伤寒 Typhoid fever

伤寒Typhoid fever 山东大学附属传染病医院济南市传染病医院吕卉

概述 • 西医：伤寒 • 中医：伤寒意指为寒所伤包括有畏寒发热症状的疾病

概念 • 伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌（Salmonella typhi）引起的急性肠道传染病 • 临床特征持续高热、神经系统中毒症状与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等 • 主要病理变化全身单核-吞噬细胞系统增生性反应 • 主要并发症：肠出血、肠穿孔

病原学 流行病学发病机制和病理解剖临床表现并发症实验室检查诊断与鉴别诊断预后治疗预防内容

沙门氏菌属D群 G-短杆状，2～3 μm ×0.6～1μm 有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢为需氧及兼性厌氧菌在含胆汁的培养基上生长良好主要致病因素为内毒素病原学 .外界抵抗力较强：耐寒冷干燥：水、食物中存活2～3w、粪便中1～2M、牛奶中可生长繁殖；-20℃长期保存。对光、热、一般消毒剂敏感：日照数小时、60℃15`或100℃立即死亡。饮水余氯0.2～0.4mg/L迅速死亡。鞭毛抗原（H）菌体抗原（O）多糖毒力抗原（Vi）伤寒杆菌 Salmonella typhi

流行病学 • 1869年生于爱尔兰，15岁时移民美国，女佣，厨师， • 直接传播了52例伤寒，其中7例死亡，间接被传染者不计其数。 • 对健康带菌者的认识 • 医生对隔离中的玛丽使用了可以治疗伤寒病的所有药物，但伤寒病菌却一直顽强地存在于她的体内

流行病学 终年均有，夏秋季多见遍布于全世界，以亚热带和热带地区多见儿童及青壮年多见传播途径易感人群传染源病人（全程均有、2-3周最强）带菌者：潜伏期带菌者暂时带菌者慢性带菌者粪-口途径（主要）尿-口途径（罕见）水和食物污染--暴发流行日常接触—散发流行普遍易感病后有持久免疫力

全球伤寒发病情况： • 2004 年, 全球约有2165 万人患伤寒, 541 万人患副伤寒, 共导致约 22 万人死亡。

流行情况 United States TYPHOID FEVER Reported cases, by year, United States, 1972-2002

我国伤寒发病情况： 2009年全国伤寒和副伤寒监测分析，常昭瑞,张伟东,闫梅英等，疾病监测，2011,Vol·26,No·4

全国伤寒的省区分布：

发病机制

随胆汁排入肠道 发病机制血循环血循环胃小肠（第2-3周）回肠集合淋巴结肠系膜淋巴结潜伏期 OH- 伤寒杆菌原发性菌血症肝脾胆囊骨髓肾等单核巨噬细胞系统吞噬繁殖小部分肠黏膜胸导管第二次菌血症（第1-2周） H+ 髓样肿胀大部分被消灭内毒素释放，激活Mo释放内源性致热原（IL-1、TNF等）由粪便排出使已致敏的肠道淋巴组织产生严重的炎症反应--- 溃疡出血/穿孔由尿排出临床症状

基本病理特征是全身单核-吞噬细胞系统增生性反应基本病理特征是全身单核-吞噬细胞系统增生性反应以回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡最为显著病变部位：肠道、胆囊、肝、脾、肾、心肌、皮肤…… 病理解剖

髓样肿胀期坏死期溃疡期愈合期 肠道病变与临床症状的严重程度不成正比肠道病理特点（4W）病理解剖

髓样肿胀期(1周) • 淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起，隆起于粘膜表面，灰红色，质软，形似脑的沟回。

坏死期(2周) 肿胀淋巴组织的中心部坏死，并逐渐融合扩大。

溃疡期（第3周） • 坏死肠黏膜脱落→溃疡，边缘隆起、底不平，集合淋巴小结形成的溃疡椭圆形，长轴与肠长轴平行，溃疡较深→穿孔、出血

穿孔、出血

愈合期（第4周） • 肉芽组织填平上皮增生修复

愈合期（4W） 肉芽组织新生，填充溃疡，上皮覆盖。

伤寒细胞（typhoid cell） 吞噬伤寒杆菌、淋巴细胞、红细胞和细胞碎片的巨噬细胞

User: Focal 伤寒小结（typhoid nodule） Focal collections of mononuclear leukocytes are called typhoid nodule

伤寒肉芽肿模式图

其他病理变化： 病理解剖 • 肠系膜淋巴结、肝、脾、骨髓肿大。镜检可见伤寒肉芽肿和灶性坏死 Salmonellosis, focal necrosis of liver in typhoid fever

其他病理变化： 病理解剖 • 肾小管上皮细胞可发生浊肿 • 皮肤出现淡红色小丘疹-玫瑰疹 • 膈肌、腹直肌和腹内收肌-凝固性坏死 • 心肌纤维可有浊肿，甚至坏死 • 胆囊：无明显病变或仅有轻度炎症，但细菌可在胆汁中大量繁殖。在一定的时期内是带菌者，甚至可成为慢性带菌者或终身带菌者。

