La rupture amoureuse

1. La rupture amoureuse Anne-Laure FEDOU Marc CLAVEL

2. Cas clinique • ♂ 75 ans • Aucun ATCD notable hormis tabagisme actif • Pas de traitement au long cours • Retraité, marié, 3 enfants • Douleur du flanc droit depuis 18h • Puis malaise avec perte de connaissance Traumatisme crânien avec impact frontal Consultation médecin traitant 20h30

3. Prise en charge SAMU 23, 21h30 • PA = 70/50 mmHg • FC = 110 bpm • Sat = 98% sous 9L O2 au masque • T° = 34,8°C • Hemoccue = 14 g/dl • Marbrures • Glasgow 15, conscient, orienté • Ø dyspnée, quelques crépitants des bases  Bonne réponse hémodynamique au remplissage (1500 ml de NaCl)

4. Prise en charge SAMU 87, 22h15 • Au brancardage, • Rupture de contact • Coma • Apparition d’une turgescence jugulaire • IOT + VM • Adrénaline en boli devant des épisodes de bradycardie (0,5mg x 3 au total)

5. Déchocage, 23h20 • PA = 90/50 mmHg • FC = 74 bpm • Cyanose majeure cervico-thoracique • TJ importante sans autre signe IVD, ni IVG • Marbrures diffuses, extrémités froides • BDC réguliers sans souffle cardiaque • Auscultation claire et symétrique • Pouls fémoraux faiblement perçus • Pouls radial filant

6. ECG

7. Biologie • Créatinine plasmatique = 148 µmol/l • Urée = 8,6 mmol/l • BH normal • Troponine = 0,14µg/l • Lactates = 12 mmol/l • CK normaux • Hb = 12,6 g/dl • GB = 12 600/mm3 • Pq = 163 000/mm3 • TP = 61% • pH = 6,9 • paO2 = 311 mmHg • paCO2 = 48 mmHg • BE = -21 mmol/l

8. Evolution • ETT : aspect de CPA • Transfert au TDM : ACR en asystolie  début de MCE  Adrénaline en boli (15mg au total)  Noradrénaline instauré antérieurement ↗ jusqu’à 6mg/h  No Flow = 0, Low Flow = 3 minutes  Retour à un rythme sinusal régulier

9. Imagerie

10. Prise en charge • Transfert au bloc opératoire de CTCV en Urgence • Hémodynamique précaire dès le début de l’intervention • ACR en FV après clampage artériel • Décès 00h45

11. Fistules aorto-caves

12. Epidémiologie • 1er cas décrit en 1831 • ♂ 22 ans, AAA d’origine syphilitique rompu dans VCI • AAA = 3ème cause de mortalité aux Etats-Unis • ♂ > ♀ • Moyenne âge = 67ans • Incidence = 3 à 6% (1) • Rupture dans espace rétro-péritonéal • + rarement dans duodénum et VCI Smith, Thorac cardio Surg, 1994

13. Etiologies • 85 à 90% cas  spontanée • Origine athéroscléreuse +++ • Anévrysme mycotique, syphilitique • 10 à 15% cas  post traumatique • Plaie par arme blanche • Post opératoire de cure de hernie discale L4-L5 • Diamètre moyen : 11cm (4 – 20cm) (2) • Rupture se fait dans veine cave +++ puis : • Veine rénale gauche rétro-aortique • Veine illiaque (2) Calligaro, J VascSurg, 1990

14. Physiopathologie • Shunt entre système artériel haute résistance et système veineux basse résistance • ↗ précharge avec ↘ des résistances périphériques • Adaptation cardiaque avec ↗ débit cardiaque avec tachycardie et ↗ du VES • Compensation rénale avec ↗ du volume plasmatique par hyperaldostéronisme secondaire • Tolérance cardiaque fonction : • Etat de réserve myocardique, • Tailleet débit de la fistule • Durée d’évolution

15. Clinique • Diagnostic pré-opératoire dans 30 à 50% des cas 50% Gilling Smith, Br J Surg, 1991

16. Traitement • Chirurgie en URGENCE • Mortalité : 27 à 60 % • ↗ mortalité en cas de rupture rétro-péritonéale • Etat de choc pré-opératoire= mauvais pronostic • Meilleur pronostic en cas de fistules d’origine traumatique

17. Conclusion • Pathologie rare mais mortalité +++ • Symptomatologie clinique frustre • Diagnostic souvent retardé • Intérêt de l’imagerie • Traitement chirurgical en URGENCE

18. Mots clés • Anévrysme aorte abdominale • Fistule aorto-cave • Urgence chirurgicale

19. La rupture amoureuse Merci de votre attention