A 35 yr.-old man with Fever for 3 days “ ภาวะไข้เฉียบพลัน ”

1. A 35 yr.-old man with Fever for 3 days“ภาวะไข้เฉียบพลัน” Interesting case - Medicine โดย พ.ญ.นันตรา สุวันทารัตน์ 24 มิถุนายน 2546 ห้องประชุมชัยพฤกษ์

2. History • ผู้ป่วย ชายไทย อายุ 35 ปี (สถานภาพ สมรส) • รับไว้ในโรงพยาบาล 2 มิถุนายน 2546 • หอผู้ป่วย อายุรกรรมชาย • อาการสำคัญ: ไข้สูงหนาวสั่น 3 วัน

3. History (2) • ประวัติปัจจุบัน: 3 วันก่อนมารพ. มีไข้สูงหนาวสั่นเป็นพัก ๆ ช่วงเย็น ,มีปวดเมื่อยกล้ามเนื้อตามตัว,มีปวดศีรษะเล็กน้อย, • มีจุกแน่นท้องบริเวณลิ้นปี่เล็กน้อย(ช่วงนี้กินอาหารได้ลดลงแต่ไม่เคยมีประวัติโรคกระเพาะอาหารมาก่อน), • มีถ่ายอุจจาระมีเลือดสดสีแดงปน 3 ครั้ง ปริมาณไม่มาก,มีปวดก้นกบเล็กน้อย(ไม่เคยเป็นริดสีดวงทวารหนักมาก่อน), • ไม่มีปัสสาวะขัด • ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก,ไม่มีประวัติไปเที่ยวป่า,ไม่มีผื่นผิวหนัง

4. History (3) • ประวัติอดีต:เป็นโรคเบาหวาน รักษาโดยการกินยาที่คลินิค มาประมาณ 3 ปี หยุดยาเอง1 เดือน(on Glibenclamide 1*2) • ประวัติส่วนตัว: สมรสแล้ว มีบุตร 1 คน อายุ 6 ปี อาชีพช่างอิเล็กทรอนิค , ดื่มเหล้าบางครั้ง, ไม่สูบบุหรี่ ที่บ้านไม่ได้เลี้ยงสัตว์ • ประวัติครอบครัว :มี มารดาเป็นโรคเบาหวาน

5. Physical examination • Vital sign:T=38.5 ๐C, P= 80/min (full,regular),BP=110/70 mmHg, RR 18/min BW=70kg. Ht.170 cm. • GA:good consciousness,not pale, no jaundice , no rash , no petechiae, no eschar,no edema, no lymphadenopathy • HEENT:eye :mild conjunctival injected both sided ,pharynx=mild injected, tonsil 1 +,no oral thrush ,no oral ulcer • CVS:normal S1 S2 ,no murmur • RS:normal chest movement,normal breath sound both lungs,no adventitious sounds

6. Physical examination(2) • Abdomen:No surgical scar, Soft , Mild tenderness at epigastrium , no rebound tenderness, no mass , active bowel sounds , Liver&Spleen:not palpable,Murphy’s sign:negative, CVA mild tenderness Rt. side • PR:Internal hemorrhoid gr I-II at 5,7 o’clock , no bleeding • Neuro:E4V5M6,pupil 3 mm.BRTL , no stiff neck ,Kernig ‘s sign :negative , no weakness XXX

7. Problem list • 1.Fever for 3 days (Acute febrile illness) • 2.Minimal bloody stool * 3 times --- Hemorrhoid • 3.Mild epigastric pain, mild CVA tenderness • 4.DM ขาดยา 1 เดือน

8. Acute Febrile Illness (ภาวะไข้เฉียบพลัน) • Definition:ไข้ที่มีอุณหภูมิร่างกายสูงมากกว่า 38.3 ๐C เป็นเวลาไม่เกิน 7 วัน • Fever 7-14 days = Subacute fever • Fever >14 days = FUO • Classification • Hospital VS Community • Adult VS Children • Immunocompetent VS Immunocompromised Host

9. Cause of Fever • Infection VSNon-infection Virus Malignancy Bacteria Autoimmune disease Fungus Neurological disease Protozoa Endocrine disorder Drug • Most common = Viral infection • Severe ------- Sepsis from bacterial infection • ***History taking & Physical examination*** =37.3 C 1.Direct 2.IL-2,.TNF,IF Hypothalamus

10. Acute fever in children • Viral infection = Most common --- URI (1st) --- Gastroenteritis(2nd) • Bacterial infection = UncommonBUT! -----High Severity -----Death !!!!

