先天性甲状腺功能低下症（ Congenital Hypothyroidism, CH ）概述与诊疗规范

先天性甲状腺功能低下症（Congenital Hypothyroidism, CH）概述与诊疗规范胡海利 2011年3月合肥市妇幼保健所新筛中心

一、CH概念 儿科最常见的内分泌疾病之一甲状腺激素合成障碍、分泌减少患儿生长障碍，智能落后分为两类：散发性和地方性小儿甲状腺先天性缺陷地方性甲状腺肿流行区可通过新筛获得早期诊断、治疗正规治疗多数预后良好合肥市妇幼保健所新筛中心

二、国内外发病率情况 • 美国------------------1/3571 • 新加坡---------------1/2500 • 韩国------------------1/4413 • 日本------------------1/7000 • 澳大利亚------------1/3500 • 菲律宾---------------1/3161 • 越南------------------1/2500 合肥市妇幼保健所新筛中心

二、国内外发病率情况 • 香港-------------------1/2834 • 台湾-------------------1/2850 • 上海-------------------1/4029 • 北京-------------------1/5900 • 广州-------------------1/4938 • 重庆-------------------1/1448 • 安徽-------------------1/1920 • 马鞍山----------------1/2067 • 合肥-------------------1/2020 合肥市妇幼保健所新筛中心

二、国内外发病率情况 • 黑人发病率偏低，约为1/20,000 • 亚洲日本较低，仅1/7000 • 欧洲西班牙发生率较高，比高加索人种高40% • 我国总体发病率1/3000-4000 • 男/女比例1：2 合肥市妇幼保健所新筛中心

三、甲状腺的发育 • 发生于胚胎第三周 • 第七周移至颈前位置 • 第10周始摄取碘及碘化酪氨酸 • 第12周能合成T3、T4，但浓度较低 • 完全依赖于胎盘运转及母亲的甲状腺状态合肥市妇幼保健所新筛中心

三、甲状腺的发育 • 第20周前，胎儿血液中TSH 、T3、T4、FT3、FT4水平低，甚至测不出。TSH不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过。 • 至孕中期，胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴始起作用，TSH、T4、TBG渐升高，分娩时成熟。 • 抗甲状腺药物，包括放射性碘，可自由通过胎盘合肥市妇幼保健所新筛中心

四、CH筛查指标 • TSH • 欧洲及大多数国家和地区采用 • 可能漏筛 • 甲状腺结合球蛋白（TBG）缺乏 • 中枢性甲低 • 低甲状腺素血症 • LBW及VLBW（TSH延迟增高） • TSH+T4 • 理想的筛查方法 • 成本效益高，少数机构采用合肥市妇幼保健所新筛中心

五、新生儿TSH变化规律 • 生后30～90分钟TSH突然升高 • T3与T4在生后24～28小时内亦升高 • 约3天降至正常合肥市妇幼保健所新筛中心

六、采血时间 • 医院出生正常新生儿：3天后或出院前 • 早产儿/ NICU：7天 • 24-48h采血可能导致假阳性增加 • 24小时以内采血，无论结果如何7天后均需复查合肥市妇幼保健所新筛中心

七、临床提示 • 约90%CH可通过新生儿筛查出 • 由于生物因素及操作因素，漏筛难以避免 • 个别CH新生儿筛查正常，之后出现甲低症状 • 当临床怀疑甲低或家族甲状腺疾病史，无论新生儿筛查结果如何均需要测定T4及TSH 合肥市妇幼保健所新筛中心

七、临床提示 • 筛查假阴性原因 • 生物因素 • 出生时患病、生后新生儿转运、早产、LBW、VLBW等 • 筛查过程原因 • 筛查方法、标本采集、实验室操作程序及随访 • 减少漏筛方法 • 2个时间段筛查（2-4天，2周） • 2周CH检出率10%，此阶段CH发病率1：30000 合肥市妇幼保健所新筛中心

七、临床提示 • 目前常规的方法对下丘脑-垂体病变导致的甲低无法检出（TSH正常，T4下降者） • 无论何种方法仍可有5～10%出现假阴性，因此即使筛查时正常范围，并不意味着彻底排除CH（假阴性或迟发性CH可能）合肥市妇幼保健所新筛中心

八、临床表现 • 主要临床表现 • 生长发育落后 • 智力低下 • 基础代谢率降低 • 典型临床表现 • 未经治疗的患儿自婴幼儿期起出现不同程度的智力损害 • 身高明显低于正常同龄儿童 • 典型患儿有粘液性水肿样面容、唇厚、舌大、常伸出口外 • 皮肤粗糙、毛发枯黄 • 其他：体温低、腹胀、脐疝、严重时可有肝肾功能损害合肥市妇幼保健所新筛中心

八、临床表现（不同年龄） • 出生前 • 胎动少、巨大儿、过期产 • 新生儿 • 四肢短小、水肿、黄疸、便秘、少动、腹胀 • 婴幼儿-儿童期 • 特殊面容、智力落后、矮小 • 消化功能障碍、心血管功能障碍合肥市妇幼保健所新筛中心

