ASISTENCIAS VENTRICULARES

1. ASISTENCIAS VENTRICULARES LUIS FERNÁNDEZ GONZÁLEZ CARDIOLOGÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CRUCES

2. INTRODUCCIÓN • La insuficiencia cardiaca es un problema tanto regional como mundial. • Causa más importante de hospitalización • El numero de pacientes con IC crónica sigue creciendo debido a que la supervivencia aumenta • Permite revertir la cascada fisiopatológica de la IC • El trasplante cardiaco es una opción muy limitada • La asistencia mecánica circulatoria sobre todo la izquierda está empezando a llenar el vacío en el caso de pacientes que no responden a tratamiento médico óptimo • Mejoran la supervivencia en pacientes en que fracasa el tto médico con inotrópicos o vasodilatadores IV, BCIAo y la asistencia respiratoria mecánica (Estudio REMATCH 2001 con dispositivo HeartMate XVE)

3. INTRODUCCIÓN • Han experimentado un rápido desarrollo en la última década y su forma y tamaño siguen evolucionando • Los dispositivos de primera generación son las bombas de flujo pulsátil (HeartMate XVE, Thoratec, Novacor y BerlinExcor). • HeartMate XVE fue el primer dispositivo aprobado como tratamiento definitivo (estudio REMATCH) • Actualmente son más utilizados los dispositivos de flujo contínuo (mejoran la supervivencia respecto a los pulsátiles) que pueden dividirse en flujo axial o centrífugo. Rozamiento mínimo. Algunos ejemplos son: • HeartMate II, JarvikHeart, BerlinHeart, HeartAssist5 • Se están llevando a cabo ensayos con dispositivos más modernos de FC: HVAD, Duraheart. • Levitronix-Centrimag (levitación magnética, sin rozamiento) es un dispositivo de uso temporal para estabilización hemodinámica. Puede utilizarse como dispositivo de asistencia izquierda, derecha o asociado a oxigenador de membrana (ECMO)

4. Evolución de los dispositivos de asistencia desde los de flujo pulsátil a los actuales de flujo contínuo

5. INDICACIONES • Shock cardiogénico postIAM • Disfunción miocárdica tras cirugía cardiaca • IC secundaria a miocarditis • IC crónica descompensada • Puente a: • Trasplante • Terapia de destino • Decisión • Recuperación

6. PUENTE AL TRASPLANTE • Se ha demostrado que el trasplante alarga y aumenta la calidad de vida en pacientes con IC en fase terminal • Número limitado de donantes • Mejora la supervivencia y mejora el estado general de los pacientes antes y después del trasplante con supervivencia > 70% • 2 grandes ensayos multicéntricos aleatorizados prospectivos concluyeron que hasta el 80% de los pacientes alcanzaban el objetivo de trasplante o recuperación cardiaca o se mantenían con el dispositivo siguiendo siendo elegibles para trasplante • Los dispositivos de tercera generación (flujo contínuo mejoran esta tendencia con supervivencia a los 6,12 y 24 meses del 90, 84 y 79% resèctivamente

8. TRATAMIENTO DEFINITIVO • El concepto de terapia de destino se ha desarrollado en la última década a partir de los resultados del estudio REMATCH en 2001 con el dispositivo HeartMate XVE consiguiéndose supervivencias al año del 61% respecto al 25% con el tratamiento médico • Diferencia aún mayor con los actuales dispositivos de flujo contínuo (74%) respecto a los de flujo pulsátil(61%) (INTERMACS) • Los resultados en pacientes en peor situación empeoran (evitar o retrasar la implantación basándonos en modelos predictivos) • Los factores que empeoran los resultados son: infecciones, coagulopatía, estado nutricional deficiente, uso de drogas ilegales. (intentar corregirlos previo a la implanatción) • El mayor problema postoperatorio es la aparición de IC derecha • Todas las mejoras tecnológicas así como la mejora en la selección de pacientes hacen que los resultados de la DAVI progresivamente se vayan acercando a los del trasplante cardiaco

10. PUENTE A LA DECISIÓN • En pacientes que se presentan en shock cardiogénico en donde es difícil discernir si el fallo del órgano diana o el estado neurológico es reversible • Son útiles dispositivos de asistencia a corto plazo como el Levitronix–Centrimag asociado o no a ECMO • Si el estado clínico mejora permite reevaluar al paciente para su retirada, el implante de DAVI a largo plazo o para el trasplante

