En esta clase se desarrollará:

1. Anemia leve a moderada Asma Bronquial. Conducta inicial y de seguimiento Asma Bronquial. Conducta de urgencia Definición Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento En esta clase se desarrollará:

2. Anemia – Definición: Disminución de la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre por debajo del límite establecido como normal para edad, sexo y estado fisiológico. En adolescentes: disminución por debajo del segundo desvío estándar respecto de la media para edad y sexo.

3. Definición de anemia leve a moderada: • Manejo ambulatorio • Hb ≥ 8 mg/dl, • no cumple criterios para indicación de transfusión de glóbulos rojos (Hb < 7 mg/dl ó ≥ 7mg/dl para corregir hipoxemia en pacientes con insuficiencia respiratoria).

4. Valores normales de hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto) y Volumen Corpuscular Medio (VCM) en la adolescencia: Los valores entre paréntesis expresan el límite inferior normal (media – 2DS)

5. Diagnóstico: • Anamnesis • Examen Físico • Laboratorio

6. Diagnóstico: • Anamnesis: • Anamnesis alimentaria: Ingesta deficiente en carnes • Decaimiento, cansancio, somnolencia • Pérdidas sanguíneas, incluida menstruación • Trastornos gastrointestinales. • Procedencia geográfica: Parasitosis endémicas (Ej: uncinariasis).

7. Diagnóstico: 2. Examen físico: • Palidez cutáneo-mucosa (signo principal) • Esplenomegalia leve, soplo cardíaco sistólico, telangiectasias, alteraciones de uñas y lengua, retardo pondo-estatural

8. Diagnóstico: 3. Laboratorio: • Hemograma (con índices hematimétricos y recuento de Reticulocitos) En anemia ferropénica: Hb, Hto y VCM disminuidos; con reticulocitos normales. • Estado del hierro: ferremia, capacidad total de saturación de hierro, porcentaje de saturación de transferrina, protoporfirina eritrocitaria libre y ferritina.

9. Tratamiento: a) Corrección de causa primaria: pautas de alimentación, tratamiento de parasitosis, etc. b) Tratamiento con Hierro: • Dosis: 3 - 6 mg/kg/día, hasta 120 mg/día (VO) • Preparado: Sulfato ferroso, administrado lejos de las comidas. • Complicaciones: Intolerancia digestiva (náuseas, vómitos, diarrea, constipación, dolor abdominal). • Mejor tolerancia: hierro polimaltosato.

10. FORMAS DE PRESENTACION: a) Sulfato ferroso: Comprimidos 60 mg Hierro elemental Profilaxis: 1 comprimido/día (60 mg/d) Tratamiento: 2 comprimidos/día (120 mg/d) b) Hierro Polimaltosato: Comprimidos 100 mg Hierro elemental Profilaxis: 1 comprimido/día (100 mg/d) Tratamiento: 2 comprimidos/día (200 mg/d) Hay asociaciones con ácido fólico y Vitamina B12.

11. Control de tratamiento y Alta: • Cada 30 días hasta alcanzar valores normales de Hb y Hto/edad. Luego continuar, a igual dosis, durante un tiempo similar al necesario para alcanzar la normalización. • Alta: una vez completado todo el tratamiento. Control a los 3 meses de finalizado para detectar recaídas. • Considerar dosis profilácticas (Sulfato ferroso: 60 mg/día, vía oral) si se cree necesario por edad, alimentación o patología de base.

12. Estrategias de Prevención de la deficiencia de hierro: • Educación alimentaria. • Fortificación de alimentos base de la dieta. Ley 25.630. • Suplementación con compuestos medicamentosos.

13. Asma Bronquial Consulta inicial y Seguimiento • Trastorno inflamatorio crónico de vías aéreas inferiores (VAI) • Predisposición genética • Obstrucción de las VAI secundaria a estímulos • Episodios recurrentes de sibilancias, tos y disnea • de intensidad variable, • revierte en forma espontánea, o por acción de drogas broncodilatadoras.

14. Diagnóstico: Esencialmente clínico, basado en dos aspectos: • Episodios reiterados de obstrucción bronquial. • Reversibilidad del cuadro en forma espontánea o por la administración de broncodilatadores.

