Krwawienie i krwotok.

1. Krwawienie i krwotok.

2. Krwotoki (krwawienia) • Krwotokiem nazywamy nagłą utratę krwi (dużej ilości w krótkim czasie), prowadzącą do zaburzeń ogólnoustrojowych, a nawet zagrożenia życia. • Krwawienie – to powolna utrata krwi, początkowo nie dająca objawów klinicznych.

3. Bezpieczeństwo ! • Ratownik powinien być świadomy ryzyka infekcji, na jakie naraża go kontakt z krwią lub innymi płynami ustrojowymi osoby poszkodowanej. • Wiele chorób zakaźnych jest przenoszonych przez krew, a czynnik infekcyjny może przedostać się nawet przez niewielką ranę, śluzówkę jamy ustnej lub spojówkę oka.

4. Krwawienie i krwotok Po powstaniu rany krew ulega wynaczynieniu – zjawisko to określane jest mianem krwawienia lub krwotoku. • Intensywność krwawienia zależy od wielkości rany i zdolności organizmu do naturalnego ograniczenia lub zatrzymania krwawienia. • W wypadku mniejszych ran stosunkowo szybko dochodzi do wytworzenia skrzepu i zatrzymania krwawienia – wystarcza zwolnienie przepływu krwi wskutek naturalnego skurczu naczyń lub w wyniku zastosowania opatrunku.

5. W przypadku większej rany z szybkim wypływem krwi, zwłaszcza przy uszkodzeniu tętnicy, tworzenie skrzepu jest utrudnione, a skurcz naczyń może okazać się niewystarczający. • Grozi to szybką utratą krwi krążącej i powstaniem wstrząsu hipowolemicznego, co może, przy braku odpowiedniego działania, doprowadzić do śmierci z wykrwawienia.

6. Podział krwotoków :

7. Krwawienie zewnętrzne Ze względu na źródło krwawienia można wyróżnić trzy rodzaje krwawień zewnętrznych: • tętnicze, • żylne, • kapilarne ( włośniczkowe ).

8. Krwawienie zewnętrzne Krwawienie tętnicze • Krew z powodu dużej zawartości tlenu ma kolor jasnoczerwony. • Wypływa pod znacznym ciśnieniem, zwykle w postaci pulsującego strumienia. • Krwawienie takie jest trudniejsze do opanowania niż pozostałe rodzaje krwawień ze względu na wysokie ciśnienie krwi tętniczej. • Szybciej może doprowadzić do utraty znacznej objętości krwi krążącej, wstrząsu hipowolemicznego i ostatecznie zgonu. • Bardzo ważne jest zatem jak najszybsze zatamowanie takiego krwotoku.

9. Krwawienie zewnętrzne Krwawienie żylne • Krew żylna, w odróżnieniu od tętniczej, zawiera mało tlenu, ma barwę ciemnoczerwoną, a jej wypływ z rany jest wolniejszy i jednostajny. • Niskie ciśnienie w żyłach powoduje, że masywność krwotoku zwykle jest mniejsza, co pozwala na jego łatwiejsze opanowanie. • Niemniej jednak może również doprowadzić do wykrwawienia, wstrząsu i zgonu.

10. Krwawienie zewnętrzne Krwawienie włośniczkowe • Objawia się jako powolne sączenie krwi z powierzchownych ran o charakterze otarcia skóry. • Zwykle ustaje samoczynnie i jest najmniej groźnym typem krwawienia.

11. Klasyfikacja krwotoków

12. Gwałtowność utraty krwi • Powolny spadek objętości krwi pozwala na uruchomienie mechanizmów kompensacyjnych - pacjent przewlekle podkrwawiający ma prawidłowe parametry ciśnienia i tętna • Nagła utrata nawet stosunkowo niewielkiej objetości krwi ok..15-20% może spowodować rozwój wstrząsu

13. Jak rozpoznać utratę objętości krwi ? • Objawy kliniczne: - tachykardia - bladość powłok - ochłodzenie powłok - słabe wypełnienie tętna - niska diureza - hipotensja - niskie OCŻ

14. Badanie tętna • Na tętnicy promieniowej • Na tętnicy szyjnej • Na tętnicy udowej

15. Monitorowanie chorego we wstrząsie! PACJENT INTENSYWNEGO NADZORU ! • tętno • ciśnienie • wskaźnik wstrząsowy Allgowera • OCŻ • diureza godzinowa • temperatura • gazometria • bilans płynów

16. Wskaźnik Wstrząsowy częstość tętna/min. WW = skurczowe ciśnienie tętnicze [ mm Hg ] • WW = 0,5 - norma • WW = 0,5-0,75 - utrata ok. 20% obj. krwi • WW = 0,75-1,5 - utrata ok.20-40% obj. krwi • WW > 1,5 - utrata powyżej 40% obj. krwi

17. Leczenie wstrząsu - zasady ogólne • ustalanie i usuwanie przyczyny !!! • uzupełnienie niedoborów krwi krążącej • tlenoterapia • wyrównanie niedoborów elektrolitowych • wyrównywanie zaburzeń RKZ- równowaga kwasowo-zasadowa • leki przeciwkrwotoczne • unieruchomienie i ogrzanie ! Najważniejsze – zatamować krwotok i wypełnić naczynia !