11. PUENTE A LA RECUPERACIÓN • Pueden beneficiarse: • Miocarditis o miocardiopatía alcohólica • Fallo precoz del injerto (trasplante cardiaco) • Shock cardiogénicopostinfarto: en un estudio multicéntrico con Abiomed 5000 el 56% sobrevivieron y de estos el 60% recuperaron la función) • Shock cardiogénico tras CEC (stunning miocárdico): en el estudio Thoratec el 30% fueron desconectados con éxito, 30% trasplantados y 40% fallecieron • Los pacientes deben contnuar con el tratamiento estandar para la IC y posteriormente someterse a un proceso de destete (reducir progresivamente las velocidades del dispositivo) para intentar la retirada del dispositivo • En caso de miocardiopatía no isquémica descompensada se han conseguido resultados excelentes consiguiendo retirar el dispositivo en más del 70% de los casos.

12. CRITERIOS DE SELECCIÓN

14. TIPOS DE DISPOSITIVOS • EXTRACORPÓREOS • INTRACORPÓREOS • SEGÚN EL VENTRÍCULO ASISTIDO: • Univentricular • Biventricular • Corazón artificial total • SEGÚN EL TIPO DE FLUJO: • Pulsátil (1º generación) • Contínuo (2ª y 3ª generación) • SEGÚN LA DURACIÓN DE LA ASISTENCIA: • Clase I: a corto plazo • Clase II: a medio plazo • Clase III: válidas para terapia a largo plazo y como terapia de destino

15. TIPOS DE DISPOSITIVOS • FLUJO CONTÍNUO: • Carecen de válvulas • Buena tolerabilidad a largo plazo • Menor riesgo de tromboembolia • Desventajas: si fallo de dispositivo equivalente a IAo severa, arritmias ventriculares • TIPOS: • Bombas de rodillos: similar a la CEC. Requiere anticoagulación, hemólisis, trombopenia • Bombas centrífugas: La sangre impulsada por la inercia derivada de un vórtice. escasa hemólisis, anticoagulación. • Sistemas axiales: turbina eléctrica que gira e impulsa la sangre

16. TIPOS DE DISPOSITIVOS • FLUJO PULSÁTIL: Poseen válvulas de entrada y salida. Todos dan abundante flujo. Uni o biventriculares. Pueden ser: • Extracorpóreas • Paracorpóreas (normalmente en abdomen): Izquierdas, derechas o biventriculares • Intracorpóreas: Exclusivamente izquierdas, cánula de entrada (apex VI) y de salida (aorta) dentro del cuerpo • CORAZÓN ARTIFICIAL TOTAL: Precisa de extracción del corazón nativo y su sustitución total

18. TIPOS DE DISPOSITIVOS (EN FUNCIÓN DE LA DURACIÓN) • Clase I: • asistencias de corta duración (horas-días) • Se utilizan como puente a la recuperación o a otra de más larga duración • CEC, BCIAo, Impella, centrífugas (TandemHeart), centrífugas con levitación magnética (Centrimag-Levitronix), ECMO • Clase II: • Ocupan posición paracorpórea con cánulas colocadas através de la piel y conectados a consolas externas de control, asistencia uni o biventricular, utilizan válvulas, precisan anticoagulación. • Inconvenientes: fuente de energía neumática que precisa grandes consolas de control, cánulas que generan gradientes de presión (restrictivas) • Abiomed BVS 5000, BerlinHeartExcor, Thoratec • Clase III: Para soporte prolongado, bien puente al trasplante (sistemas neumáticos con ventrículo implantable) o definitivo (bombas eléctricas o de flujo axial) • Bombas eléctricas: Novacor y HeartMate son las únicas aprobadas • Corazón artificial: Cardiowest, Jarvik-7. Sustituye los dos ventrículos, proporciona flujos elevados con baja precarga. • Bombas rotatorias de flujo axial y centrífugas para soporte prolongado: • De Bakey, Jarvik 2000, INCOR, HeartMate II

