Dra. Vânia Lúcia Cabral Rebouças

1. Dra. Vânia Lúcia Cabral Rebouças Uso da Oxigenoterapia Hiperbárica na Síndrome de Fournier

2. Síndrome de Fournier • Descrita inicialmente em 1883 por Fournier por fascite necrotizante idiopática do escroto e pênis rapidamente progressiva em homem jovem e saudável. Definição atual: • Fascite necrotizante por flora poli-microbiana que atua sinergicamente, comprometendo o períneo, escroto e pênis, usualmente desencadeada por manipulação ou infecção geniturinária ou coloretal, ou mesmo de causa não determinada, em geral em pacientes imunosuprimidos.

3. Etiologia • Origem coloretal 13 a 50% • Urogenital 17 a 87% • Infecção cutânea • Trauma local FOURNIER'S DISEASE Urologic Clinics of North AmericaVolume 26 o Number 4 o November 1999 Department of Urology, University of North Carolina, School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina.

4. Apresentação clínica • Edema escrotal • Mal cheiro • Lesão de pele inicialmente desproporcional a quadro clínico • Dor no períneo desproporcional aos achados locais • Crepitação em caso de infecção por anaeróbio • Febre • Necrose de pele nas fases mais tardias • Choque séptico

5. Patologias Associadas • Diabetes 60% • Alcoolismo 60% • Imunossupressão • Pobre higiene • Paciente hospitalizado • Doença maligna • Dependente de drogas • Má nutrição

6. Exames Complementares • Rx simples: evidencia a presença de gás • US: evidencia edema , coleções e gás. Pode estar normal em muitos casos. • RM e TC: estudo de planos mais profundo e identificação da disseminação da infecção para planos de fáscias retro-peritoneais. Poderá auxiliar na identificação origem da infecção. • Colonoscopia e uretrocistoscopia: identificação de fistulas e comprometimento anal, retal e uretral

7. Fisiopatologia • Porta de entrada > bactéria penetra na fáscia profunda > endarterite obliterante > edema > trombose de pequenos vasos > necrose do plano facial e tardiamente do subcutâneo e pele (isquemia local + sinergismo bacteriano) > ambiente hipóxico > aumento proliferação bacteriana > extensão da infecção.

8. Prognóstico • Mortalidade: 14 a 45% podendo chegar 75% • Fatores prognósticos: idade avançada, Hto baixo, escorias nitrogenadas elevadas, cancer, albumina baixa, fosfatase alcalina elevada. • Tempo entre diagnóstico e cirurgia elevado.

9. Tratamento • Equilíbrio metabólico e hidro-eletrolítico • Estabilidade hemodinâmica • Antibioticoterapia de amplo espectro • Cirurgia : • Desbridamento amplo do plano facial preservando pele integra • Derivação urinária no comprometimento ureteral • Derivação intestinal se extensa lesão perineal e contaminação da ferida pelas fezes.. • Oxigenoterapia hiperbárica precoce

10. Referência Bibliográfica • Hyperbarica oxygen in the treatment of Fournier`s gangrene. • Eur J Surg. 01-Apr-1998; 164(4):251-5 • Descreve 33 pacientes tratados com abordagem cir, antibioticoterapia e OHB sob 2,5 ATA com 9% de mortalidade, sendo descrito redução precoce da toxemia, limitação rápida das lesões e melhora rápida do estado geral.

11. Referência Bibliográfica • Fournier gangrene: therapeutic impact of hyperbaric oxygen. • Plast Reconstr Surg – 01-Jan-1998; 101(1): 94-100 • Trabalho retrospectivo com análise de 26 caso, sendo que 14 foram tratados com OHB. • A mortalidade no grupo de OHB foi de 7% contra 42% no grupo sem OHB.

12. Uma abordagem complexa para o tratamento da Sindrome de Fournier  . Adv Clin Exp Med. 2013 Jan-Feb; 22 (1) :131-5. Sroczyński M , Sebastian M , Rudnicki J , Sebastian A , Agrawal AK . Fonte Departamento de Cirurgia Minimamente Invasiva e Proctologia, Wroclaw University Medical, Wrocław, Polônia. Abstrato Fournier é gangrena necrotizante, fasceite perineal, genital e região perianal, que pode se espalhar para a parede abdominal, causando necrose dos tecidos moles e sepses com elevado risco de perda de vida. Normalmente, é uma infecção polimicrobiana. A prevalência da doença é baixa, mas a taxa de mortalidade permanece alta. Várias doenças urogenitais e anorretais, bem como diabetes mellitus e patologias associadas e uso de drogas com a reação imunossupressora, podem predispor um indivíduo para o desenvolvimento de Síndrome de Fournier. Um diagnóstico é clínico, mas os exames radiológicos pode ser útil na determinação da extensão do processo necrótico. O tratamento consiste principalmente de desbridamento cirúrgico agressivo, combinações de antibióticos de amplo espectro e Oxigenoterapia hiperbárica. Devido à sua heterogeneidade e agressividade,  a Síndrome de Fournier  é uma condição médica muito séria e complexa e que deve estar sob os cuidados de uma equipe interdisciplinar, com acesso não só para o melhor atendimento cirúrgico e clínico, mas também acesso a uma câmara hiperbárica .