18. Uzupełnianie płynów: 1. Krystaloidy - 0,9% NaCl, PWE, płyn Ringera - szybkie, tanie, ale w łożysku naczyniowym utrzymują się bardzo krótko - ze 100% objętości w łożysku pozostaje 20% - UWAGA na przewodnienia !!! 2. Koloidy - dekstran (40tys. , 70tys.) roztwory żelatyny, skrobia hydroksyetylowana HAES - utrzymują się w łożysku kilka do kilkunastu godzin - podnoszą ciśnienie onkotyczne, ściągają wodę z układu pozanaczyniowego - UWAGA: krew na próbę krzyżową, przed podaniem dextranu !!! 3. Krew - KKCZ, płytki krwi

19. Przyczyny krwawień: • z dróg oddechowych - gruźlica, ropnie, nowotwory, urazy • z dróg moczowych - urazy, kamica, nowotwory, gruźlica • z narządu rodnego - powikłania ciąży i porodu, nowotwory, urazy • z przewodu pokarmowego - owrzodzenia, nadżerki, nowotwory, polipy, uchyłki • do jamy czaszki - urazy, tętniaki, naczyniaki • do jamy opłucnej - urazy, złamania żeber • do jamy otrzewnej - urazy tempe, uszkodzenia narządów miąszowych

20. Pierwsza pomoc przy krwotoku zewnętrznym: • poszkodowanego należy ułożyć w pozycji leżącej lub pozycji przeciw-wstrząsowej (w przypadku dużych krwotoków), • jeżeli krwawienie dotyczy kończyny - unosimy ją, powyżej poziomu serca, • stosujemy ucisk doraźny na ranę

21. Uniesienie kończyny:

22. zakładamy jałowy opatrunek uciskowy: • zasada działania opatrunku uciskowego: zatrzymywany jest przepływ tylko w wybranej tętnicy, krążenie w kończynie odbywa się dalej poprzez sieć mniejszych, pobocznych naczyń krwionośnych

23. Budowa i zasada działania opatrunku uciskowego zatrzymywany jest przepływ tylko w wybranej tętnicy, krążenie w kończynie odbywa się dalej poprzez sieć mniejszych, pobocznych naczyń krwionośnych

24. Tamponada rany. • W wypadku dużej, obficie krwawiącej rany należy wypełnić ( wytamponować )ranę jałową gazą i dopiero wtedy zastosować typowy opatrunek uciskowy.

25. Jeśli mimo ucisku rana nadal krwawi, nie należy zdejmować opatrunku, lecz dołożyć waty i ucisnąć go silniej drugą opaską. • W wyjątkowych wypadkach, dotyczących amputacji lub zmiażdżenia kończyny, zakładamy opaskę Esmarcha. Opaskę nakładamy wyłącznie na udo lub na ramię. Dopuszczalny czas ucisku opaski Esmarcha wynosi 2 godziny. Po założeniu opaski musi być odnotowany czas jej założenia. W razie braku opaski Esmarcha należy zastąpić ją zaimprowizowaną opaską z chustki, koszuli lub paska chorego

27. kontrolujemy tętno na zranionej kończynie, • sprawdzamy czynności życiowe poszkodowanego, • zapewniamy poszkodowanemu komfort termiczny i psychiczny

28. Krwawienie wewnętrzne • W każdym przypadku stwierdzenia symptomów wstrząsu hipowolemicznego, przy braku objawów krwawienia zewnętrznego ( lub nawet przy niewielkim krwawieniu zewnętrznym ) należy rozważyć możliwość uszkodzeń wewnętrznych i wynikającego z nich krwawienia. • Krew może ulec wynaczynieniu do jamy brzusznej, miednicy, klatki piersiowej, przestrzeni śródtkankowych w obrębie kończyn ( zwłaszcza uda ). • Krwawienia wewnętrznego nie jesteśmy w stanie zatamować.