九、诊断标准 1、甲状腺功能检查（根据实验室不同参考值有所差异） • TSH 0.34~5.6 mIU/L、 • TT4 54~174 nmol/L • TT31.2~3.4 nmol/L • FT4 10.0~31.0 P mol/L • FT3 3.54~10.16 P mol/L 2、甲状腺超声 • B超、单光子发射计算机体层摄影术SPECT 3、辅助检查： • 骨龄、血常规、心电图、肝肾功能、心肌酶等合肥市妇幼保健所新筛中心

（一）临床分型 • 临床型甲低 • 血TSH >20mIU/L ，伴FT4下降 • 亚临床型甲低（代偿性甲低）： • 血TSH >20mIU/L、FT4、 FT3TT4、TT3正常者 • 高TSH血症 • TSH 5.6-20mIU/L，FT4、 FT3TT4、TT3正常者合肥市妇幼保健所新筛中心

（二）根据治疗结果及预后分为： • 永久性甲低： • 2-3岁时仍用较大剂量优甲乐才能维持正常甲状腺功能 • B超检查甲状腺有缺如、异位、发育不全等改变或正常者 • 暂时性甲低 • 2-3岁时用较小剂量优甲乐即能维持正常甲状腺功能 • B超检查甲状腺形态、大小、位置正常 • 停药1个月、3个月复查甲状腺功能均正常者合肥市妇幼保健所新筛中心

（三）CH筛查及结果的鉴别诊断 合肥市妇幼保健所新筛中心

（四）永久性甲低 • 甲状腺发育异常 • 多数甲状腺发育不良或不发育 • 甲状腺激素合成障碍 • 中枢性或继发性甲低（极少数） • 垂体、下丘脑功能异常合肥市妇幼保健所新筛中心

（五）暂时性甲低 • 多见于早产儿，可伴有甲状腺肿 • 下丘脑发育不成熟、营养不良、疾病 • 孕母患自身免疫性甲状腺疾病 • 产生甲状腺阻断抗体TBA通过胎盘或哺乳传给婴儿 • 母亲孕期接受致甲状腺肿物质 • 孕母甲低合肥市妇幼保健所新筛中心

十一、治疗原则 • 不论病因一旦确诊，立即治疗 • 先天性甲状腺发育异常或代谢异常需终生治疗 • 先天性甲低治疗应一次足量，使血T4维持在正常高值 • 下丘脑-垂体性甲低 • 甲状腺素治疗需从小剂量开始， • 给生理需要量皮质激素 • 怀疑属于暂时性甲低 • 一般需正规治疗2-3年 • 再停药1个月、3个月复查甲状腺功能 • 如功能正常，则可停药。合肥市妇幼保健所新筛中心

十一、治疗原则 • 豆类、纤维素、铁、钙抑制肠道T4吸收，避免同服 • 永久性CH不能治愈需要终身治疗 • 长期规律治疗、检测及随访是保证患儿健康成长重要方面 • 定期听力评估：CH常存在听力障碍 • 检测心血管系统：CH常合并心血管异常 • 定期检测体格及智力发育 • 定期检测血清T4及TSH • 每次调整剂量后4周测定T4及TSH 合肥市妇幼保健所新筛中心

十一、治疗原则 • L-T4正规治疗3岁后停用1月观察 • FT4低，TSH升高---永久性甲低，恢复治疗 • FT4、TSH均正常---暂时性甲低、随诊 • 防止停L-T4 1月引起严重损伤，可减少原剂量一半 • 1月后TSH超过20mU/L---永久性甲低，恢复治疗 • 1月后TSH没有升高，FT4及TSH正常---暂时性甲低，停药观察合肥市妇幼保健所新筛中心

十二、CH预后 • 发病时间 • 生后即存在明显甲低、T4水平极低 • 严重程度 • 甲状腺缺如 • 治疗时间 • 治疗越早预后越佳 • 服药依从性合肥市妇幼保健所新筛中心

十二、CH预后 • 治疗越早，预后越好 • 10-30天治疗 • 生后3月内开始治疗 • 75%IQ可达90以上 • 生后4-6月开始治疗 • 33%-75%IQ可达90以上 • 如果出生时明显甲低存在、骨龄明显延迟、T4水平接近0、难以纠正的低T4、或甲状腺缺如、以后出现严重低IQ及神经系统后遗症概率高合肥市妇幼保健所新筛中心

十二、CH预后 • 对于暂时性CH，在经过了2-3年的正规治疗后，停药随访2-3个月，复查所有指标仍正常，即可永久停药终止治疗 • 一旦在随访中，出现异常则应继续随访或重新药物治疗 • 暂时性甲低是CH其中的一种类型，不能因为其预后好而不予治疗合肥市妇幼保健所新筛中心

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