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伤 寒 Typhoid fever

伤 寒 Typhoid fever. 山东大学附属传染病医院济南市传染病医院 吕 卉. 概 述. 西医:伤寒 中医:伤寒 意指为寒所伤 包括有畏寒发 热症状的疾病. 概念. 伤寒 ( typhoid fever ) 是由伤寒杆菌 ( Salmonella typhi ) 引起的急性肠道传染病 临床特征 持续高热、神经系统中毒症状与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等 主要病理变化 全身单核 - 吞噬细胞系统增生性反应 主要并发症 : 肠出血、肠穿孔. 病原学 流行病学 发病机制和病理解剖 临床表现 并发症. 实验室检查

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伤 寒 Typhoid fever

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Presentation Transcript


  1. 伤 寒Typhoid fever 山东大学附属传染病医院济南市传染病医院 吕 卉

  2. 概 述 • 西医:伤寒 • 中医:伤寒 意指为寒所伤 包括有畏寒发 热症状的疾病

  3. 概念 • 伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌(Salmonella typhi)引起的急性肠道传染病 • 临床特征 持续高热、神经系统中毒症状与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等 • 主要病理变化 全身单核-吞噬细胞系统增生性反应 • 主要并发症:肠出血、肠穿孔

  4. 病原学 流行病学 发病机制和病理解剖 临床表现 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 预后 治疗 预防 内容

  5. 沙门氏菌属D群 G-短杆状,2~3 μm ×0.6~1μm 有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢 为需氧及兼性厌氧菌 在含胆汁的培养基上生长良好 主要致病因素为内毒素 病原学 .外界抵抗力较强: 耐寒冷干燥:水、食物中存活2~3w、粪便中1~2M、牛奶中可生长繁殖;-20℃长期保存。 对光、热、一般消毒剂敏感:日照数小时、60℃15`或100℃立即死亡。饮水余氯0.2~0.4mg/L迅速死亡。 鞭毛抗原(H) 菌体抗原(O) 多糖毒力抗原(Vi) 伤寒杆菌 Salmonella typhi

  6. 流行病学 • 1869年生于爱尔兰,15岁时移民美国,女佣,厨师, • 直接传播了52例伤寒,其中7例死亡,间接被传染者不计其数。 • 对健康带菌者的认识 • 医生对隔离中的玛丽使用了可以治疗伤寒病的所有药物,但伤寒病菌却一直顽强地存在于她的体内

  7. 流行病学 终年均有,夏秋季多见 遍布于全世界,以亚热带和热带地区多见 儿童及青壮年多见 传播途径 易感人群 传染源 病人(全程均有、2-3周最强) 带菌者: 潜伏期带菌者 暂时带菌者 慢性带菌者 粪-口途径(主要) 尿-口途径(罕见) 水和食物污染--暴发流行 日常接触—散发流行 普遍易感 病后有持久免疫力

  8. 全球伤寒发病情况: • 2004 年, 全球约有2165 万人患伤寒, 541 万人患副伤寒, 共导致约 22 万人死亡。

  9. 流行情况 United States TYPHOID FEVER Reported cases, by year, United States, 1972-2002

  10. 我国伤寒发病情况: 2009年全国伤寒和副伤寒监测分析,常昭瑞,张伟东,闫梅英等, 疾病监测,2011,Vol·26,No·4

  11. 全国伤寒的省区分布:

  12. 发病机制

  13. 随胆汁排入肠道 发病机制 血循环 血循环 胃 小肠 (第2-3周) 回肠集合淋巴结 肠系膜淋巴结 潜伏期 OH- 伤寒杆菌 原发性菌血症 肝脾胆囊骨髓肾等单核巨噬细胞系统吞噬繁殖 小部分 肠黏膜 胸导管 第二次菌血症 (第1-2周) H+ 髓样肿胀 大部分被消灭 内毒素释放,激活Mo释放内源性致热原 (IL-1、TNF等) 由粪便排出 使已致敏的肠道淋巴组织产生严重的炎症反应--- 溃疡 出血/穿孔 由 尿 排 出 临床症状

  14. 基本病理特征是全身单核-吞噬细胞系统增生性反应基本病理特征是全身单核-吞噬细胞系统增生性反应 以回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡最为显著 病变部位:肠道、胆囊、肝、脾、肾、心肌、皮肤…… 病理解剖

  15. 髓样肿胀期 坏死期 溃疡期 愈合期 肠道病变与临床症状的严重程度不成正比 肠道病理特点(4W) 病理解剖

  16. 髓样肿胀期(1周) • 淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起,隆起于粘膜表面,灰红色,质软,形似脑的沟回。

  17. 坏死期(2周) 肿胀淋巴组织的中心部坏死,并逐渐融合扩大。

  18. 溃疡期(第3周) • 坏死肠黏膜脱落→溃疡,边缘隆起、底不平,集合淋巴小结形成的溃疡椭圆形,长轴与肠长轴平行,溃疡较深→穿孔、出血

  19. 穿孔、出血

  20. 愈合期(第4周) • 肉芽组织填平 上皮增生修复

  21. 愈合期(4W) 肉芽组织新生,填充溃疡,上皮覆盖。

  22. 伤寒细胞(typhoid cell) 吞噬伤寒杆菌、淋巴细胞、红细 胞和细胞碎片的巨噬细胞

  23. User: Focal 伤寒小结(typhoid nodule) Focal collections of mononuclear leukocytes are called typhoid nodule

  24. 伤寒肉芽肿模式图

  25. 其他病理变化: 病理解剖 • 肠系膜淋巴结、肝、脾、骨髓肿大。镜检可见伤寒肉芽肿和灶性坏死 Salmonellosis, focal necrosis of liver in typhoid fever