11. Acute Fever in Adult • Viral infection = most common (But decreased) • Bacterial infection = increased • Other factors= Travelling , Host , Underlying disease • *** 26% ในผู้ป่วยสูงอายุ อาจไม่มีไข้เลยแม้ว่ามีการติดเชื้อรุนแรงก็ตาม • Localized infection ( การติดเชื้อเฉพาะที่ ) • Disseminated infection ( การติดเชื้อแพร่กระจาย ) • Systemic infection ( การติดเชื้อหลายระบบ )

12. Localized infection • Localized sign&symptoms-----Organ • Inflammatory sign = ปวด ,บวม , แดง , ร้อน Ex: Arthritis at knee joint • Secretion & discharge= Purulent discharge **ช่วยในการวินิจฉัย Ex:Lung / Urinary tract ---Abnormal discharge • Internal organ without discharge ----- Investigation = CBC / CXR ***จำเป็นในการช่วยวินิจฉัย

13. Disseminated infection • Severe infection to multiple organ • Multiple abscess in Multiple organ • ตรวจพบเชื้อก่อโรค • Ex:Bacterial infection (Severe)-----Melioidosis • Tuberculosis • Fungus • HIV infection

14. Systemic infection • Constitutional symptoms = ไข้,ปวดศีรษะ,ปวดเมื่อยตามตัว,เบื่ออาหาร,ครั่นเนื้อครั่นตัว • Injected conjunctiva , rash • Reactive hyperplasia of RE system (Lymphadenopathy,hepatomegaly, splenomegaly) • No purulent discharge --- C/S no growth • Ex: Leptospirosis,Scrub typhus, Malaria,Enteric fever,Influenza, DHF

15. Acute Fever of unknown origin • ไข้นานไม่เกิน1-2สัปดาห์ และไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้จาก ประวัติ + ตรวจร่างกาย + CBC + U/A + CXR และยังไม่ทราบผล H/C หรือ H/C ได้ผลลบ • อัตราตาย 0.05 % • พบผู้ป่วยได้ทั้งปี โดยเฉพาะช่วงกลางปี • พบมากสุดในกลุ่มผู้ป่วยอายุ 0 - 4 ปี

16. จากข้อมูลผู้ป่วยไข้เฉียบพลันไม่ทราบสาเหตุในรพ.ของกระทรวงสาธารณสุข 10 แห่ง (ปี2533) • ไข้เฉียบพลันที่หาสาเหตุไม่พบ = 61.3 % • ไข้เฉียบพลันที่หาสาเหตุพบ = 38.7 % • Scrub typhus =7.5% • Influenza = 6.0 % • DHF = 5.7 % • Murine typhus =5.3% • Bacteremia = 3.0 %*** • Salmonelosis = 1.9 % • Chikungunya fever = 1.1 % • Melioidosis = 0.6 % • Gram neg: E.coli,Klebsiella, Enterobacter • Gram + :Staph.,Beta-Strep, S.pneumoniae

17. แนวทางการวินิจฉัยภาวะไข้เฉียบพลันแนวทางการวินิจฉัยภาวะไข้เฉียบพลัน • 1.สาเหตุของไข้เกิดจากการติดเชื้อหรือไม่ • 2.ถ้าเกิดจากการติดเชื้อ ผู้ป่วยมีการติดเชื้อระบบใดของร่างกาย • 3.การติดเชื้อนั้นเป็นการติดเชื้อในชุมชน หรือการติดเชื้อในโรงพยาบาล • 4.เชื้อใดน่าจะเป็นเชื้อก่อโรคในผู้ป่วย

18. ประวัติ • 1.ลักษณะของไข้ (Fever pattern or character) • 2.อาการที่พบร่วมกับไข้(associated symptoms) - - systemic review • 3.ประวัติการเดินทาง - malaria/ scrub typhus , ต่างประเทศ • 4.ภูมิลำเนา - malaria / อิสาน = melioidosis • 5.สัตว์เลี้ยง • แมว=Toxoplasma gondii,toxocara cati/นก= Crypto spp. • 6.ประวัติการสัมผัสโรคติดเชื้อที่ติดต่อได้