19. DISPOSITIVOS DE CLASE I

20. IMPELLA (ABIOMED) • Asistencia izquierda • Implantación vía percutánea através de arteria femoral, axilar o Ao Ascendente • Bomba implantable + consola móvil • Ajuste preciso bajo ETE • Dos modelos: • Uno con bombeo de 5 l/min (Impella 5.0 e Impella LP) ideal para shock postcardiotomía • Otro de 2.5 l/min • Desventajas: anticoagulación, monitorización y tratamiento en UCI, escasa movilidad • Eficacia en pacientes sometidos a ICP de alto riesgo

21. TANDEM HEART (CARDIODINAMICS) • Cánula de 21F desde VF a AI (Transeptal) • Bomba que genera flujos de hasta 4 l/min • Retorno venoso através de cánula de 15-17F en AF • Efectiva en el shock cardiogénico refractario

22. ECMO • Sistema de asistencia mecánica circulatoria y respiratoria • Soporte cardiaco (veno-arterial) y pulmonar (veno-venoso) • Empleado como puente al tx cardiaco, a la recuperación o puente a otro DAV, asímismo como puente a recuperación pulmonar o tx pulmonar.

23. CIRCUITO • Formado por: • Canula de drenaje venoso: VYI o VF (20-22F si percutánea o 22-26F si quirúrgica) • Linea venosa • Bomba centrífuga • Oxigenador • Linea arterial • Canula arterial ( AF 14-16F si percutánea o 16-20F si quirúrgica) o venosa (VYI (doble luz) o VF)

24. BOMBA CENTRÍFUGA • Genera presión negativa para en la conexión de entrada y presión positiva en la de la salida • No son oclusivas, si la bomba se detiene o se genera una presión menor de la necesaria para mantener flujo anterógrado la sangre fluirá retrógradamente provocando una fístula AV. • TIPOS: • Larga duración (14 días): Rotaflow y levitronix • Corta duración: recambiadas cada 3-4 días. Bio-pump plus y Deltastream DP2

25. ROTAFLOW LEVITRONIX BIOPUMP DALTESTREAM DP2

26. OXIGENADOR • Se compone de una fase gaseosa y una sanguínea separadas por una membrana • Su funcionamiento se basa en la ley de Fick (difusión de gases a través de gases, líquidos o sólidos) • Son de larga duración, fibras de polimetilpentano, impermeable al plasma • Tipos: • Medos Hilite LT 7000 (asociado a la bomba Deltastream) • Maquet (asociado a la Rotaflow) • Dideco EOS ECMO

27. MEZCLADOR OXIGENO-AIRE • Regula la proporción oxígeno/aire (FiO2) y el flujo de esta mezcla de gases • Control de la eliminación de CO2 se realiza variando el flujo de gas del mezclador (si se aumenta el flujo de gas se aumenta la eliminación del CO2) • El control del aporte de O2 se regula variando la FiO2

28. CARRO CON SISTEMAS DE SOPORTE • Permite tener el conjunto del sistema integrado y autónomo tanto para el hardware (consola principal, consola de seguridad, soportes para el motor de la bomba y oxigenador, mezclador de O2/aire, consola de medición de ACT, botellas de O2 y aire) como para el circuito (tubos, cabezal de la bomba, oxigenador) • Algunos sirven para el transporte intra e interhospitalario

29. CANULACIÓN • ECMO V-A: • Arterial: se suele utilizar la AF común con abordaje percutáneo o quirúrgico. En caso de enfermedad aorto-iliaca se utilizará la axilar • Venosa: Suele usar la VF o la yugular interna • ECMO V-V: • Se puede usar también la VF o VYI. Se suele usar más frecuentemente el abordaje percutáneo

31. INICIO • Una vez purgado el circuito se conectan las lineas con las cánulas correspondientes, evitando la introducción de aire en el circuito • En primer lugar se desocluye la cánula venosa, se aumentan las revoluciones de la bomba a 1000-1500 rpm y se desocluye progresivamente la cánula arterial evitando el flujo retrógrado • Posteriormente se aumentan las rpm para aumentar el flujo sanguíneo hasta obtener parámetros hemodinámicos y respiratorios satisfactorios: • Sat venosa central o mixta del 75-80% • Sat arterial del 100% en V-A ECMO o 85-100% en V-V

