An mies hyposid r miques d origine digestive

1. An�mies hyposid�r�miques d�origine digestive Dr Houria Saoula CHU de Bab el oued

2. objectifs Conna�tre les m�canismes physiopathologiques des an�mies hyposid�r�miques Savoir en faire le diagnostic positif et �tiologique Savoir les traiter

3. ANEMIES HYPOSIDEREMIQUES 2 crit�res biologiques: ANEMIE(OMS) HB<12g/dl femme <13g/dl homme <10.5g/dl femme enceinte Hyposid�r�mie:fer s�rique < 70�g/dl.,11�mol/l La teneur de l�organisme en fer n�cessite l�int�grit� du tube digestif :causes digestives fr�quentes.

5. M�tabolisme du fer dans l�organisme:teneur 4 g

7. An�mies par carence en fer

8. M�canisme de l�an�mie inflammatoire Intensite de l�anemie resultant de ces phenomenes sera correllee � l�intensite de l�activite de la maladie.les signes de la maladie causale sont le plus souvent en 1ere ligneIntensite de l�anemie resultant de ces phenomenes sera correllee � l�intensite de l�activite de la maladie.les signes de la maladie causale sont le plus souvent en 1ere ligne

9. An�mie ferriprive 1�re cause d�an�mie dans le monde Touche 11% des femmes non m�nopauses 2 � 5 % des hommes et des femmes m�nopauses dans les pays d�veloppes 4 �13% des consultations de gastro-ent�rologie

10. Diagnostic positif: Signes cliniques Syndrome an�mique: asth�nie, irritabilit�, c�phal�es, palpitations ,dyspn�e d�effort,p�leur cutan�o muqueuse Signes de sid�rop�nie: La glossite ( langue rouge, oed�mati�e, lisse, brillante ) stomatite angulaire ( �rosions, tension et oed�me des commissures labiales) Troubles des phan�res, ko�lonychie (dystrophie ungu�ale) la dysphagie (syndrome dePlummer-Vinson) pica:apetence pour argile,glace,papier (cons�quence et non cause) Signes cliniques non specifiquesSignes cliniques non specifiques

11. Diagnostic biologique An�mie microcytaire VGM <80 hypochrome TGMH <27 ar�g�nerative:r�ticulocytes <120000/mm3

12. BILAN MARTIAL Doit �tre effectue avant toute suppl�mentation en fer ou transfusion Hyposid�r�mie fer < 70�g/dl Le simple dosage du fer s�rique est sans int�r�t: -Rythme nycth�m�ral max � 11h -Se normalise des la 1�re ingestion de fer -Contamination par mat�riel de laboratoire Transferrine >3 g/L Capacit� totale de fixation de la sid�rophiline TIBC>�350�g/dl Coefficient de saturation <16% Carence martiale Le dosage du fer serique doit etre couple � celui de la tibc et du csLe dosage du fer serique doit etre couple � celui de la tibc et du cs

13. Profil de l�an�mie ferriprive rarement retrouve dans un service de gastro-ent�rologie:m�canismes intriques La microcytose peut manquer: - cirrhose - carence en vit B12 ou en folates associ�es - trt:immunosuppresseurs La TIBC n�augmente pas si association �: - une insuffisance h�patocellulaire - une fuite prot�ique digestive - sd inflammatoire

14. FERRITINE Prot�ine de stockage du fer (h�patocytes et syst�me macrophagique) Tx normal:20 � 200 �g/l Sp�cificit�:99% sensibilit�:59% inf�rieure � 15 �g/L : carence martiale affirm�e Prot�ine de la r�action inflammatoire augmente si -Sd inflammatoire -N�oplasie maligne -H�mopathie maligne -Hepathopathie chronique Sup�rieure � 100 �g/L :an�mie des maladies chroniques Dosage de la CRP +++ (VS pas de valeur) 50�g/l <ferritine >100�g/l an�mie mixte probable Si hepatopathie,carence en fer si < 70�g/l

15. R�cepteurs solubles de la transferrine:(RsTf) est la forme monom�rique circulante du r�cepteur cellulaire. Sa concentration plasmatique est proportionnelle � la quantit� de r�cepteurs pr�sents en surface des cellules h�matopo��tiques Sa concentration n�est pas influenc�e par l�inflammation augmente en cas de carence en fer Medullogramme:coloration de Pearls sid�roblastes <10%(non utilise en pratique)

17. Si ferritine elevee ou normale l�analyse du contexte clinique,de l�anemie de la crp doit permettre d'appr�cier s'il y a discordance entre l'an�mie et le syndrome inflammatoireSi ferritine elevee ou normale l�analyse du contexte clinique,de l�anemie de la crp doit permettre d'appr�cier s'il y a discordance entre l'an�mie et le syndrome inflammatoire

18. La carence en fer affirm�e. Quelle en est l'origine? Enqu�te �tiologique Interrogatoire: - Antecedants: Gyn�cologiques ,grossesses rapproch�es, saignements menstruels Digestifs:gastrectomie,hepathopathie, Prise d�AINS R�naux: H�maturie,maladie r�nale �pistaxis r�p�tes - Signes cliniques digestifs :troubles du transit,douleurs, saignement digestif ext�riorise Examen physique complet: digestif et g�n�ral

20. Strat�gie diagnostique Faut il explorer le tube digestif ? Quels examens? Dans quel ordre?(rapport co�t efficacit�) Quel rendement?

