MASYWNY KRWOTOK WYTYCZNE EUROPEJSKIE UWAGI PO ISCB W KOPENHADZE

1. Elżbieta Nowacka 9 Październik 2013 MASYWNY KRWOTOKWYTYCZNE EUROPEJSKIE UWAGI PO ISCB W KOPENHADZE

2. Krótki rys historyczny wytycznych. • Statystyka. • Obszary pracy ekspertów. • Najważniejsze wytyczne do zaimplementowania „na nasz grunt”. • Uwagi i modyfikacje po ISCB. • Algorytm . PLAN PREZENTACJI

3. Powołanie grupy roboczej czerwiec 2010. • Pierwsza prezentacja wytycznych przed oficjalną publikacją • Styczeń 2013 Wiedeń: • Spotkanie robocze - 1st Regional Coagulation Meeting - Management of Perioperative Bleeding Complications • Online – 25 kwiecień 2013. • ESA 2013 czerwiec – Barcelona – oficjalna publikacja. • ISCB 2013 wrzesień – Copenhaga. Historia

4. 23 Ekspertów. • Przewodniczący: prof. Sibilla Kozek – Langenecker Austria. • Przegląd piśmiennictwa 2000-2012. • 20 664 pozycji. • Wytyczne ESA: • 113 stron. • 1466 pozycji piśmiennictwa. STATYSTYKA

6. Rekomendacje i sugestie ogólne. • Metody pracy – przegląd piśmiennictwa i EBM. • Monitorowanie układu krzepnięcia. • Postępowanie w niedokrwistości. OBSZARY PRACY EKSPERTÓW

7. Leczenie prohemostatyczne. • Postępowanie w wybranych specjalnościach . • Leki antykoagulacyjne i przeciwpłytkowe. • Postępowanie u pacjentów z wrodzonymi zaburzeniami układu krzepnięcia. OBSZARY PRACY EKSPERTÓW

8. Rutynowe badania: APTT, PT, PLT – nie mają wartości predykcyjnej – 1C . • Konieczność użycia kwestionariusza w kierunku dodatniego wywiadu rodzinnego. • ISCB: • Oznaczenie poziomu fibrynogenu jako wartości predykcyjnej zwiększonej utraty śródoperacyjnej: • < 2 g/l – chirurgia. • < 4 g/l – położnictwo. Przedoperacyjna ocena układu krzepnięcia

9. Nagła utrata 1500-2000 ml. • Utrata 25% objętości krwi krążącej. • Utrata 50% objętości krwi krążącej/3h. • Utratakrwiskumulowanaw czasie >150 ml/min. • Utrata krwi skumulowana w czasie > 1,5 ml/kgmc/min. • BE: > -10; <-10 - >-8; <-8 - > -6 Definicja masywnego krwotoku

10. 7–9g/dl. • U pacjentów aktywnie krwawiących. • Przedoperacyjne wyrównanie anemii na 4 – 8 tygodni przed planowym zabiegiem • Preparaty żelaza (po, iv). • Erytropoetyna. Transfuzja – Warunki brzegowe HGB – 1c

11. Konieczność przetoczenia: • powyżej 4 j ME śródoperacyjnie • powyżej 10 j ME/24 h • Pakiety: • ME:FFP:KP – 1:1:1 • ISCB • prof. Holocomb weryfikacja przez samego autora • Badanie w toku ME:FFP:KP – 2:1:1 Masywna transfuzja

12. Agresywna stabilizacja preload. • Unikanie hiperwolemii. • Śródoperacyjna ocena rzutu serca. • Uzupełnianie utrat płynu pozakomórkowego izotonicznym krystaloidem w połączeniu z koloidem w celu minimalizacji obrzęku pozakomórkowego, pozanaczyniowego. • Koloidy: albuminy, HES (wstrzymany od czerwca 2013). • ISCB – albuminy, żelatyny. • Prof Ahonen (Finlandia) – podaż syntetycznych koloidów (HES, żelatyna) wymusza podaż Exacylu Optymalizacja makrokrążenia – 1B

