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NAO. Monitoraggio Bridging -NAO ed interventi chirurgici o procedure diagnostiche invasive -Cosa fare quando….(dose dimenticata, dose doppia, incertezza sulla dose assunta, sospetta overdose…) -Come gestire gli eventi traumatici ed emorragici. 22 febbraio 2014. G. Panigada

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Presentation Transcript

  1. NAO • Monitoraggio • Bridging • -NAO ed interventi chirurgici o procedure diagnostiche invasive • -Cosa fare quando….(dose dimenticata, dose doppia, incertezza sulla dose assunta, sospetta overdose…) • -Come gestire gli eventi traumatici ed emorragici 22 febbraio 2014 G. Panigada U.O.C. Medicina Interna Ospedale della Valdinievole

  2. Monitoraggio durante il follow up

  3. How to measure the anticoagulant effect of NOACs Routine monitoring of coagulation not required, but quantitative assessment of drug exposure may be needed in emergency situations: • serious bleeding and thrombotic events • urgent surgery • renal or hepatic insufficiency • potential DDI • suspected overdosing Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651

  4. Measuring the anticoagulant effect of NOACs Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651

  5. Come monitorare l’effetto del farmaco? • I test convenzionali forniscono informazioni qualitative. • I risultati dei test vanno interpretati tenedo conto del tempo di assunzione e della PK3. • Hedbuchel H, Verhamme P etal. Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht134 • RCP Pradaxa, Xarelto ed Eliquis • Siegal DM etal.Eur Heart J. 2013 Feb;34(7):489-498b

  6. NOAC: la gestione dello switch • Switch da AVK a NOAC1-4 • Quando: • In pz con scarso controllo dell’INR • Volontà del paziente (in particolare se associata a problemi di gestione del monitoraggio dei VKA) • Eventi ischemici o emorragici durante il trattamento con warfarin • Problemi logistici o sociali che rendono difficile il monitoraggio • Interazioni farmacologiche con warfarin • Come:: Soapendere AVK e • Pengo V. etal. Thromb Haemost 2011; 106: doi:10.1160/TH11-05-0358 • Pradaxa, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto • Xarelto, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto • Eliquis Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

  7. NOAC: la gestione dello switch • Switch da NOAC a W • Quando: • Intolleranza ai NOAC • Condizioni in cui si rende necessario un monitoraggio frequente della terapia anticoagulante orale (TAO) • Aderenza non sicura • Evoluzione sfavorevole della funzionalità renale (eGFR<30) • Come: • Pradaxa, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto • Xarelto, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto • Eliquis Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

  8. NAO e interventi chirurgici • BREVE EMIVITA • CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI(FR, età, storia di complicanzeemorragiche, farmaciconcomitanti) • TIPOLOGIA DI PROCEDURA CHIRURGICA INTERVENTI CHE NON COMPORTANO UN IMPORTANTE RISCHIO EMORRAGICO e/o quandounaadeguataemostasi locale è applicabile (es. alcune procedure odontoiatriche, o interventi per cataratta o glaucoma) la procedurapuòessereeffettuatanelmomento in cui la concentrazione del NOAC è piùbassa(es: 12 o 24 ore dopol’ultimaassunzione, a secondachesiauna dose BID o unamonosomministrazione) INTERVENTI A MINORE RISCHIO di sanguinamento : sospenderel’usodei NOAC 24 ore prima dellaproceduraneipazienti con funzionerenalenormale. INTERVENTI A MAGGIOR RISCHIO di sanguinamenti : sospendere 48 ore prima. Per gli interventi in cui si ha un’emostasi rapida e completa i NOAC possono essere ripresi 6-8 ore dopo l’intervento. • Colonna P. et al. G. Ital Cardiol 2013; 14(4): 295-322 • Hedbuchel H, Verhamme P et al. Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht134

  9. NAO e interventi chirurgici Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651

  10. Thromb Haemost 2013; 110: 515–522

  11. Rischio emorragico Rischio Tromboembolico ThrombHaemost 2013; 110: 515–522

  12. ThrombHaemost 2013; 110: 515–522

  13. Mancata assunzione di una dose • Pradaxa, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto • Xarelto, Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto • Eliquis Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

  14. How to deal with dosing errors www.escardio.org/EHRA Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651

  15. Gestione delle complicanze emorragiche con i NAO? Episodio di sanguinamento con i NAO • Informazioni sulla gestione della terapia: • dosaggio e tempo dall’ultima dose somministrata; • terapie concomitanti; • precedenti episodi emorragici; • test di routine; • misurazione dell’attività anticoagulante; • funzione renale • Emorragie gravi • Omissione/Sospensione della terapia con NAO • Identificare la sede del sanguinamento • Emostasi meccanica o chirurgica • Mantenere la diuresi • Liquidi • Emazie concentrate • Concentrati piastrinici (se appropriato) • Plasma fresco congelato • Ac. Tranexamico (come adiuvante) • Desmopressina (in casi particolari) • Dialisi (per dabigatran) • PCC • PCC attivato • FVII attivato • Emorragie moderate: • Omissione/Sospensione della terapia con NAO • Identificare la sede del sanguinamento • Emostasi meccanica o chirurgica • Mantenere la diuresi • Liquidi • Emazie concentrate • Concentrati piastrinici (se appropriato) • Plasma fresco congelato • Ac. Tranexamico (come adiuvante) • Desmopressina (in casi particolari) • Dialisi (per dabigatran) • Emorragie lievi: • Omissione/Sospensione della terapia con NAO • Identificare la sede del sanguinamento • Emostasi locale • Palareti Getal.ExpertOpin. Pharmacother 2013 14(5):655-667 • Colonna P.etal. G. ItalCardiol 2013; 14(4): 295-322 • Hedbuchel H, Verhamme P etal. Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht134

  16. Gestione di un’emorragia con i NAO

  17. Acute treatment of new oral anticoagulants (NOAs) related major bleedings: report of eight cases managed in real lifeLuca Masotti1,2, Gianni Lorenzini2,3, Raffaella Bassu4, Lamberto Fattorini1, Cristiana Seravalle1, Niccolò Bettoni1, Sandra Gori2, Annamaria Bellizzi2, Patrizia Fenu2, Grazia Panigada4, Giancarlo Landini1, Roberto Cappelli51Internal Medicine, Santa Maria Nuova hospital, Florence, Italy2Internal Medicine, Cecina Hospital, Cecina, Italy3Department of Internal Medicine, University of Pisa, Pisa, Italy4Internal Medicine, Pescia Hospital, Pescia, Italy5Thrombosis Center, University of Siena, Italy CHA2DS2-VASC 4 and HAS-BLED 2 aPTT 56 sec, aPTT ratio 1,94 and INR 1,89 Creatinine clearance ≤ 30 ml/min in four patients (50%). All patients received general support; ½ of them were transfused with red cell packs and 1 patient received platelets transfusion. 3 were treated with tranexamic acid and one patient received 4-factors PCC with bleeding cessation, despite coagulation parameters resulted uncorrected. 8 patients, four males, with mean age 84,0 ± 6,6 years were retrieved. 7 patients were treated with dabigatran (85,7% with lower dose), the last one with rivaroxaban Median of coagulation parameters normalization was 3 days (range 1-6 days). All patients were alive at hospital discharge. In all patients NOAs were discontinued. Conclusion: In NOAs related major gastrointestinal bleedings, general support seems to be effective

  18. Take home message : -I NAO rappresentano una valida e sicura alternativa a AVK -Ancora non evidenze per cambiare NAO se non ci sono problemi AVK in FA -Necessaria controllo ottimale compliance e un’attenta viglilanza clinica

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