32. MANTENIMIENTO • SEDACIÓN – ANALGESIA – RELAJACIÓN: Durante la implantación se recomienda infusión de sedantes, analgésicos y relajantes. La relajación se retira tras la implantación. Dejar sedación-analgesia primeras 12-24h, posteriormente realizar ventana de sedación diaria para valorar estado neurológico. Intentar extubación lo antes posible • PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: G+ y G-. Valorar datos de infección sistémicos y locales. Normalmente 48 horas (Vancomicina 1g/12h y cefuroxima 1,5g/12h) • ANTICOAGULACIÓN: • Inducción con 1-1,5 mg/Kg de Heparina no fraccionada • Perfusión 2mg/Kg/día para mantener un ACT 160-180 s • Seguimiento cada 2 horas. Ajustar dosis. • Si flujo de la bomba < 1,5 l/min (destete) ACT > 200

33. MANTENIMIENTO • CONTROL HEMODINÁMICO: -- Presión arterial media > 65 mmHg. -- Índice cardíaco > 2,5 l/min/m2. -- Restauración de la diuresis > 1 ml/Kg/h. -- Disminuir acido láctico más del 10% en las primeras 4 horas. -- PRECARGA ADECUADA: reponer volemia para PCP entre 8 y 12 mmHg/PVC de 10 mmHg. Si con precarga adecuada persiste hipotensión utilizar vasopresores para TAm mayor de 65 mmHg - En ocasiones el VI (disfunción muy severa) es incapaz de eyectar en la Aorta el volumen que le llega de la circulación pulmonar por lo que es necesario aumentar la dosis de inotrópicos, BCIAo e incluso septostomía de descarga o insertar un catéter en VI. A veces no queda más remedio que pasar a una asistencia de medio-largo plazo

34. MANTENIMIENTO • VENTILACIÓN MECÁNICA: • Durante V-A ECMO una gran parte del flujo sanguíneo pulmonar se deriva hacia el circuito extracorpóreo, así el mantenimiento de una ventilación normal puede subir el Ph capilar pulmonar (< CO2) y dar lugar a hemolisis y hemorragia pulmonar • VT, presiones, FR y FiO2 se reducen para evitar baro y volutrauma, toxicidad por O2 y alcalosis • PEEP > 8 para evitar colapso alveolar • Al iniciar la sesión de ECMO se coloca la FiO2 al 100% y flujo de 1/1 con respecto al flujo proporcionado por la bomba • Tras estabilización se reduce FiO2 al 75% y tras 15 minutos se realiza control gasométrico para la regulación de la FiO2 y del flujo aire/sangre según resultados • El CO2 del paciente se modulara con el flujo del mezclador, no con la ventilación mecánica del respirador

35. MANTENIMIENTO • ECOCARDIOGRAFÍA: • Se recomienda antes de la implantación, para descartar IAo severa (contraindicación) y valorar FEVI • Durante implantación para comprobar la correcta colocación de la cánula venosa en AD • Posteriormente para control de FEVI y descartar la formación de trombos, básico para el destete.

36. MANTENIMIENTO • CONTROL PARÁMETROS SANGUÍNEOS: • Consumo contínuo de células sanguíneas debido a: • Hemorragia de zonas quirúrgicas por la anticoagulación • Altas presiones tanto negativas como positivas del circuito • Exposición de la sangre a superficies extrañas • Control riguroso de hematocrito (>30%) y plaquetas (>100000) • En caso de hemorragia o alteración de los tiempos de coagulación administrar plasma fresco o fibrinógeno • Descartar hemólisis (bilirrubina, LDH, esquistocitos)

37. DESCONEXIÓN • Evidencia de recuperación ventricular durante al menos 24h: • Disminución de presiones de llenado (PCP y PVC) • Normalización de la morfología de la onda de TA • Disminución de las necesidades de inotrópicos • Mejoría FEVI • Correcta oxigenación • Reducir los flujos progresivamente durante 24h hasta 1,5 l/min • Se mantiene 12-24h con 1,5 l/min, posteriormente se reduce a 1l/min durante 2-4h y si se mantienen los datos de recuperación miocárdica (FEVI > 35%, IC> 2,2) se retira la asistencia • Aumentar heparina al < flujos • < 1,5l/min: ACT> 200 • < 1l/min: ACT > 300

