การระงับปวดหลังผ่าตัด

1. การระงับปวดหลังผ่าตัดการระงับปวดหลังผ่าตัด นัยนา อรุณพฤกษากุล

2. Outline • Pain pathway • ผลเสียของความปวดหลังผ่าตัด • การวางแผนเพื่อป้องกันและรักษาความเจ็บปวดหลังผ่าตัด • Pain assessment • Drugs & dose & route

3. inadequate pain control central sensitization • substance P • calcitonin • gene-related peptide • Histamine • Bradykinin • Prostaglandins • Nerve growth factor Peripheral sensitization

4. Pathophysiology of pain Systematic responses to surgery Sympathetic nervous system activation Neuroendocrine stress response Immunologic–inflammatory changes Physiological disturbances Cardiovascular: increased heart rate, blood pressure Gastrointestinal: ileus Pulmonary: decreased lung volumes Renal: decreased renal blood flow

5. ผลเสียของความปวดหลังผ่าตัด (ACUTE PHASE) • Hypercoagulability • deep vein thrombosis • vascular graft failure • myocardial ischemia • กดระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย • Hyperglycemia

6. ผลเสียของความปวดหลังผ่าตัด (ACUTE PHASE) Increase sympathetic tone • CVS • กล้ามเนื้อหัวใจใช้ O2มากขึ้น • เลือดมาเลี้ยงลดลงจากการหดตัวของหลอดเลือด • เพิ่มความเสี่ยงต่อกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

7. ผลเสียของความปวดหลังผ่าตัด (Acute phase) Increase sympathetic tone Respiratory system • phrenic nerve จะทำงานเลวลง • ปวดแผลจึงไม่ยอมหายใจลึกๆ และไอไม่ได้แรง • ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจง่าย GI • paralytic ileus

8. Subacute phase Inadequate pain control Acute pain  Chronic pain

9. Systemic analgesics Plan for postop. Pain Regional / peripheral nerve block Preemptive analgesia

10. วางแผนป้องกันและรักษาความเจ็บปวดหลังผ่าตัดวางแผนป้องกันและรักษาความเจ็บปวดหลังผ่าตัด Preemptive analgesia Multimodal perioperative management • Analgesic drugs: • Acetaminophen • NSAIDs • Opioids • Regional / peripheral nerve block

11. Pre-operative approach • Education • วางแผนเลือกวิธีป้องกันและรักษาความเจ็บปวดหลังผ่าตัด • Pre-medications • NSAIDs • Opioids

12. Intra - operative approach • Systemic opioidsduring GA • Regional • Spinal / epidural block ± opioids • Peripheral nerve block • Local anesthetics • Wound infiltration

13. Post - operative approach Regional or peripheral nerve block • single shot • intermittent injection • continuous infusion LA ± opioid

14. POST - OPERATIVE APPROACH Systemic drugs • Opioids • Strong :morphine, pethidine, fentanyl, ect. • Weak : tramadol, codiene • Non-opioid • Acetaminophen • NSAIDs • Alpha 2 agonist: clonidine, dexmedetomidine • Gabapentin • Ketamine

15. POST - OPERATIVE APPROACH Non-opioid Acetaminophen NSAIDs Alpha 2 agonist: clonidine, dexmedetomidine Gabapentin Ketamine

16. Acetaminophen • Actions : CNS by inhibitprostaglandin synthetase • For mild pain, fever • Increase effect when combined with NSAIDs • Doses: 325-1000 mg/ dose

17. N-acetyl-p-benzoquinoneimine(NABQI) (toxic) + glutathione Acetaminophen +sulfate / glucoronide

18. ACETAMINOPHEN

19. COX2 inhibitors Conventional NSAIDs Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs)

20. NSAIDS

21. NSAIDS

22. ketamine • adjuvant analgesic • opioid-tolerant patients • chronic pain or cancer pain • surgical procedures • higher incidences of persistent surgical pain • Thoracotomy • Mastectomy • Limb amputations

23. Gabapentin • antihyperanalgesic effects • Peripheral sodium channel activation • Binding to a specific calcium channel subunit • Oral:1,200 mg gabapentin preoperative • decreased opioid requirements • improved pain scores both at rest and with movement (mod. pain sx)

24. Dexmedetomidine • highly selective alpha 2 agonist • shorter half-life than clonidine • sedation and analgesia with minimal respiratory depression • infuse 1 hour before the end of surgery and continued in PACU • Lower opioid requirements • better pain control • not associated with respiratory depression in the morbidly obese patients