13. Sekwencyjna ocena: • HT/HGB, • BE/ mleczany. • ISCB : fibrynogen • ESA: masywna transfuzja Cai > 0,9 mmol/l Monitorowanie oksygenacji tkankoweji ocena stopnia nasilenia wstrząsu hipowolemicznego – 1c

14. ! NowackaE

15. Koagulopatii: • > PT o 4 s. • INR > 1,4 ? • i/lub PLT < 100 tys. • Koagulopatii pokrwotocznej: • PT > 1,5 x norma (50% aktywności czynników krzepnięcia). • APTT > 1,5 x norma (50% aktywności czynników krzepnięcia). • PLT < 50 tys. • Fibrynogen < 0,8 g/l (położnictwo 1,0 g/l). DEFINICJE LABORATORYJNE Kozek. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2007:847 A Textbook of POSTPARTUM HEMORRHAGE 2006 Sapiens Publishing NowackaE

16. Podaż FFP: • Globalne testy układu krzepnięcia: 40-60 min • ROTEM/TEG/REOROX: 4 -15 min • Sonoclot- test generacji trombiny. • Diagnostyka i kontrola leczenia. • Podaż KP: • Pacjent aktywnie krwawiący PLT 50-100 tys. • PF 100/ MULTIPLATE. • Diagnostyka i kontrola krwawienia. Leczenie koagulopatii śródoperacyjnej

17. NowackaE

18. Geringer K

19. Śródoperacyjna substytucja koncentratu fibrynogenu u pacjentów z poziomem fibrynogenu < 2g/l (< 3,8 g/l kardiochirurgia) lub czynnościowym niedoborem fibrynogenu w badaniu ROTEM/TEG. • Początkowa dawka koncentratu fibrynogenu 25-50 mg/kg mc. • W przypadku braku koncentratu fibrynogenu – Kriporecypitat • 13 j CRIO – ↑ fibrynogenu o 1g/l • ISCB – CRIO najczęstsza przyczyna TRALI • ISCB • Podaż FFP nie wyrównuje niedoboru fibrynogenu • Podaż FFP rozcieńcza endogenny fibrynogen Postępowanie prohemostatyczne

20. Utrzymywanie się niezlokalizowanego chirurgicznie krwawienia przy prawidłowym poziomie fibrynogenu jest wskazaniem do podania koncentratu czynnika XIII • Zalecana dawka 30 j/kg mc • ISCB • Czynnik XIII pozostaje poza rutynowymi testami oceny (globalne czasy) • Fizjologiczny niedobór - położnictwo Postępowanie prohemostatyczne

21. Pacjenci leczeni doustnymi antykoagulantami z grupy antagonistów witaminy K aktywnie krwawiący z wydłużonym PT powinni otrzymać PCC. • Rekomendowana dawka wstępna 20-30 j/kg mc. • Izolowane wydłużenie PT/INR nie jest wskazaniem do podaży PCC. Leki prohemostatyczne – 1b

22. Podaż terapeutyczna – 1A: • Dawka 20–25mg/kg mc. • Podaż profilaktyczna w wybranych podspecjalnościach 1B- 2C: • Kardiochirurgia do 6g. • Uraz wielonarządowy 2 - 4g (CRASH) • Ortopedia 2g • Ginekologia 1-2g do 4g • Położnictwo 1g do 4g Leki antyfibrynolityczne – Exacyl

23. Po wyczerpaniu rutynowych metod. Rekombinowany czynnik vii • HGB > 7 g/dl. • INR < 1,5. • Fibrynogen > 1g/l. • PLT > 50 tys. • pH > 7,2. • Normotermia.

24. Kardiochirurgia. • Ginekologia • Położnictwo • Ortopedia i neurochirurgia • Chirurgia jamy brzusznej i transplantologia • Krwotoki z przewodu pokarmowego • Koagulopatia u chorych z niewydolnością nerek • Chirurgia dzieci Algorytmy w podspecjalnościach

25. Tromboelastografia

26. Dziękuję za uwagę. NowackaE