  26. 其他病理变化: 病理解剖 • 肾小管上皮细胞可发生浊肿 • 皮肤出现淡红色小丘疹-玫瑰疹 • 膈肌、腹直肌和腹内收肌-凝固性坏死 • 心肌纤维可有浊肿,甚至坏死 • 胆囊:无明显病变或仅有轻度炎症,但细菌可在胆汁中大量繁殖。在一定的时期内是带菌者,甚至可成为慢性带菌者或终身带菌者。

  27. 临 床 表 现

  28. 临床表现 临床表现 • 潜伏期 3~60d 一般7~14d。 • 临床分型 • 轻型 • 典型(普通型) • 迁延型 • 逍遥型 • 暴发型

  29. 临床表现 典型伤寒临床分期: • 初期:第1周。发热 • 极期:第2-3周 • 缓解期:第3-4周 • 恢复期:第5周

  30. 初期(病程第1周) • 发热:最早出现,缓慢起病,体温呈阶梯形上升,5-7天内答39-40℃,退热时出汗不显著,少寒战 • 其他中毒症状:头痛、乏力、全身不适 • 消化道症状、咽痛、干咳 • 查体:右下腹压痛,肝脾大

  31. 极期(病程第2—3周) • 发热 :稽留热,发热持续10—14d。 • 消化系统症状 :腹痛、便秘多见、少数腹泻、右下腹压痛 • 神经系统症状:表情淡漠,反应迟钝,听力减退,重症患者可有谵妄,昏迷,与病情严重程度成正比 • 循环系统症状:相对缓脉或有重脉,如并发心肌炎,则相对缓脉不显 • 玫瑰疹(rose spots):7~13d,2-4mm, <10个,胸腹部。 • 肝脾肿大:可并发中毒性肝炎 • 肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现

  32. 玫瑰疹

  33. 缓解期(病程第3~4周) • 体温逐步下降 • 食欲渐好,腹胀逐渐消失 • 肿大的脾脏开始回缩 • 仍有可能出现肠出血或肠穿孔

  34. 恢复期(病程第5周) • 体温恢复正常 • 食欲好转 • 通常在1个月左右完全康复。

  35. 图 典型伤寒自然病程示意图

  36. 临床分型

  37. 临床表现 轻型 全身毒血症状轻;病程短,1-2周恢复; 症状不典型,易于误诊、漏诊 见于病前曾作伤寒菌苗注射; 病初应用过有效抗生素; 年幼儿童稍多见。

  38. 临床表现 逍遥型 毒血症状轻,常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊 迁延型 发热迁延5周~数月,呈驰张热和间歇热,肝脾肿大显著。 多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。

  39. 临床表现 暴发型 • 起病急,毒血症状重:高热或体温不升 • 并发症多而重:中毒性脑病、肝炎、心肌炎、肠麻痹、 DIC、休克等 • 皮疹显著 • 病死率高

  40. 临床表现 小儿伤寒 • 年龄越小越不典型 • 急性起病,热型不规则 • 胃肠道症状突出;肝脾肿大明显;容易并发支气管肺炎 • 玫瑰疹少见;相对缓脉少见;肠穿孔、肠出血少见 • 外周血白细胞计数一般不少、甚或增多;肥达反应多阴性 • 病情轻、病程短、病死率低

  41. 临床表现 老年伤寒 • 体温多不高,热程较长,热型不规则; • 症状多不典型;虚弱现象明显; • 胃肠功能紊乱突出; • 易并发支气管炎和心功能不全; • 恢复慢、病情迁延;病死率高。

  42. 临床表现 • 复发:恢复期热退后1~3周,体温再度升高,血培养阳性,称为复发;与抗菌疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统的病菌大量繁殖、再次侵入血流有关 • 再燃:部分病者在病后2~3周体温开始下降但尚未恢复正常时,体温又再上升,持续5—7d后才回到正常,血培养在这段再发热期间可为阳性,此称为再燃,可能与菌血症仍未被完全控制有关。 复发与再燃

  43. 临床表现 并 发 症 • 肠出血:为常见并发症, 第2-3周(2%~15%) • 肠穿孔:为最严重并发症,第2~3周(1%~4%) • 中毒性肝炎:第1~3周 • 中毒性心肌炎:第2~3周 • 支气管炎及肺炎:多为继发感染 • 溶血尿毒综合征:第1~3周。贫血、黄疸、肾衰 • 其他:中毒性脑病、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂 • 肾炎、血栓性静脉炎等

  44. 临床表现 近年来伤寒的临床变异特点 轻症化、不典型化 起病较急者多 缓慢起病者少 肝肿大者多 脾肿大者少 弛张热、不规则热者多 稽留热者少 消化、神经症状多 相对缓脉、玫瑰疹少 并发症多 伤寒面容者少 肥达反应假阳性、假阴性多 细菌培养阳性率少 耐药、多重耐药者多 WBC、 EC下降少

  45. 实验室检查

  46. 实验室检查 • 一般检查 • 细菌学检查 • 免疫学检查 • 分子生物学诊断方法

  47. 实验室检查 一般检查 • 血常规: • WBC总数减低,中性粒细胞减少 • 嗜酸粒细胞减少或消失:判断病情和疗效 • PLT正常或稍低 • 尿常规:轻度蛋白尿,少量管型 • 便常规:血便、潜血试验阳性 • 骨髓涂片:伤寒细胞

  48. 实验室检查 细菌学检查 • 血培养:最常用的确诊依据,阳性率80-90%, 1-2周最高 • 骨髓培养:80-95% ,受抗菌药物影响小 • 粪便培养:3-4周,75% • 尿培养: 3-4周,25% • 玫瑰疹刮取物培养或活检切片:不作为常规 • 十二指肠引流胆汁培养:很少应用,但可用于带菌者的诊断与疗效评价。

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