Patient får ved en fejl indgivet koncentreret kaliumklorid

1. Patient får ved en fejl indgivet koncentreret kaliumklorid En forveksling af emballager

2. Epidemiologi • Mindst 15 patienter I USA og England er døde pga. fejlagtigt indgivet koncentreret kalium • Der er også rapporteret dødsfald fra andre lande • Der er ikke rapporteret dødsfald i Danmark.

3. Case • En dårlig patient meldes til hjerteafdelingen og sygeplejerskerne skynder sig at gøre klar til at modtage patienten • I forbindelse med dette kontrolleres at dropvognen er gjort klar • Dropvognen indeholder blandt andet natriumklorid og kaliumklorid i hætteglas

4. Sygeplejersken udfører mange opgaver inden for kort tid • Sygeplejersken skal både berolige de pårørende, snakke med patienten, tage blodtryk, se på skopet og skylle venflonen inden for kort tid • I det øjeblik indholdet af sprøjten til skyl af venflon skal kontrolleres afbryder lægen sygeplejersken

5. Patienten får hjertestop • Sygeplejersken indgiver Verapamil og kort efter får patienten hjertestop • Patienten forsøges genoplivet, men dør • Sygeplejersken opdager efterfølgende at hun ved en fejl har skyllet venflonen med kaliumklorid

6. Kerneårsager 1 • Afbrydelser i akutte situationer. I det øjeblik sygeplejersken skal kontrollere, at det er det rigtige medikament, hun har taget spørger lægen hende om DC udstyret er klart • Emballager der ligner hinanden En forudsætning for at sygeplejersken kommer til at indgive det forkerte lægemiddel, er at der skal vælges mellem to lægemidler, der er ens emballeret og placeret side om side

7. Handlingsanvisninger 1 Afbryde med omtanke i akutte situationer Der er ikke fokus på at indlære samarbejdende personalegrupper vigtigheden af kun at afbryde med omtanke og at kunne sige fra ved distraherende afbrydelser. Afdelingen valgte derfor at øge fokus på det tværfaglige samarbejde herunder at personalet skulle opnå øget indsigt i andre faggruppers arbejdsopgaver.

8. Handlingsanvisninger 2 Undgå at placere emballager der ligner hinanden ved siden af hinanden For at beskytte sygeplejersken mest muligt mod at skulle vælge mellem emballagen for koncentreret kaliumklorid og andre emballager af næsten ens udseende, bliver man enige om at indføre skærmet opbevaring af kaliumklorid. Det blev således besluttet, at kaliumklorid fremover skal være låst inde i medicinrummet.

9. Advarsel fra J.C. Februar 1998 Generelle kommentarer Efter Den amerikanske akkrediteringsorganisation ”Joint Commission” (J.C.) advarede mod koncentreret kalium klorid er hyppigheden af denne hændelse reduceret dramatisk i USA Antal dødsfald/år 8 2 1996 1997

10. Generelle kommentarer At differentiere emballager kan kun løses lokalt ved at påvirke indkøbspolitikken i retning af at bruge forskellige producenter med forskelligt udseende emballage til medikamenter der forveksles Der ligger en væsentlig opgave for medicinalindustrien i at minimere risiko for forveksling af præparater

11. Vores egen verden • Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? • Hvor forventer du at den næste hændelse sker her i afdelingen? • Hvilke systemproblemer har vi i afdelingen? • Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge – og hvem gør hvad til hvornår?