Dr Adeline Foltzer ( Corevih Franche-Comté) afoltzer@chu-besancon.fr

1. Prise en charge de l’infection par le VIH en médecine de ville: où en est-on ?Expérience Franc-comtoise Dr Adeline Foltzer (Corevih Franche-Comté) afoltzer@chu-besancon.fr Dr Jean-François Roch (ARESPA)

2. Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt Déclaration lien d’Intérêt

3. Prise en charge en médecine de ville Consensus formalisé de la prise en charge de l’infection VIH en médecine générale et médecine de ville 2009 Le consensus formalisé répond à la nécessité de faire évoluer les modalités de prise en charge de l’infection VIH jusqu’ici très hospitalière vers une prise en charge impliquant les médecins de ville; il a pour but de redéfinir les missions et les modalités d’implication des médecins extra-hospitaliersdans la prise en charge des PVVIH → Missions de soins primaires → Missions avancées

4. Prise en charge en médecine de ville Plan VIH/IST 2010-2014 Axe 3 T28 T30 Le plan VIH/IST recommande de « développer la prise en charge en médecine de ville : il s’agira d’expérimenter et de développer diverses modalités de collaboration ville-hôpital à l’échelon régional, avec un pilotage par les Corevih et les réseaux sur la base du volontariat et selon un cahier précis (allant de l’identification des acteurs à celle des bénéficiaires et des outils d’échange, de communication et d’évaluation de la qualité) ».

5. Prise en charge en médecine de ville Rapport d’experts Yeni 2010 • « Plus de 80 % des patients sont stabilisés sur le plan immunovirologique et une grande partie du temps de la consultation VIH est consacrée à la prévention et à la prise en charge des comorbidités (cardiovasculaires, osseuses, neurologiques, rénales…) chez cette population vieillissante ; cette prévention relève souvent du champ de compétence de la médecine générale » • La prise en charge partagée suppose le respect de certaines conditions : - formation initiale et continue des médecins de ville - outil de coordination des soins ; les expériences d’accès partagé aux dossiers informatisés sont souhaitables .

6. PRISE EN CHARGE EN MEDECINE DE VILLE Rapport d’experts Morlat 2013 • Le groupe d’experts recommande de « développer un effort de formation initiale et continue en direction des médecins de ville pour les aider à remplir les missions de soins de santé primaires et les missions avancées définies par le consensus formalisé de 2009. » • Il est recommandé de « favoriser la prise en charge alternée par le médecin généraliste notamment dans la prise en charge des comorbidités, des facteurs de risque ; dans ce cadre, la mise en place d’une tarification de consultation longue est à créer. »

7. Coordination de la prise en charge multidisciplinaire Gynécologue Proctologue Assistante sociale Cardiologue Rhumatologue Psychologue Néphrologue Pharmacien Psychiatre Diabétologue Hépatologue Associations Neurologue

8. Genèse du projet • 23 mars 2010: Présentation de l’expérience mulhousienne du ReVIH aux médecins généralistes de Besançon intéressés par le projet dans le cadre des rencontres ville-hôpital VIH ► impulsion du projet • Elaboration du projet par le Corevih en collaboration avec l’ARESPA • Acceptation d’un budget FIQCS en décembre 2010 par l’ARS de Franche-Comté

9. Objectifs du projet (1) • Objectif principal : Promouvoir, développer, mettre en œuvre et évaluer un « suivi médical conjoint » des patients infectés par le VIH par un médecin hospitalier et leur médecin traitant en Franche-Comté, piloté par le Corevih.

