TRASTORNOS DISOCIATIVOS

1. TRASTORNOS DISOCIATIVOS El concepto de disociación se basa en la premisa de que el cerebro humano puede operar en ocasiones simultáneamente a distintos niveles de conciencia.

2. TRASTORNOS DISOCIATIVOS • Se desarrollan como resultado de alguna falla en la integración normal de la percepción, conciencia, memoria o identidad. • Los estados de disociación son extensiones de fenómenos psicológicos que ocurren en la vida cotidiana, como ensoñación, perderse en sus propios pensamientos.

3. CARACTERÍSTICAS GENERALES La mayoría de personas pueden recordar leves episodios de disociación en sus vidas. Existe una fuerte relación entre los tx disociativos y los traumas. Estos estados pueden ser incluso adaptativos en ciertas circunstancias, sin embargo los tx disociativos constituyen respuestas a experiencias traumáticas. Con frecuencia la disociación se emplea como defensa para evitar los sentimientos abrumadores de ansiedad e impotencia. También son importantes los antecedentes de abuso físico y sexual en estos cuadros.

4. CAUSAS • Estos tx se basan en la disociación como mecanismo de defensa para evitar la ansiedad. • Se producen con frecuencia como respuesta a tensión psicológica. • Abuso físico o psicológico. • Traumatismos pasados. • A menudo se observan como resultado de factores médicos o de otros tx psiquiátrico.

5. ¿A veces sientes como si no fueras tú mismo? • ¿Has sentido que “no eres tú mismo”? • ¿O que la realidad es “como si fuera un sueño? • ¿A veces sientes como si no fueras tú mismo? • ¿Te miras al espejo y te ves extraño, como si no te reconocieras? • ¿Sientes como si “todo fuera de cartón o plastilina”? • ¿Hablas y “no reconoces tu propia voz”? • ¿Te sientes “raro”? • ¿Te desconoces? • ¿Pareciera que te “miras a tí mismo desde fuera”?

6. Seguramente esas sensaciones te asustan mucho, pero en realidad son más frecuentes de lo que se piensa. Pueden deberse a gran cantidad de problemáticas de fondo como el cansancio, miedo, el estar en un lugar desconocido sin nadie con quién hablar. Se presentan en estados de angustia o ansiedad, en depresiones y en patologías mucho más graves como es la esquizofrenia. Una de las distinciones para medir la gravedad o no del síntoma es ver si el sentido de la realidad se conserva o no.

7. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS • Trastorno de despersonalización. • Amnesia disociativa. • Fuga disociativa. • Trastorno de identidad disociativa.

8. TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN • La percepción normalmente integrada resulta perturbada. (pueden sufrir cambios en alguno de los órganos sensoriales). • El px siente que algunas partes de su cuerpo no son suyas o que se encuentran “fuera de su cuerpo”. (Sensación de marionetas). • Desrealización (pérdida de la percepción de que el mundo en sí es real). • Ensoñación. • Ansiedad y pánico. • Afecta relaciones laborales, familiares etc.

9. INCIDENCIA • Estos episodios ocurren también en individuos saludables, se observa como síntomas en tx de ansiedad, tensión aguda, tx de tensión postraumática, crisis de angustia, fobia social, tx personalidad borderline y uso de sustancias. • El tx de despersolización aislado es poco frecuente.

10. Criterios diagnósticos DSM IVF48.1 Trastorno de despersonalización (300.6) • Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p. ej., sentirse como si se estuviera en un sueño). • Durante el episodio de despersonalización, el sentido de la realidad permanece intacto. • La despersonalización provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. • El episodio de despersonalización aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrés agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal).

11. TRATAMIENTO • Corregir los trastornos médicos subyacentes en primer lugar. • En ausencia de factores orgánicos se procede a dar tratamiento a los trastornos psiquiátricos. • El tratamiento consiste básicamente en psicoterapia y posible medicación con antidepresivos. • Terapia de grupo. • Relajación, meditación. • Ejercicio. • Evitar el consumo de alcohol y drogas. • Reducir tensión.

12. TRASTORNOS AMNÉSICOS • Amnesia disociativa. • Fuga disociativa.

13. La disociación también afecta el proceso normal de la integración de la memoria, dando como resultado amnesia disociativa. • Estos trastornos son expansiones de fenómenos de disociación, que se da en individuos saludables. La mayoría de personas ha experimentado frustración por haber colocado un objeto en un sitio erróneo , por no recordar el nombre de una persona, olvidar sus medicamentos.

14. INCIDENCIA • La incidencia de estos trastornos es muy baja. • Los trastornos de amnesia y fuga disociativa son fenómenos poco frecuentes. • Este tipo de tx suele aumentar en periodos de guerra, desastres naturales, estrés.

15. AMNESIA DISOCIATIVA • Se caracteriza por una incapacidad repentina para recordar información personal, que suele relacionarse con “traumas”. • Esta incapacidad es demasiado amplia y extensa como para ser explicada por el olvido normal y generalmente se asocia con depresión, tx de la personalidad, ideas suicidas o tx de conversión. • Ocurre en niños, adolescentes y adultos. • La mayoría de las personas que padecen este tx recuperan la memoria de forma gradual.

