Dr. Chansuda Wongsrichanalai, MD, DrPH Dr. R. Scott Miller, MD Dr. Harald Noedl, MD, PhD

1. Drug Resistance in P. falciparumin Sangkhlaburi Districtการดื้อต่อยาของเชื้อมาลาเรียชนิดฟาซิฟารัม Dr. Chansuda Wongsrichanalai, MD, DrPH Dr. R. Scott Miller, MD Dr. Harald Noedl, MD, PhD

2. Malaria as a Re-emerging Disease Development of Resistance in SE Asiaมาลาเรียกลับมาเป็นโรคอุบัติซ้ำ • รายงานการดื้อยาคลอโรควินในประเทศไทยเมื่อปี ๒๕๐๕ และตามด้วยยาแฟนซิดาร์ • เริ่มมีการดื้อยาควินินเมื่อปี ๒๕๒๓ โดยต้องใช้ร่วมกับยา เตตร้าซัยคลิน • เริ่มนำยาเมฟโฟควินมาใช้ในปี ๒๕๒๘ • ยาเมฟโฟควินเริ่มมีการดื้อระหว่างปี ๒๕๓๑-๒๕๓๕ ตามแนวชายแดนกัมพูชาและพม่า Wongsrichanalai 2000

3. Drug-Resistant Falciparum Malaria:An Emerging Infectious Disease in SE Asia • ยาเมฟโฟควินดื้อมากขึ้นในจังหวัดตาก และยังไม่มียาอื่นมาใช้ มีผู้ป่วยถึง 65,000รายต่อปี • เดือนตุลาคม ๒๕๓๘เริ่มนำยาอาร์ทีซูเนตมาใช้ร่วมกับเมฟโฟควิน • ยังไม่มีรายงานการดื้อยา และมีการใช้อย่างแพร่หลายในปัจจุบัน • ปัจจุบันมีการใช้ทั่วไปทั้งชายแดนและในพม่าเอง Wongsrichanalai 2000

4. Mefloquine resistance rose markedly in Tak Province with no other anti-malarials available. • Oct 1995: artesunate/mefloquine combination started with a monitoring program for toxicity • No resistance as yet reported with this regimen • Now MQ resistance spread along Thai-Myanmar border and across Myanmar Mekong Malaria, SE Asian J Trop Med Pub Health 30: Supp 4, 1999

5. 0 0 0 100 20 100 AFRIMS Malaria Surveillance: Field Sites in 1998-03 Bhutan China 12 Hong Kong 6 India Bangladesh 7 Vietnam 9 10 Myanmar Laos 13 Bay of Bengal 1 Thailand 8 2 11 5 Cambodia 9 3 Andaman Sea South China Sea 4 Malaysia

6. IN VITRO DRUG SENSITIVITY A considerable decrease in the sensitivity of falciparum malaria parasites to MEFLOQUINE and ARTESUNATE was seen between 1995/1996 and 2001/2002 reflecting the lower clinical efficacy

7. IN VITRO DRUG SENSITIVITY At the same time the susceptibility of P. falciparum to CHLOROQUINE and QUININE showed little change.

8. Efficacy of Antimalarials and Genetics of Resistance in Sangkhlaburi, Thailand • In vivo study of mefloquine resistance in coordination with the Malaria Division to assess anecdotes of MQ failure in Sangkhlaburi in 2001-2002 • Enrolled adult volunteers at Malaria Clinic and KRCH • Uncomplicated PF • First line PF treatment as per local guidelines • ·Mefloquine (Lariam) 750 mg + Primaquine 30mg once OR • Mefloquine (Mephaquin) 1250 mg once + Artesunate 600 mg divided • over 3-5 days (by weight) • return for scheduled visits for repeat blood smear on days 3, 7, 21, 28, 35, and 42

9. Results • Enrolled: • 52 persons to MQ monotherapy 750 mg (MC regimen) • 46 persons completed 42 days follow-up • 26 of 46 (57%) cured • 20 of 46 (43%) had malaria return with 42 days • 25% had early treatment failure (recurrence within 1 week) • 22 persons to MQ and AS regimens • 18 persons completed 42 days follow-up • 100% cured • Malaria Division changed to this regimen for Sangkhlaburi district in 2002 • 2nd line treatment: Artesunate 700 mg over 5 days + Primaquine 30 mg • 11 enrolled; all cured

10. IN VITRO DRUG SENSITIVITY In 2002 the new HRP2 Field In Vitro Drug SensitivityAssay for Plasmodium falciparum was first tested and validated at the KRCH against traditional in vitro techniques. Preliminary results suggested high sensitivity, reproducibility, and that it is particularly simple to establish and perform. In the meantime the HRP2 field assay has been validated extensively and may soon be established as the standard methodology for testing of field samples in Thailand.

11. สรุป • การดื้อยามาลาเรียของเชื้อฟัลซิฟารัมในอำเภอสังขละบุรี ในการทดสอบทางห้องปฏิบัติการ มีแนวโน้มเช่นเดียวกับในจังหวัดตาก • ยาChloroquine and SMX/PYR ไม่มีประสิทธิภาพ • ยาเมฟโฟควินให้ประสิทธิภาพไม่ดี (>40% ไม่ได้ผล) • Artesunate ร่วมกับ MQ ให้ผลการรักษาที่ดี • การใช้ยาร่วมอื่นๆ: Artesunate 700mg for 7 days Quinine + doxycycline for 7 days (100% effective at KRCH in 2000)