15. Episodios reiterados de obstrucción bronquial pueden presentarse como: • Sibiliancias, tos, disnea o dificultad respiratoria recurrente. • Tos seca, persistente o recurrente, de predominio nocturno. • Opresión torácica. • Síntomas respiratorios: mayor intensidad por la noche, con patrón estacional o ante factores desencadenantes. • Antecedentes personales de atopía

16. Se deberá investigar: • Antecedentes familiares de enfermedad pulmonar: • Asma o atopía, Fibrosis Quística, Enfisema, Tuberculosis. • Antecedentes sociales del adolescente: • Hábitos de salud. • Antecedentes escolares. • Factores de estrés social.

17. Al examinar niños mayores y adolescentes con formas de presentación atípica, se deben evaluar los diagnósticos de: Sdme. de hiperventilación, Ataque de pánico y Disfunción de cuerdas vocales, que pueden diagnosticarse erróneamente como asma bronquial.

18. Estudios Complementarios: • Radiografía de Tórax.  • Evaluación de la función pulmonar. Útil para: • Confirmar el diagnóstico de asma • Controlar la evolución de la enfermedad • Controlar la respuesta al tratamiento

19. Estudios de función pulmonar: • Espirometría con test broncodilatador (pre y post agonista β2): • Ayuda a confirmar el diagnóstico en pacientes con síntomas sugestivos • Aporta información sobre su gravedad. • Posee baja sensibilidad y alta especificidad. Su normalidad en un paciente con sospecha clínica no excluye el diagnóstico. En estos, realizar estudio de la variabilidad del PEF.

20. 2. Curva Flujo-Volumen: • Un aumento > 15% del VEF1 o el Pico Espiratorio Flujo (PEF) luego de la administración de un broncodilatador es altamente sugestivo de asma.

21. Asma Bronquial - Clasificación: • Síntomas diurnos • Síntomas nocturnos • Relación VEF1/CVF • PEF o VEF1 • Variabilidad PEF • Intermitente • Persistente • Leve • Moderado • Grave

22. Asma Bronquial - Clasificación:

23. Asma Bronquial - Clasificación: VEF1: volumen espiratorio forzado en el 1er segundo; CVF: capacidad vital forzada; PEF: pico espiratorio flujo

24. Tratamiento - Objetivos: 1) Lograr el control de los síntomas. 2) Prevenir las exacerbaciones. 3) Mantener la función pulmonar lo más cercana posible a la normal. 4) Realizar actividad física normal. 5) Evitar efectos adversos de la medicación.

25. El tratamiento incluye dos componentes: • No farmacológico: incluye educación y medidas de control ambiental. • Farmacológico: Incluye tratamiento preventivo y de las crisis o exacerbaciones.

26. Medidas de control ambiental: • Humo del cigarrillo. • Aeroalergenos. • Irritantes de la vía aérea. • Otras formas de prevención: • Vacuna antigripal: sólo para pacientes con asma persistente grave. • Vacuna antineumocócica no tiene indicación específica en adolescentes con asma.

27. Tratamiento farmacológico: • Para uso preventivo (o de control de los síntomas): corticoides sistémicos e inhalados, antileucotrienos, corticoides inhalados/β2 agonistas de acción prolongada. Primera elección: Corticoides tópicos inhalatorios (CTCI): beclometasona, budesonide, fluticasona o ciclesonide. • Fármacos para uso en las crisis (de rescate): agonistas β2 de acción corta (salbutamol).

28. Tratamiento farmacológico según gravedad: CTCI: corticoide inhalado; CTC: corticoide. * Es conveniente que este grupo tenga 2 consultas con especialista y 2 espirometrías anuales. ** Es conveniente que sean controlados por especialista ***Asociaciones en nuestro medio: Fluticasona-Salmeterol y Budesonide-Formoterol.

29. El tratamiento del asma es escalonado. Cada 3 meses evaluar evolución: • Control óptimo: evaluar descenso de la dosis o descomplejizar tratamiento (step-down). • Control aceptable, pero no óptimo: no modificar dosis. Si la evolución no es favorable evaluar incrementar dosis o aumentar la complejidad del tratamiento (step-up). • Clínica compatible con remisión de la enfermedad: Suspensión gradual de tratamiento, sujeta a evaluación clínica y funcional periódica.

30. Antes de modificar la clasificación de gravedad o rotular cualquier esquema como fracaso terapéutico, es necesario analizar grado de cumplimiento en el núcleo familiar, controlar si la técnica inhalatoria es adecuada y evaluar el control de desencadenantes ambientales (entre ellos tabaco).

31. Criterios de derivación al Especialista: • Para confirmar o completar el diagnóstico. • No se dispone de los recursos necesarios para valorar función pulmonar. • No se logra buen control de la enfermedad o empeora la gravedad del asma. • El paciente cumple criterios de asma grave.