10. Objectifs du projet (2) • Objectifs secondaires : Concernant la prise en charge du patient : -Augmenter les dispositifs d’accès aux soins -Faciliter la coordination des soins et des acteurs -Permettre un dépistage précoce de l’infection VIH -Informer et orienter les personnes exposées à un risque de transmission VIH Concernant le médecin de ville : -Mettre à jour les connaissances sur l’infection VIH -« Améliorer la relation médecin/patient »

11. Moyens • Dossier médical partagé E-Nadis • Formation des médecins généralistes à l’infection par le VIH (initiale et régulière) • Indemnisation des médecins généralistes : • 1 journée de formation initiale à hauteur de 15 C. • 3 consultations de suivi et de prévention par an par patient indemnisées à hauteur de 3 C la consultation (en complément de la consultation classique). • Forfait de 1C par saisie des éléments médicaux sur le logiciel E-Nadis • 2 réunions d’évaluation par an indemnisées à hauteur de 8 C par médecin. • Signature d’une charte tripartite patient-médecin de ville-médecin hospitalier • Parcours du patient : « cahier suivi conjoint » • Utilisation par le médecin de ville d’un guide pratique de recommandations actualisées et d’aide au suivi VIH sur le site internet du Corevih • Questionnaire d’évaluation MH/MG/Patients • EPP « Chemin clinique »

12. Token Utilisateur • Connexion à distance au serveur qui gère le logiciel Nadis. • Connexion sécurisée au CHRU via Internet. https://priv.chu-besancon.fr/ • Cette connexion requiert d’autres identifiants. • Le Token est lié à son utilisateur et délivre un mot de passe unique pour chaque connexion. • Une fois le logiciel lancé, il faut une troisième série d’identifiants.

13. E-Nadis : Avantages et Inconvénients Avantages : • Accès rapide aux données des patients. • Disponible depuis « n’importe où ». • Système très sécurisé. Inconvénients : • Nécessité d’avoir son Token avec soi. • Démarche de connexion fastidieuse en consultation (environ 10 minutes). • Utilisateurs dépendants du service informatique du CHRU (reconnaissance de l’imprimante, mises à jour hasardeuses,…) • Système très (trop) sécurisé. Les avantages procurés par la mise en ligne des dossiers sont souvent éclipsés par les difficultés d’accès inhérentes au système informatique du CHRU.

14. Eligibilité au programme • Patient asymptomatique ne nécessitant pas de traitement antirétroviral et sans signe clinique lié au VIH ou • Patient stabilisé sous traitement ARV (traitement efficace depuis + de 6 mois et CD4 > 200/mm3) • Patient ayant signé la charte du suivi conjoint et le consentement Nadis • Médecin de ville adhérant au programme de suivi conjoint et ayant participé à la formation initiale

15. Rôles (1) Rôles du médecin généraliste de ville : -Participe aux formations proposées -Voit le patient en consultation au moins 2 fois/an -Prescrit la biologie nécessaire au suivi -Renouvelle les prescriptions des ARV sans modification -Assure la prévention et la PEC des complications et des comorbidités -Alerte le médecin référent en cas d’EI ou en cas d’interactions médicamenteuses -Propose le dépistage du VIH et des IST -Sait informer et orienter en cas d’accident d’exposition à un risque viral

16. Rôles (2) Rôles du médecin hospitalier: -Voit le patient en consultation 1 fois par an -Participe à la formation des médecins généralistes et à l’évaluation du projet -Se rend disponible pour le médecin traitant et le patient en cas de besoin

17. Déroulement • Le médecin hospitalier propose le suivi conjoint et signe la charte avec le patient (alerte Nadis). • Le médecin de ville signe la charte. • Le médecin de ville voit le patient en consultation trimestrielle, prescrit la biologie (utilisation d’ordonnances pré-imprimées ; une copie des résultats est adressée au médecin hospitalier). • Le médecin de ville rédige le compte-rendu des consultations dans le dossier E-Nadis et prescrit les ARV à l’aide du logiciel. • Le patient est vu par le médecin hospitalier une fois par an. • Chacun des signataires de la charte est libre de quitter le programme à tout moment.