21. L�an�mie est un sympt�me. L�importance de l�an�mie n�est corr�l�e ni � la d�couverte,ni au si�ge,ni � la gravite des l�sions. Hommes et femmes m�nopauses:causes digestives majoritaires. Femmes non m�nopauses:34% causes digestives. L�an�mie peut �tre la cons�quence de l�sions s�v�res =>investigation. Risque relatif de diagnostiquer un cancer: 31 chez les hommes et femmes m�nopauses.

22. Hemocult D�pistage de masse;pas d�int�r�t � l��chelon individuel Faux positifs Faux n�gatifs:50% ne d�tecte pas les saignements occultes mod�r�s originaires du tractus digestif haut . En pratique, il faut avoir � l�esprit que si l�association d�un Hemoccult positif � une carence en fer semble augmenter le taux de l�sions identifiables sur le tube digestif (sans toutefois pr�sumer de leur localisation) [6, 12], sa r�alisation n�a actuellement aucun impact sur la prise en charge diagnostique d�une an�mie par carence martiale. En pratique, il faut avoir � l�esprit que si l�association d�un Hemoccult positif � une carence en fer semble augmenter le taux de l�sions identifiables sur le tube digestif (sans toutefois pr�sumer de leur localisation) [6, 12], sa r�alisation n�a actuellement aucun impact sur la prise en charge diagnostique d�une an�mie par carence martiale. En pratique, il faut avoir � l�esprit que si l�association d�un Hemoccult positif � une carence en fer semble augmenter le taux de l�sions identifiables sur le tube digestif (sans toutefois pr�sumer de leur localisation) [6, 12], sa r�alisation n�a actuellement aucun impact sur la prise en charge diagnostique d�une an�mie par carence martiale. En pratique, il faut avoir � l�esprit que si l�association d�un Hemoccult positif � une carence en fer semble augmenter le taux de l�sions identifiables sur le tube digestif (sans toutefois pr�sumer de leur localisation) [6, 12], sa r�alisation n�a actuellement aucun impact sur la prise en charge diagnostique d�une an�mie par carence martiale. En pratique, il faut avoir � l�esprit que si l�association d�un Hemoccult positif � une carence en fer semble augmenter le taux de l�sions identifiables sur le tube digestif (sans toutefois pr�sumer de leur localisation) [6, 12], sa r�alisation n�a actuellement aucun impact sur la prise en charge diagnostique d�une an�mie par carence martiale. En pratique, il faut avoir � l�esprit que si l�association d�un Hemoccult positif � une carence en fer semble augmenter le taux de l�sions identifiables sur le tube digestif (sans toutefois pr�sumer de leur localisation) [6, 12], sa r�alisation n�a actuellement aucun impact sur la prise en charge diagnostique d�une an�mie par carence martiale.

23. Endoscopie digestive Examens obligatoires de 1ere intention:endoscopie haute et coloscopie FOGD: L�sions retrouv�es dans 29 � 56% des cas Coloscopie: 22 � 30% FOGD +Coloscopie = 44 � 85% de l�sions L�sions synchrones hautes et basses:8 � 29% Cancers gastriques ou coliques:20%

24. Faut il faire des biopsies syst�matiques? Oui 4 biopsies duod�nales syst�matiques (atrophie villositaire 12%) Biopsies du fundus et de l�antre (atrophie gastrique et Helicobacter pylori) 20% de gastrites chroniques atrophiques chez des patients avec endoscopie digestive haute et basse normale

26. Maladie coeliaque Pr�valence 1% (sous estim�e) Retrouv�e chez 1.8 � 14.6% des an�mies par carence en fer An�mie chez46% des maladies coeliaques infra cliniques M�canisme de la carence en fer: -D�faut d�absorption -Desquamation cellulaire intense -Saignement occulte -Origine inflammatoire:13% �17% ( tx �lev� de ferritine qui r�gresse apr�s r�gime sans gluten)

27. Faut il faire des biopsies syst�matiques? Oui 4 biopsies duod�nales syst�matiques (atrophie villositaire 12%) Biopsies du fundus et de l�antre (atrophie gastrique et Helicobacter pylori) 20% de gastrites chroniques atrophiques chez des patients avec endoscopie digestive haute et basse normale