19. 7.อาชีพ- ชาวนา = lepto,melioidosis /ชาวสวน=scrub typhus / โรงฆ่าสัตว์ = anthrax, brucellosis • 8.การรักษาที่ผ่านมาและยาที่ได้รับ • ตัดโรคบางอย่างไปได้ / ทำให้เกิดโรค /อาการเปลี่ยน • 9.ประวัติโรคเดิม • Ex: DM-Staph,Gram neg, melioidosis • Cirrhosis ---SBP / Neutropenia ---- Pseudomonas • HIV --PCP ,Cryptococosis, Rodococosis,Toxo,MAC,herpes • Steroid use --- bacteria , TB ,fungus • 10.ประวัติการฉีดวัคซีนป้องกันโรค • 11.การบริโภคอาหาร

20. 1.ไข้สูงลอย(sustained fever) • lobar Pneumonia,Scrub typhus,typhiod fever,Pf.malaria • 2.ไข้เป็นพัก ๆ ( intermittent fever,hectic fever ) • Abscess , Bacterial endocarditis • 3.ไข้วันเว้นวัน หรือ ไข้วันเว้นสองวัน ---- malaria • 4.ไข้เป็นช่วง(saddleback fever , biphasic fever) ---- viral • 5.ไข้เป็นพัก ๆ ไม่สม่ำเสมอ ---- Cholangitis • 6.ไข้ Pel-Ebstein • Hodgkin’sdisease,brucellosis,relapsing fever • 7.ไข้ช่วงเช้า --- Salmonella,TB(miliary),Liver abscess,BE

21. การตรวจร่างกาย • 1.การตรวจผิวหนัง • macolopapular rash,vesicle,pustules,hemorrhagic bullae,ulcer,eschar,ecthyma gangrenosum,embolic phenominon,needle mark,discoid rash,malar rash,warm skin,onycholysis • 2.ตา จมูก ช่องปาก คอ • Dental caries,pharynx,tonsils,oral ulcer,oral thrush,koplik spots,strawberry tongue,vesicle, • Chemosis,conjunctival suffusion,conjunctival hemorrhage

22. 3.ต่อมน้ำเหลือง • Generalized:rubella,EBV,CMV,2nd syphilis,primary HIV • Localized • 4.การตรวจปอดและหัวใจ • new murmur,pericardial effusion • breath sounds , adventitious sound • 5.การตรวจท้อง • tenderness,mass, • Liver,spleen enlarged:EBV,rubella,Hepatitis,malaria • 6.PR & PV

23. การตรวจทางห้องปฏิบัติการการตรวจทางห้องปฏิบัติการ • 1.CBC - ช่วยชี้แนะแต่ไม่มาสารถวินิจฉัยโรคได้ • Hct > 20% or > 48%==DHF, • anemia ==Malaria/DIC/BE ( Thick film ) • WBC > 20,000or neutrophil predominate === Bacteria (Leptospirosis,thromboembolism,still’s disease ก็พบได้ ) • WBC < 1000=== Gram neg.rod infection • Atypical lymphocyte == DHF( with low Plt.) malaria,rickettsia,mycoplasma ,infectious mononucleosis • Low Plt. === virus,malaria,Leptospirosis,rickettsia,DIC,sepsis • Blood Film == malaria , Filariasis , trypanosomiasis

24. 2.Urine examination : • Protein 1-2+,RBC or WBC cast 0-1/HPF, RBC10-50,WBC10-50 ===== rickettsia/ Lepto / BE • Pyelonephritis ---WBC >50 /HPF • 3.Liver function test == Liver abscess(Alk phos :High) , biliary tract , TB,Scrub typhus ,sepsis , Leptospirosis(Cholestasis jx,AST/ALT <200), • 4.CXR - alveolar infiltration • Interstitial infiltration --- mycoplasma ,rickettsia , chlamydia,miliary TB • 5.Hemoculture

25. 6.Discharge Gramstain & culture • 7.Serology : Rickettsia =Weil-Felix test , IFA,IIP • Enteric fever = Widal test (ไม่นิยมเพราะผลบวกเท็จสูง) • Leptospira titer • Melioidosis= IgM antibody titer • DHF,JE = MacELISA • EBV = monospot IFA , IgM antibody • HIV = ELISA Gel-particle agglutination (Anti-HIV) • Mycoplasma pneumonia = complement fixation • 8.Other --- ultrasonography /CT scan

26. Treatment • 1.Supportive treatment • Antipyrexia • IV fluid • Dietary • Oxygen • 2.Specific treatment ---- ขึ้นกับเชื้อก่อโรค • Virus : No antibiotic • Septicemia : empirical antibiotic

27. แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการใช้ยาต้านจุลชีพ ผู้บ่วยไข้เฉียบพลันไม่ทราบสาเหตุในระยะ 72ชม.แรก เสี่ยงต่อBacteremia-อายุ>40ปี และพบมากกว่า2ข้อ -ไข้ + หนาวสั่น -หายใจเร็ว > 20/ นาที -ชีพจร > 90/นาที -Leukocyte>12000 or <4000 or>10%bands Blood culture Empirical antibiotic-Ceftriaxone or Cefotaxime *add Doxycycline in severe scrub typhus **add Ceftazidime in Melioidosis ไข้ >38C นาน<1WK HX&PE ? ปรับการรักษาตามH/C ไม่มีปัจจัยเสี่ยง

28. Management • 1.Acute febrile illneess • Septic work up • CBC --- H/C * II • U/A --- MUC • Stool exam , occult bl. , C/S • 2.DM • BS, BUN ,Cr ,Electrolyte

29. Investigation • CBC:Hb.=11.3g% ,Hct=35% (MCV=77.6) Plt=245,000/mm3 WBC=15,700/mm3(N74%,L15%,M9%,E2%) • U/A:Color=Yellow,clear , Spgr=1.010, pH=6.5, Alb=neg,Sugar 1+,Ketone=neg, RBC=0-1, WBC=0-1,Epith=0-1 • DTX=315 mg% • BUN=10mg/dl , Cr. = 1.4 mg/dl • Na+=143 mmol/L ,K+=3.8 mmol/L, Cl-=104mmol/L,HCo3- = 27 mmol/L

30. Management • 1.Acute febrile illness with leukocytosis • DDX : Bacterial infection ? • Investigation (เพิ่มเติม) LFT, CXR • Start empirical antibiotic=3rd gen.cephalosporin(Cefotaxime 1 g v q 6 hr) (+ criteria >2/4 & underlying disease= DM:low phagocytic activity---bact.infection) • 2.DM with hyperglycemia • BS=315 & no acidosis (not DKA & HHNK) ---off oral hypoglycemic drug & Control BS with insulin (RI & NPH)

31. Investigation (2) • Hemoculture X II = no growth • MUC = no growth • LFT:Alb=3.2g/dl,Glo=2.3g/dl,Total bilirubin=1.3mg/dl,Direct bilirubin=0.7g/dl,SGOT(AST)=16U/L,SGPT(ALT)=40U/L ,AlK.phosphatase= 152 U/L(35-125) • CXR: - Mild elevation of Rt. diaphragm. • No Cardio-megaly • No Abnormal pulmonary infiltration

32. CXR

33. Fever pattern

34. Progress note • Continue High grade intermittent fever----(on cefotaxime 1 g v q 6 hr) • Add Doxycycline(100) 1 * 2 • Rt. Shoulder pain in fever day 5-6 (and increased severity) • Mild epigastric pain --- tenderness at RUQ • No bloody stool • DM controlable BS with insulin (NPH ~ 8 U/day)

35. Management • DDX: • 1.Localized infection --- Abscess • RT shoulder pain = Refer pain ??? • Liver abscess???---- U/S upper abdomen • Perinephric abscess (RT.)--DM! • Biliary tract infection --Cholecystitis

36. 2.Disseminated infection -- resistance to ATB • Melioidosis,TB.. • 3.Systemic infection • Scrub typhus • Leptospirosis • HIV (Acute Retroviral Syndrome) --Anti-HIV (negative) • 4.Non-infection • Autoimmune disease • Malignancy • Drug

37. ตัวอย่างของไข้เฉียบพลันที่ไม่ได้เกิดจากโรคติดเชื้อตัวอย่างของไข้เฉียบพลันที่ไม่ได้เกิดจากโรคติดเชื้อ Alcoholic hepatitis,allergic alveolitis,aortitis Bechet’s syndrome Drug fever Erythema multiforme Fabry’s disease,factitious fever Granulomotous hepatitis Hemolytic anemia,histiocytosis X,hypereosinophilic syndrome Immunoblastic lymphadenopathy,Inflammatory bowel disease Metal fume fever Pancreatitis,pericarditis,paroxysmal hemoglobinuria,pheochromocytoma pulmonary embolism,postpericardiotomy syndrome Sarcoidosis,serum sickness Thrombophebitis,thrombotic thrombocytopenic purpura,thyroiditis Wegener’s granulomatosis