25. Systemic drugs: weak opioids Tramadol • synthetic opioid , weak μ-agonist activity • inhibits reuptake of serotonin and norepinephrine • effective for moderate pain • Advantages : • lack of - respiratory depression - major organ toxicity - depression of gastrointestinal motility • low potential for abuse • Dose: 100mg, total 600mg/day 25

26. Tramadol • Common side effects(incidence of 1.6% to 6.1%) • Dizziness , drowsiness , headache • Sweating, dry mouth • Nausea, vomiting • Should be used with caution in • Patients with seizures • Increased intracranial pressure • Contraindicated in • Patientstaking monoamine oxidase inhibitors 26

27. Systemic drugs: weak opioids Codeine • Morphine like effect (1/10 ) • Increase dose : not increase analgesia but increase side effect • Side effects: nausea, vomiting, constipation, lightheadedness, dizziness, drowsiness • Combine with paracetamol increase efficacy 27

28. Post - operative approach • Systemic drugs: opioids

29. Post - operative approach • Systemic drugs • Systemic drugs: opioids

30. Side effects of opioids • Urinary retention • Nausea & vomiting • Itching • Sedation • Respiratory depression

31. การให้ยากลุ่มOpioid... น่ากลัว!!! กลัวคนไข้หยุดหายใจ จะมีวิธีป้องกันอย่างไร? • การประเมิน pain score, sedation score • วัดอัตราการหายใจ และ O2saturation • การให้ยาแก้ปวดให้เหมาะสมกับความปวดที่ประเมินได้ • Slow titration of opioid • ประเมิน pain score และ sedation score ซ้ำหลังให้ยา 5 นาที • ถ้าผู้ป่วยหายใจช้า... ให้ตามแพทย์, เตรียมรถEmergency และยา Naloxone … (1-4 mcg/kg IV.) 31

32. Sedation Score

33. การประเมินความปวดในเด็กที่อายุเกิน 6 ปี- ผู้ใหญ่ ให้ประเมินความปวดเป็นตัวเลข 0 = ไม่ปวดเลย 10 หรือ 100 = ปวดมากที่สุด Numeric rating scale

34. Drug concetration time Respiratory depression Sedation analgesia Pain

35. Drug concetration time MEAC = (minimum effective analgesia concentration)

36. Intramuscular injection • ข้อดี : เป็นวิธีที่ง่าย • ข้อควรระวัง: การดูดซึมไม่แน่นอน • จะดูดซึมได้ช้าลง : hypovolemia, hypothermia, hypotension • ข้อเสีย • เจ็บบริเวณที่ฉีดยา

37. Drug concetration time IM. prn.

38. Drug concetration time IM. around the clock

39. Drug concetration time Intravenous route Dose Interval Sedation score ≥ 2 Pain score ≥ 5

40. Drug concetration time Intravenous infusion 40

41. PCA (patient controlled analgesia) ข้อดี • บรรเทาอาการปวดได้ตามที่ต้องการ • ปรับตามกิจกรรมที่ทำให้เกิดการปวดได้ทันที ข้อควรระวัง • ต้องศึกษาวิธีการใช้จนผู้ป่วยเข้าใจ ข้อเสีย • เครื่องมือ : ราคาแพง, ความผิดพลาดในการตั้งเครื่อง, เครื่องขัดข้อง

42. PCA (patient controlled analgesia)

43. PCA (patient controlled analgesia) • Bolus dose, PCA dose หรือ demand dose : • ขนาดยา/กดปุ่ม1ครั้ง • Lockout Interval : • PCA 1 dose /ระยะเวลา • Continuous Infusion, background infusion, basal rate : • ขนาดยาที่ปล่อยออกมาอย่างต่อเนื่อง • 4-Hr Limit • เป็นการกำหนดขนาดยาสูงสุดต่อช่วงเวลา

44. IV and intrathecalopioid Intrathecal opioid (spinal / epidural) • Smaller dose • Longer duration • Comparable side effect

45. Analgesic drugs • Strong opioids : moderate - severe pain • Morphine • Pethidine • Fentanyl • Weak opioids : moderate pain • Tramadol • Codiene • Non opioids : mild - moderate pain • NSAIDs • Acetaminophen

46. Intrathecalopioid

47. Intrathecalopioid

48. Better technique • Lower PONV and sedation • Greater risk of pruritus or motor block

49. Post - operative approach • How to give opioids in safe manner? • How to detect and treat side effect of opioids?