38. INDICACIONES ECMO • INSUFICIENCIA CARDIACA (ECMO V-A) • Shock cardiogénico refractario (IC < 2, TAS <75 o TAM < 65 y PCP>20) con al menos 2 inotrópicos y BCIAo • Parada cardiaca que no responde a las medidas convencionales de RCP • Arritmia ventricular maligna recurrente • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (ECMO V-V) • SDRA (PaO2< 50 con FiO2 al 1 y PEEP > 5 o PaO2< 50 con FiO2> 0,6 y PEEP > 5 durante 48h) • Puente al trasplante pulmonar • Disfunción del injerto postrasplante pulmonar o cardiopulmonar

39. INDICACIONES ECMO • SHOCK CARDIOGÉNICO POSTCARDIOTOMÍA: • 0,5-1% de incidencia de shock refractario a inotrópicos y BCIAo • Suele ser por stunning miocárdico (isquemia – reperfusión) • En postrasplantados cardiacos puede aparecer HTP resistente a VD pulmonares apareciendo IC derecha y shock • Con ECMO supervivencia de hasta 50%

40. INDICACIONES ECMO • SHOCK CARDIOGÉNICO NO QUIRURGICO Y PCR: • IAM, miocarditis fulminante, IC reagudizada, • Facilidad y rapidez de establecimiento por canulación periférica (no necesario traslado a quirófano) • Posibilidad de continuar con RCP • Necesaria la restauración de perfusión tisular adecuada antes de fallo MO irreversible • Supervivencia 30-60%

41. INDICACIONES ECMO • BRIDGE TO BRIDGE: • Transferencia a otro DAV de mayor duración • Posibilidad de puente a la recuperación • Posibilidad de transplante • Asistencia previa con ECMO no es factor de riesgo de mortalidad para futuro paso a otro DAV o transplante

42. CONTRAINDICACIONES ECMO • ABSOLUTAS: • IAo severa (en caso de V-A ECMO) • PCR no presenciada • Enfermedad terminal • FMO establecido e irreversible • Daño neurológico irreversible • RELATIVAS: • Disección de aorta • Sepsis • > 70 años • Obesidad mórbida

43. CONCLUSIONES • Método eficaz de soporte cardiopulmonar cuando los medios convencionales fracasan: • Inicio rápido por canulación periférica • Realizar antes de que se establezca el FMO irreversible • Permite su colocación a la vez que se realiza RCP • Soporte pulmonar, uni o biventricular • Eficaz como puente a otra DAV o trasplante • Única posibilidad de tratamiento para pacientes en lista de espera de Tx pulmonar • Mucho más económico que otros DAV

44. FACTORES PREDICTORES DE FALLO DE VD

45. DISPOSITIVOS DE CLASE II

46. ABIOMED BVS 5000 (ABIOMED INC.) • Soporte mecánico externo aprobado por la FDA en 1993 para su uso como puente al trasplante y asistencia postcardiotomía • Flujo pulsátil, hasta 6 l/min • Posee válvulas de poliuretano • Soporte uni o biventricular • Ventajas: fácil uso, disponibilidad en muchos centros • Desventajas: tromboembolia, hemorragias e infecciones. No más de 14 días

47. BERLIN HEART EXCOR (MEDIPORT) • Diferentes tamaños (10-80 ml), desde neonatos hasta adultos • Primeros dispositivos que incluyeron bombas paracorpóreas miniaturizadas • Superficies de poliuretano revestidas de heparina • Los requerimientos energéticos para el modelo neonatal son grandes por tener que vencer grandes resistencias por el escaso tamaño de las cánulas • Experiencia en puente al trasplante y a la recuperación

48. THORATEC VAD (THORATEC) • Flujo pulsátil neumático, autorizado por la FDA desde 1995 • Soporte uni o biventricular, hasta 7l/min • VI: entrada (apex VI o AI), salida ( Ao Asc) • VD: entrada (AD o VD), salida (AP) • Bomba externa (alberga la sangre) • 2 válvulas tipo Bjork-Shiley (unidisco) • Consola externa • Uso a largo plazo (terapia de destino) • Puente al transplante o a la recuperación • Uso en pacientes con complexión pequeña • Requiere anticoagulación

49. DISPOSITIVOS CLASE III

50. BOMBAS ELÉCTRICAS