13. Oxigenoterapia Hiperbárica • Método terapêutico onde o paciente respira oxigênio a 100% em uma pressão superior a pressão atmosférica

14. Papel da Oxigenoterapia Hiperbárica • Aumenta a solubilidade do O2 elevando a pO2 tecidual • Melhora a resposta imunológica por otimização da ação bactericida dos neutrófilos pela via aeróbica • Cria um micro ambiente tecidual inadequado a proliferação bacteriana e inibe algumas toxinas bacterianas. • Corrige a hipóxia tecidual e celular melhorando a resposta a agressão local por manutenção do metabolismo aeróbico, produção adequada de ATP e integridade celular.

15. Papel da Oxigenoterapia Hiperbárica • Melhora da resposta inflamatória sistêmica por diminuir a síntese e liberação de cininas vasoativas e fator de necrose tumoral. • Aumenta a síntese de óxido nítrico diminuindo adesão leucocitária no endotélio pós capilar. • Aumenta o turnover dos radicais livres de O2

16. Papel da Oxigenoterapia Hiperbárica • Melhora da perfusão local por suas ações hemodinâmicas: • Vasoconstricção periférica, com fechamento dos shunts pré-capilares o que redireciona o fluxo para a área central das lesão. • Diminuição da permeabilidade capilar com diminuição do edema. • Acelera a cicatrização dos tecidos por melhorar a função do macrófago e fibroblasto, intensificação da angiogenese • Aumenta a produção de colágeno e diminui a fibrose.

17. Efeitos gerais da OHB • A OHB é terapia coadjuvante levando a: • Diminuição do tempo da antibioticoterapia • Recuperação mais rápidas dos tecidos comprometidos; • Diminuição da reação inflamatória sistêmica; • Diminuição do número de intervenções cirúrgicas. • Diminuição da mutilação; • Diminuição do tempo de cicatrização; • Melhora da qualidade do tecido cicatricial; • Diminuição tempo de internação em cerca • 30 % e custo total em 40%.

18. Oxigenoterapia Hiperbárica • O tratamento é feito em sessões diárias de 90 a 120 minutos; • Podem ser utilizadas câmaras monopaciente ou multipacientes; • É reconhecida pelo CFM desde 1995;

19. CÂMARA MULTI-PACIENTE CÂMARA MONO-PACIENTE

20. Casos clínicos

21. Caso 01 • Diabético, 36 a • HRU, diarréia com retenção urinária, submetido a cateterismo 5 dias antes. • Evoluiu com abscesso perineal. • Em 06/03/2002 drenagem e extenso debridamento. • Evoluiu com piora progressiva apesar de extensa cobertura antibiótica e 3 cirurgia de debridamento. • Encaminhado para OHB com 15 dias de evolução com sinais sistêmicos de toxemia

22. 11/03/2002 18/03/2002 após 3 sessões de OHB

23. 13/04/2002 03/04/200216 sessões OHB 23/04/2002

24. Caso 2 • Diabético, 76 a, Frotinha Bezerra • Infecção extensa de períneo e parede abdominal no 7* dia pós op de cir. Hérnia inguinal • Submetido a 3 debridamentos. • Iniciado OHB com cerca de 10 dias do início do quadro. • Sinais sistêmico de sépsis, sem uso de vasopressor. • Melhora rápida do estado geral após início da OHB.

25. Sessão 16 Sessão 24

26. Resultado final com 26 sessões de OHB

27. Caso 3 • 72 a, coronariopata.Abscesso perianal inicio 7 dias antes. Entrada no HGE em sépsis, submetido a debridamento e orquiectomia dir. • Três dias após novo debridamento. • Toxemia sistêmica em uso de vasopressor e antibioticoterapia de ampla espectro. • Iniciado OHB no 5* dia internação, ainda dependente de dobutamina

28. Início de Tratamento

29. OHB sessão 04, já sem droga vaso-ativa. Rápida regressão edema e diminuição da área da lesão.

30. Fechamento com 13 sessões de OHB

31. CONCLUSÃO • Na Síndrome de Fournier o tratamento clínico-cirúrgico deve ser agressivo e imediato. • É necessário uma equipe multidisciplinar: cirurgiões, clínicos, terapia intensiva, hiperbaricista, enfermagem, fisioterapeutas e cirurgiões plásticos • O principal meio de se reduzir a alta morbi-mortalidade é o diagnóstico precoce a intervenção cirúrgica o mais rápido possível. • A OHB é um método terapêutico coadjuvante que reduz mortalidade, acelera o controle da infecção, limita mais rápido as lesões e propicia fechamento precoce das mesmas, principalmente quando utilizado precocemente.