32. Asma Bronquial Consulta de urgencia Historia clínica en la Crisis asmática: • Frecuencia de las exacerbaciones • Numero de consultas de emergencia en el último año • Número de internaciones previas por asma • Internaciones previas en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos)

33. Historia clínica en la Crisis asmática: • Antecedente de asistencia respiratoria mecánica (ARM) • Uso diario/frecuente de broncodilatadores • Uso regular de corticoides orales, no uso de corticoides inhalados • Duración de la crisis asmática (más de 12-24 h de evolución) • Fracaso del tratamiento

34. Estimación de la gravedad de la exacerbación del asma: Disnea Lenguaje Conciencia Frec. respiratoria Uso de músculos accesorios Sibilancias FC (latidos/min) Pulso paradojal Saturación 02 PaC02 PFE a) LEVE b) MODERADA c) GRAVE d) CRIA CRIA: Claudicación Respiratoria Inminente Aguda

35. Estimación de la gravedad de la exacerbación del asma:

36. Estimación de la gravedad de la exacerbación del asma:

37. Tratamiento - Objetivos: • Revertir rápidamente la obstrucción de la vía aérea. • Corregir la hipoxemia. • Restablecer la función pulmonar normal. • Evitar futuras recaídas.

38. Tratamiento de la exacerbación según gravedad: A) Exacerbación Leve: • Salbutamol: 2 disparos de aerosol, o nebulización: 0,15-0,25 mg/kg/dosis (1/2 a 1 gota/kg, Máx: 20 gotas). Repetir c/ 20 minutos, 1 hora. • Sin respuesta luego de la segunda dosis de salbutamol, indicar Meprednisona: 1-2 mg/kg/dosis (Máx: 60 mg).

39. Exacerbación Leve: 1. Respuesta favorable: observar una hora y dar de alta con tratamiento broncodilatador cada 4 hs. Seguimiento a las 48 h. Si recibió corticoides, mantener: meprednisona 1mg/kg/día, por 3-5 días, suspendiéndose sin necesidad de reducción de dosis 2. Sin buena respuesta, tratar como exacerbación moderada

40. B) Exacerbación Moderada: Tratamiento inicial: - Oxígeno humidificado para mantener SaO2 ‪≥95%. • Salbutamol: Igual dosis y frecuencia que en la exacerbación leve • Corticoides: Hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis (IV) o Meprednisona 1-2 mg/kg/d (VO) • Continuar con salbutamol c/ 2-4 hs.

41. B) Exacerbación Moderada: 1. Con buena respuesta: observar dos horas, antes de dar de alta con broncodilatadores c/4 hs y corticoides (VO). Citar para seguimiento a las 12-24 horas. No debe suspender la medicación hasta la siguiente evaluación. 2. Si no tuvo buena respuesta, tratar como exacerbación grave.

42. C) Exacerbación Grave: • INTERNAR • Oxígeno: humidificado para mantener SaO2 ≥95%. • Salbutamol: • Aerosol o Nebulizado con oxígeno húmedo, c/20 minutos, 1 hora. • Sin respuesta favorable, administrarlo en forma continua a 0,5 mg/kg/h (D.Máx: 15 mg/h), con monitoreo clínico. • Corticoides: • Hidrocortisona: 4-6 mg/kg/dosis (IV) cada 6 hs

43. C) Exacerbación Grave: • Bromuro de ipratropio: • con salbutamol (2ª elección). 2 disparos con aerocámara, c/20 minutos, 1 hora (cada disparo = 0,05 ml = 0,02 mg = 20 µg), o nebulizar con oxígeno húmedo a 0,5 mg (2 ml), c/20 minutos, 1 hora. Mantenimiento: igual dosis c/6-8 h, durante 24-48 hs. D. Máx: 12 disparos/d • Si la respuesta es mala, considerar Unidad de Cuidados Intensivos. • Eventualmente considerar Aminofilina: bolo 6 mg/kg/ dosis de carga, a pasar en 20 minutos y continuar con infusión continua 0,4 mg/ kg/hora (máximo: 900 mg/día).

44. IDM: inhalador de dosis medida; EV: endovenoso; IM: intramuscular

45. Todo paciente atendido en un servicio de emergencia: • debe regresar con un informe escrito del tratamiento recibido • instrucciones precisas del tratamiento a realizar • planificar el control ambulatorio con su médico pediatra o especialista, • enfatizando un tratamiento continuo y regular.