38. Drug fever • ยาโรคหัวใจ methyldopa,quinidine,procainamide,hydralazine,nifedipine • ยารักษามะเร็ง bleomycin,daunorubicin,procarbazine,catarabine,L-asparagenase,chlorambucil,hydroxyurea • ยาปฏิชีวนะ penicillin,ampicillin,cloxacillin,tetracycline,lincomycin,sulfonamide,vancomycin, isoniazid,PAS • ยาระบบประสาท diphenyldilantoin,carbamazepine,haloperidol,thioridazine,amphetamine • ยาแก้อักเสบ : ibuprofen , aspirin • ยาอื่น ๆ cimetidine,metoclopamide,clofibrate,allopurinol,folate,propiouracil,interferon

39. Ultrasound • There is inhomogeneous hypoechoic area in posterior aspect of right hepatic lobe .Size is 7 cm. in diameter.Lesion is not liquified apparently. • Impression:Liver abscess in posterior subphrenic location of Rt. lobe..

40. U/S

43. Liver abscess • อุบัติการณ์ 0.17 % ของผู้ป่วยที่รับไว้ในโรงพยาบาล (รพ.รามาธิบดี) • Amoebic liver abscess (ALA) ~ 64% • Pyogenic liver abscess (PLA) ~ 22% • Melioidosis liver abscess (MLA) ~ 0.4% • Mixed liver abscess ~ 4.5 %

44. Patient demographics • เพศชาย มากกว่าเพศหญิง • ALA = ชาย : หญิง = 5.7 - 9 : 1 • PLA = 1.1 : 1 • MLA = 3.9 : 1 • การกระจายตามอายุใกล้เคียงกัน (มากสุดอายุ 40-49 ปี)

45. Clinical manifestation การวินิจฉัยเบื้องต้นของผู้ป่วย liver abscess 101 ราย

46. อาการและอาการแสดง • อาการช้าหรือเร็วก็ได้ • ไข้ (ไข้ต่ำ ๆ ถึงสูงมาก) • ปวดหรือกดเจ็บใต้ชายโครงขวา/ตับ • เจ็บมากขึ้นเวลาหายใจแรง ๆ และอาจร้าวไปที่สะบักขวาได้ • 20% Jaundice (mild to severe) ขึ้นกับการกดทับท่อน้ำดี(บริเวณ Hilum) • 15% Hx: of colitis (ถ่ายบ่อย,ปวดเบ่ง,อุจจาระมีมูกเลือด) • ตรวจพบตับโตผิวนุ่มเรียบกดเจ็บ(ถ้าอยู่ลึกอาจไม่เจ็บ) • อาจมีภาวะแทรกซ้อน-Pleuritis/Pleural effusion/Pericarditis/Peritonitis

48. Investigation in liver abscess • CBC :มีประโยชน์ไม่มากในการแยกชนิด • Anemia = 35-48 % in ALA , 45-82 % in PLA • Leukocytosis to WBC > 30,000= all ( ปกติพบWBC~12000-18000 /N~70-90%) • LFT : • Hyperbilirubinemia = all Except ! TB >10 mg/dl---PLA 21 % (ALA 0%) • Elevation of AST/ALT common (but not high level) • *Alkaline phosphatase abnormal 70-90%(but High level >3 times =PLA>ALA)

49. CXR :abnormal 32-70% (ALA,PLA) 57%(MLA) Elevation of right dome of diaphragmRt.basal lung infiltrationRt.Pleural effusionแต่ไม่มีความสำคัญในการแยกชนิด • Ultrasonography & CT scan • Single abscess ALA > PLA (แต่บางรายงานพบว่า PLA พบ single abscessเกินครึ่ง/ALA พบ multiple abscess ถึง1ใน3) • Multiple Abscess (4 Abscess) or Abscess in both lobes มีแนวโน้มเป็นPLAมากกว่า • ขนาดไม่สามารถแยกชนิดได้ • + Splenic abscessเป็น Clue ว่าน่าจะเป็น MLA

50. Serological Diagnosis : แยกชนิดได้ ! • E.histolytica titer : IHA / ELISA---ALA • Sensitivity 85-98% / Cut off value = 1:512 • (in Thailand = 82-97% / 1:256) • Aware of past infection in endermic area • *if negative = R/O ALA • Melioidosis titer : cut off >1:640 (IHA) • sensitivity = 58% specificity = 85% • Examination of aspirated pus= แม่นยำสุด และเป็นการรักษาด้วย