临床表现

临床表现 临床表现 • 潜伏期 3～60d 一般7～14d。 • 临床分型 • 轻型 • 典型（普通型） • 迁延型 • 逍遥型 • 暴发型

临床表现 典型伤寒临床分期： • 初期：第1周。发热 • 极期：第2-3周 • 缓解期：第3-4周 • 恢复期：第5周

初期（病程第1周） • 发热：最早出现，缓慢起病，体温呈阶梯形上升，5-7天内答39-40℃，退热时出汗不显著，少寒战 • 其他中毒症状：头痛、乏力、全身不适 • 消化道症状、咽痛、干咳 • 查体：右下腹压痛，肝脾大

极期（病程第2—3周） • 发热：稽留热，发热持续10—14d。 • 消化系统症状：腹痛、便秘多见、少数腹泻、右下腹压痛 • 神经系统症状：表情淡漠，反应迟钝，听力减退，重症患者可有谵妄，昏迷，与病情严重程度成正比 • 循环系统症状：相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显 • 玫瑰疹(rose spots)：7～13d，2-4mm, ＜10个，胸腹部。 • 肝脾肿大：可并发中毒性肝炎 • 肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现

玫瑰疹

缓解期（病程第3～4周） • 体温逐步下降 • 食欲渐好，腹胀逐渐消失 • 肿大的脾脏开始回缩 • 仍有可能出现肠出血或肠穿孔

恢复期（病程第5周) • 体温恢复正常 • 食欲好转 • 通常在1个月左右完全康复。

图典型伤寒自然病程示意图

临床分型

临床表现 轻型全身毒血症状轻；病程短，1-2周恢复；症状不典型，易于误诊、漏诊见于病前曾作伤寒菌苗注射；病初应用过有效抗生素；年幼儿童稍多见。

临床表现 逍遥型毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊迁延型发热迁延5周～数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿大显著。多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。

临床表现 暴发型 • 起病急，毒血症状重：高热或体温不升 • 并发症多而重：中毒性脑病、肝炎、心肌炎、肠麻痹、 DIC、休克等 • 皮疹显著 • 病死率高

临床表现 小儿伤寒 • 年龄越小越不典型 • 急性起病，热型不规则 • 胃肠道症状突出；肝脾肿大明显；容易并发支气管肺炎 • 玫瑰疹少见；相对缓脉少见；肠穿孔、肠出血少见 • 外周血白细胞计数一般不少、甚或增多；肥达反应多阴性 • 病情轻、病程短、病死率低

临床表现 老年伤寒 • 体温多不高，热程较长，热型不规则； • 症状多不典型；虚弱现象明显； • 胃肠功能紊乱突出； • 易并发支气管炎和心功能不全； • 恢复慢、病情迁延；病死率高。

临床表现 • 复发：恢复期热退后1～3周，体温再度升高，血培养阳性，称为复发；与抗菌疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统的病菌大量繁殖、再次侵入血流有关 • 再燃：部分病者在病后2～3周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续5—7d后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃，可能与菌血症仍未被完全控制有关。复发与再燃

临床表现 并发症 • 肠出血：为常见并发症, 第2-3周（2%～15%） • 肠穿孔：为最严重并发症，第2～3周（1%～4%） • 中毒性肝炎：第1～3周 • 中毒性心肌炎：第2～3周 • 支气管炎及肺炎：多为继发感染 • 溶血尿毒综合征：第1～3周。贫血、黄疸、肾衰 • 其他：中毒性脑病、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂 • 肾炎、血栓性静脉炎等

临床表现 近年来伤寒的临床变异特点轻症化、不典型化起病较急者多缓慢起病者少肝肿大者多脾肿大者少弛张热、不规则热者多稽留热者少消化、神经症状多相对缓脉、玫瑰疹少并发症多伤寒面容者少肥达反应假阳性、假阴性多细菌培养阳性率少耐药、多重耐药者多 WBC、 EC下降少

实验室检查

实验室检查 • 一般检查 • 细菌学检查 • 免疫学检查 • 分子生物学诊断方法

实验室检查 一般检查 • 血常规： • WBC总数减低，中性粒细胞减少 • 嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效 • PLT正常或稍低 • 尿常规：轻度蛋白尿，少量管型 • 便常规：血便、潜血试验阳性 • 骨髓涂片：伤寒细胞

实验室检查 细菌学检查 • 血培养：最常用的确诊依据，阳性率80-90%， 1-2周最高 • 骨髓培养：80-95% ，受抗菌药物影响小 • 粪便培养：3-4周，75% • 尿培养： 3-4周，25% • 玫瑰疹刮取物培养或活检切片：不作为常规 • 十二指肠引流胆汁培养：很少应用，但可用于带菌者的诊断与疗效评价。

伤寒 Typhoid fever