29. Możliwe objawy krwawienia wewnętrznego • deformacja tkanek; przebarwienie, tkliwość i wzmożona spoistość ( twardość ), np. przypominająca duży siniec; • uczucie duszności; • ból w obrębie jamy brzusznej; • dodatkowe objawy, jak w przypadku krwawienia zewnętrznego – przyśpieszony oddech, tachykardia, zasinienie warg, blada i zimna skóra, nudności, wymioty, uczucie pragnienia, zaburzenia świadomości ( spowolnienie reakcji, senność lub pobudzenie, a nawet agresja ).

30. Opanowanie krwawienia wewnętrznego jest dużo trudniejsze niż krwawienia zewnętrznego. Należy pamiętać o podstawowych zasadach postępowania: • zastosować podstawowe środki ostrożności – ocena bezpieczeństwa własnego i poszkodowanego; • ocenić wydolność oddechu, w razie konieczności udrożnić drogi oddechowe; • opanować ewentualnie większe krwawienia, w razie potrzeby rozpocząć akcję resuscytacyjną; • zaopatrzyć pozostałe miejsca krwawienia; • pacjenta ułożyć wygodnie, zwracając uwagę na możliwe uszkodzenia kręgosłupa; • chronić go przed utratą ciepła; • uspokajać i zapewniać o nadchodzącej pomocy.

31. Odrębności postępowania w różnego rodzaju ranach

32. Rany penetrujące do klatki piersiowej • Zwykle dochodzi do powstania odmy ( powietrze przez ranę dostaje się do jamy opłucnowej ), co objawia się dusznością. • Należy zastosować na ranie zastawkę uniemożliwiającą dostęp powietrza do wnętrza klatki piersiowej przy jednoczesnej możliwości jego wydostania się na zewnątrz – foliowy opatrunek uszczelniający / trzy brzegi przymocowane, czwarty wolny /, rękawiczka lateksowa przymocowana szczelnie z naciętym jednym palcem.

33. Rany z wbitym przedmiotem • Zwykle są to rany głębokie, kłute lub cięte. Widoczny jest wystający z rany przedmiot. • Zasadą jest pozostawienie przedmiotu w ranie. W szczególności nie wolno usuwać wbitych w oko /zasłonić oko zdrowe w celu zminimalizowania ruchów oka uszkodzonego, gdyż gałki oczne poruszają się razem/, ucho lub nos. • Wyjątek stanowi sytuacja, w której przedmiot przebijający policzek utrudnia oddychanie. • Możliwe jest usunięcie przedmiotów utrudniających prowadzenie resuscytacji lub uniemożliwiających transport.

34. Wytrzewienie • Obrażenie polegające na wynicowaniu na zewnątrz ciała narządów wewnętrznych, np. jelit lub żołądka, zwykle przez rozległą ranę. • Nie wolno przemieszczać wytrzewionych narządów ani wpychać ich z powrotem do jam ciała.

35. Wytrzewienie – sposób postępowania: • Ocenić podstawowe funkcje życiowe; • Wziąć pod uwagę, że pacjent może wymiotować; • Opanować wszelkie większe krwawienia zewnętrzne; • Jeśli możliwe, ułożyć pacjenta na plecach z podkurczonymi kolanami; • Podać tlen do oddychania;

36. Wytrzewienie – sposób postępowania: • Odsłonięte narządy okryć wilgotnym, najlepiej ciepłym opatrunkiem bezgazowym lub przylegającą folią (np. spożywczą ), a dopiero potem chustami gazowymi – dla ochrony przed wysychaniem i utratą ciepła; • Nie próbować przemieszczać wynicowanych narządów, a zwłaszcza nie wpychać do jam ciała; • Nie usuwać żadnych wbitych przedmiotów – umocować je i zabezpieczyć na czas transportu; • Nie podawać żadnych płynów do picia; • W razie kaszlu lub wymiotów wspomóc te odruchy poprzez umiarkowany ucisk na opatrunek pokrywający ranę i wynicowane narządy.

37. Amputacja to utrata części lub całej kończyny ( części ciała ). Często przebiega z masywnym krwotokiem. Należy pamiętać, że zawsze istnieje szansa na replantację ( operacyjne doszycie ) kończyny. Postępowanie: • opanować krwawienie odpowiednią techniką; • zastosować typowe postępowanie przeciwwstrząsowe; • odnaleźć amputowaną część ciała i zabezpieczyć w foliowym worku umieszczonym w naczyniu lub drugim worku zawierającym wodę z lodem ( nie wolno stosować samego lodu ani tzw. suchego lodu – amputowany organ ma być schłodzony, a nie zamrożony!); • upewnić się, że amputowana część ciała jest transportowana do szpitala razem z pacjentem.