16. Criterios diagnósticos DSM IV F44.0 Amnesia disociativa (300.12 • La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario. • La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrés postraumático, en el trastorno por estrés agudo o en el trastorno de somatización, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica o neurológica (p. ej., trastorno amnésico por traumatismo craneal). • Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

17. TRATAMIENTO • Amital sódico. • Lorazepam. • Hipnosis, la cual es una técnica que hace a un lado los mecanismos de defensa, reduciendo el nivel interno de ansiedad. • Psicoterapia.

18. FUGA DISOCIATIVA • Se produce en individuos que sufren de tensión extrema. • El estado de fuga suele caracterizarse por una fuga “física y mental”. • En ocasiones estos pacientes adoptan una nueva identidad, un nuevo empleo, forman relaciones en un sitio distante. • Aparentemente no tienen recuerdos de su vida anterior. • Funcionan normalmente y aparentemente no sufren incomodidad, sin embargo solicitan tratamiento cuando otro observa su pérdida de memoria.

19. La mayoría no tienen una identidad totalmente nueva, pero si carecen de información personal. • El episodio suele durar varios días o meses y suele resolverse con rapidez

20. Criterios diagnósticos F44.1 Fuga disociativa (300.13) • La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo. • Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva identidad (parcial o completa). • El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o de una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal). • Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

21. TRATAMIENTO • La hipnosis en ocasiones permite tener acceso a recuerdos importante de sucesos y condiciones desencadenantes. • Psicoterapia (estado de animo interno y pensamiento). • Los estados de fuga se resuelven generalmente cuando las condiciones de tensión terminan.

22. TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

23. Los antecedentes de abuso sexual, físico o emotivo durante la niñez, en particular los traumas repetitivos, predisponen a ciertas personas a desarrollar personalidades múltiples. • Estos pacientes a menudo tienen una personalidad fundamental además de otras personalidades formadas parcialmente llamadas “alter”, que suelen tener constitución emotiva complementaria. • Generalmente no se tiene conciencia de esas personalidades. Ej. Pulso, presión, personas zurdas. • Presentan una grave dificultad para afrontar las tensiones normales.

24. Criterios diagnósticos DSM IV F44.81 Trastorno de identidad disociativa (300.14) • Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y de sí mismo). • Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo. • Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. • El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad médica (p. ej., crisis parciales complejas). • En los niños los síntomas no deben confundirse con juego fantasiosos o compañeros de juego imaginarios.

25. TRATAMIENTO • La meta terapéutica se enfoca en la integración de todas las personalidades. • Se debe dirigir el plan terapéutico a superar el trauma sufrido. • Confianza y seguridad de la alianza terapéutica. • Antidepresivos para controlar depresión, ansiedad y síntomas del TTPT.

26. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Exclusión de causas médicas -Trastornos neurológicos (epilepsia, tumores cerebrales, traumatismos cerebral, encefalitis, demencia Alzheimer, afecciones del SNC). -Causas metabólicas (hipoglucemia, hipotiroidismo, entre otras). -Reacciones a toxinas (monóxido de carbono, botulismos, intoxicación con mescalina). • Exclusión de causas psiquiátricas:

27. Exclusión de trastornos inducidos por el uso de sustancias (LSD, opiáceos, alcohol). • Exclusión de causas psiquiátricas -Esquizofrenia. -Tx afectivos (depresión y manía). -Tx de ansiedad. -Tx de la personalidad (borderline y otros del grupo B narcisista, histriónica y antisocial). -Delirio.

28. Licda. Silvia Jeannette Porras Pozuelos ¡Gracias por su atención!

29. CASO CLÍNICO

30. Karen R, de 32 años, tuvo un accidente de tráfico en el cual resultó fuertemente lesionada y su hijo de 5 años murió. En el hospital se encontraba perfectamente lucida y alerta con todos los sentidos intactos, pero su conocimiento de todo lo sucedido, de tipo personal y general, terminaba de manera abrupta seis años del momento actual. Podía nombrar a los presentes hasta le fecha. No pudo proporcionar ningún detalle sobre el accidente e insistió en que nunca había tenido hijos, su ultimo recuerdo era haber planeado un viaje a Hawai con su esposo.

31. De momento los médicos de la Sra. R se preguntaron si había experimentado alguna lesión craneal que explicara sus problemas de memoria. Pero no presentó datos físicos que sugirieran lesión craneal y se observo que no esta inconsciente en la escena del accidente. Su examen neurológico fue poco notable y la resonancia magnética craneal fue normal. No tenia antecedentes de uso de drogas o alcohol, la detección toxicológica fue negativa.

32. Se llevo a cabo un examen cognoscitivo, incluyendo pruebas de concentración, atención y memoria corto plazo. Sin ayuda saco bueno resultados en todas las partes del examen, incluyendo el recuerdo de cuatro palabras a los cinco minutos. Así la capacidad de la Sra. R para recordar hechos recientes no estaba alterada. El especialista no encontró evidencia de delirio. El psiquiatra se sintió impresionado por el cese abrupto de la memoria a largo plazo de la paciente en la fecha correspondiente a seis años antes del accidente y por el examen cognoscitivo normal. Posteriormente se enteró por parte del esposo de la paciente, de que el viaje a que ella hacia referencia había sido aquel en que habían concebido a su hijo.