18. Où en est-on au 24/10/2013 ? • Décembre 2010: 1ère formation sur l’infection VIH de 10 MG volontaires pour expérimenter ce programme • Février à mai 2011: installation du logiciel E-Nadis dans les cabinets • 31 mars 2011: 1ère inclusion au CHRU • 7 juin 2011: 1ère consultation en ville • 20 octobre 2011: Soirée d’évaluation intermédiaire avec formation des MG aux TROD (2 TROD/MG) • 2 novembre 2011: Présentation du programme à la journée des Corevih SFLS • 6 décembre 2011: 2ème journée de formation sur l’infection VIH pour 9 MG • 20 novembre 2012: Soirée d’évaluation et formation sur le risque cardio-vasculaire chez les PVVIH (cardiologue référent local) • Décembre 2012: Présentation du programme à la réunion « Débats et Controverses » à Nice • 21 mai 2013: Soirée d’évaluation et formation sur les comorbidités associées au VIH • Arrêt des inclusions des patients en juillet 2013 (arrêt du financement)

19. Où en est-on au 24/10/2013 ? Screening (NADIS) n = 48 6 patients jugés « trop fragiles » par leur MH SC proposé n = 42 9 patients ont refusé le SC Protocole SC signé n = 33 4 n’ont pas débuté le SC 1 PDV, 2 échecs viro, 1 enceinte SC débuté n = 29 4 arrêts de SC Dont 1 PDV , 1 patient décédé SC poursuivi n = 25

20. Les points positifs • Réduire la stigmatisation, «dédramatiser» la maladie. • «Décomplexer» les MG par rapport au suivi des PVVIH et au dépistage du VIH dans la population générale. • Améliorer la relation MG/Patients VIH. • Améliorer la prise en charge et la prévention des comorbidités. • Permettre des consultations plus souples pour les patients (jours, horaires etc…). • Créer des liens avec les MG et partenaires à l’origine d’autres projets (Mise en place des ACT).

21. Les freins (à l’inclusion) • Réticence de certains spécialistes hospitaliers • Sentiment «d’abandonner son patient» , «de forcer la main» • «Réticence narcissique» • Proposition plus aisée pour les patients nouvellement diagnostiqués et/ou "autonomes" vis-à-vis de la maladie • Refus des patients (21 %) • Peur de rupture de confidentialité (surtout dans les labos de ville) • Peur du manque de compétence du MG • Peur d’une moindre disponibilité du MG • Peur du changement (deuil d’un mode de prise en charge) • Freins circonstanciels (MH absent, MG cessation d’activité)

22. Les freins (au décours du suivi) • Problèmes informatiques ++++ Problèmes récurrents de connexion au dossier E-Nadis par désactivation des comptes utilisateurs (!!), changement inopiné des codes d’accès (!!), pas d’installation possible sur macintosh, dernière version des antivirus non prise en compte, imprimantes non reconnues par le service informatique et parfois cause inconnue…. • Saisie des observations médicales dans le dossier E-Nadis par les MG pas toujours à jour.

23. Evaluation • Médecins hospitaliers : optimiser la transmission des résultats biologiques et la saisie Nadis, satisfaits dans l’ensemble. • Médecins généralistes : satisfaits de la formation, communication et échanges faciles; 1 médecin ne se sent pas à l’aise dans le suivi. Problèmes informatiques+++. Souhaitent une formation plus poussée sur les traitements ARV et être informés en même temps que les patients des actualités VIH. Plus à l’aise dans la proposition de dépistage du VIH. • Patients: - Satisfaits pour la souplesse des horaires, proximité du suivi. - Estiment que certains aspects sont + pris en compte par le MG et qu’il y a plus de coordination entre les deux, parlent plus librement avec le MG. - 1 patient non satisfait (MH + à l’écoute, résultats biologiques difficiles à interpréter, manque de confidentialité dans les laboratoires).

24. Conclusion • Poursuite du programme ….   • « Toute expérimentation a une fin !» • Peut-il être pérenne sans valorisation de la consultation ? • Renouvellement du dossier FIR 2013 ?

25. Remerciements • Pr Bruno Hoen (Besançon/Pointe à Pitre) • Réseau REVIH de Mulhouse • Réseau de Santé Arespa • TEC, data-manager…