38. Obrażenia powstałe w wyniku zmiażdżenia • Uszkodzenia zmiażdżeniowe powstają zwykle przez zgniecenie w maszynie lub samochodzie, przygniecenie przez ścianę budynku czy też np. zapadający się wykop ziemny. • Zbyt długi ucisk powoduje niedotlenienie poprzez zahamowanie dopływu krwi do narządów i tkanek oraz utrudnienie, a nawet uniemożliwienie oddychania. Bezpośrednio może prowadzić do śmierci. • Niebezpieczny jest moment uwolnienia poszkodowanego. Krew dotychczas krążąca w zmniejszonym obiegu nagle dostaje się do odbarczonych naczyń i jej ciśnienie nagle spada.

39. Obrażenia powstałe w wyniku zmiażdżenia • Może to doprowadzić do wstrząsu, zwłaszcza jeśli wcześniej doszło do utraty krwi w wyniku krwotoku. • Po powrocie krążenia w całym ustroju, zostają uwolnione i rozprowadzone po organizmie toksyczne substancje powstałe w zgniecionych i niedotlenionych mięśniach. • Są one zagrożeniem dla nerek – powodują ich ostrą niewydolność, nierzadko prowadzą do śmierci. • Określane jest to mianem zespołu zmiażdżeniowego (crush syndrome ).

40. Postępowanie w przypadku zmiażdżenia • Zależne jest od czasu jaki upłynął od momentu wypadku. • Poza sytuacją, w której dalsze pozostawienie poszkodowanego w uwięzieniu grozi dodatkowymi obrażeniami, po przekroczeniu granicy 10 minut nie wolno uwalniać chorego bez możliwości podjęcia działań wspomagających oddychanie i krążenie.

41. Postępowanie przed upływem 10 minut: • stała ocena podstawowych funkcji życiowych w czasie uwalniania ofiary; • postępowanie przeciwwstrząsowe – uniesienie nóg ( jeśli inne obrażenia na to pozwalają ), podawanie tlenu, ochrona przed utrata ciepła; • opanowanie zewnętrznych krwawień i odpowiednie unieruchomienie przy podejrzeniu złamań; • dalsza stała obserwacja chorego; • zanotowanie i przekazanie personelowi szpitalnemu danych o okresie uwięzienia i momencie uwolnienia.

42. Postępowanie po upływie 10 minut: • ocena podstawowych funkcji życiowych; • jeśli w istotny sposób upośledzone jest oddychanie – częściowe uwolnienie ciała poszkodowanego w celu ułatwienia oddychania; • opanowanie krwawień zewnętrznych; • jeśli to możliwe, sprawdzenie tętna poniżej poziomu ucisku w celu oceny ciężkości obrażeń;

43. Obrażenia powstałe w wyniku wybuchu Mechanizmy powstawania obrażeń: • pierwotny, w wyniku działania ognia i fali uderzeniowej – powoduje oparzenia skóry i płuc, uszkodzenia narządów wewnętrznych i uszu; często takie obrażenia wewnętrzne są śmiertelne i nie pozostawiają widocznych śladów zewnętrznych; • wtórny, w wyniku zranienia przez leżące przedmioty oraz wskutek rzucenia ofiary na inne przedmioty. Zakres obrażeń jest szeroki: od niewielkich skaleczeń do bardzo ciężkich urazów, ze śmiercią włącznie.

44. Postępowanie w przypadku obrażeń powstałych w wyniku wybuchu: • przede wszystkim ocenić miejsce wypadku pod kątem bezpieczeństwa ofiar wybuchu oraz zespołu ratunkowego; • ocenić podstawowe funkcje życiowe poszkodowanego; • zabezpieczyć drożność dróg oddechowych ( pamiętając o możliwości uszkodzenia kręgosłupa szyjnego ); • ze względu na możliwość uszkodzenia płuc zastosować tlenoterapię lub oddech wspomagany – do rozważenia, gdy częstość oddechu spadnie < 10/min; • opanować krwawienia zewnętrzne i odpowiednio unieruchomić kończyny w razie podejrzenia złamania; • stosować ogólne zasady postępowania we wstrząsie; • kontrolować stan pacjenta co kilka minut

49. Rodzaje opatrunków : • Opatrunek uciskowy • Opatrunek osłaniający • Opatrunek obłożeniowy • Opatrunki unieruchamiające (gipsowe, szyny Kramera) • Opatrunek procowy (stosowany tylko przy urazach nosa)

50. Opatrunek uciskowy • służy do tamowania krwi z żył i tętnic. • na miejsce urazu kładziemy gazę jak wszędzie gdzie mamy do czynienia z krwią. Następnie wzdłuż miejsca zranienia kładziemy coś, co będzie stanowić ucisk (może to być np. rolka zwiniętego bandaża, jakiś gruby długopis ), bandażujemy następnie zestaw, jednocześnie uciskając. Bandażowanie wykonujemy standardowo - koliście.