28. An�mie et Helicobacter Pylori Relation bas�e sur: -Cases report -�tudes �pid�miologiques observationnelles -�tudes interventionnelles Meta analyse de Mushen: Risque de d�velopper une an�mie chez les sujets infectes 2.8 M�canisme: -Achlorydrie -Saignement occulte -Diversion du fer par HP(gr�ce � la pr�sence de r�cepteurs sp�cifiques de HP pour la lactofferine) Ne doit jamais �tre consid�re comme la cause de l�an�mie chez les patients non explores

29. Si d�couverte d�une tumeur ou d�une maladie coeliaque arr�ter les explorations et d�buter traitement Diagnostic d��limination: -Polype non ulc�re <1.5cm -Hernie hiatale non compliqu�e -Diverticules coliques -Hemorroides -L�sions AINS chez sujet >50ans? coloscopie Endoscopie haute et basse:r�sultats

30. Bilan initial n�gatif N�gativit� du bilan initial: 29 � 50% patients Que faire? Attitude non univoque: -Traitement symptomatique de l�an�mie pour certains. -R�p�tition de l�endoscopie haute et basse pour d�autres. -Exploration de l�intestin gr�le.

31. si an�mie s�v�re ou hg ext�rioris�e R�p�ter la coloscopie si examen incomplet,mauvaise pr�paration Rendement 6%. - 5% de tumeurs colorectales non vues -Ulc�rations dans de grosses poches herniaires, -L�sions vasculaire affaiss�es R�p�tition des examens:

32. Exploration du gr�le Transit du gr�le :Ou entero scanner Apport diagnostic : 8% � 11% (tumeurs, ulc�rations, diverticules, maladie de crohn) Ne d�tecte pas: les ulc�rations superficielles les angiodysplasies(70%): apr�s 60 ans

33. Exploration du gr�le Vid�o capsule Rentabilit� diagnostic : 60 � 70% Meta analyse de Triester(11etudes 309 patients) VCE 72% > enteroIRM 50% > enteroTDM 30% > TG 8% � faire en 1�re intention devant un saignement digestif inexpliqu� ext�riorise ou occulte,en l�absence de signes d�obstruction r�tention: 2 � 5%

36. Enteroscopie double ballon: Examen de deuxi�me intention apr�s vid�o-capsule ou ent�roscanner ou ent�ro-IRM. Confirmation histologique et traitement des l�sions du gr�le. Rentabilit� diagnostique 60- 70%. H�morragie inexpliqu�e: 80% Angiodysplasies: 2/3 cas Traitement endoscopique: 45% - 60% Angiodysplasie : APC Polypectomie (polyposes)

37. Traitement de l�an�mie ferriprive An�mie=sympt�me=> rechercher la cause et la traiter Retentissement important sur la qualit� de vie=>traitement Buts: -Traitement de la cause -Am�liorer les sympt�mes et la qualit� de vie -R�tablir un tx d�Hb,de ferritine,de cs normal

38. Moyens Transfusion sanguine: si an�mie mal tol�r�e Traitement martial substitutif: Par voie orale: Pas cher maniable sels ferreux100� 200mg/j +vit C pas plus car10 � 20 mg seront absorbes(processus d�absorption satures) Fer en exc�s peut induire des l�sions de stress oxydatif Effets secondaires: naus�es, douleurs abdominales,epigastralgies,constipation, diarrh�e,selles noires=>prise au milieu des repas=>moindre efficacit� Impact sur l�observance: 21% MICI

39. Efficacit�: -Crise reticulocytaire au 10 �me jour -L'HB se normalise en 4 � 6 semaines -Le VGM se normalise en 6 � 8 semaines -La sid�r�mie se normalise en quelques jours -La ferritin�mie se normalise en 3 mois poursuivre le trt jusqu�� correction des r�serves �chec: Intol�rance Mauvaise observance Malabsorption (maladie coeliaque,gastrectomie,achlorydrie) Pertes importantes d�passant les quantit�s absorb�es R�sistance au traitement ? Traitement parent�ral

40. Fer parent�ral

41. La posologie chez l'adulte :100 � 200 mg par injection voie IV stricte, 1� 3 fois par semaine, en respectant un intervalle de 48 heures entre chaque injection. R�ponse plus rapide et plus prolong�e que fer oral Pr�f�re dans les MICI si an�mie <10g/dl,maladie intestinale s�v�re Fer parent�ral

42. Traitement de l�an�mie inflammatoire TRT de la cause+++++ An�mie corr�l�e � l�activit� de la maladie. Correction de l�an�mie des MICI sous anti TNF alpha. Erythropoeitine: Epoietine alpha 200U/KG 2 fois par semaine associe au fer iv pour �viter un d�ficit fonctionnel en fer. R�ponse:75 �100%