Dr.Celalettin Kocatürk celalettinkocaturk @ hotmail

1. Akciğer Kanseri Tedavisinde Cerrahi Endikasyonlar, Yöntem Seçimi ve İntraoperatif Karar Değişiklikleri Dr.Celalettin Kocatürkcelalettinkocaturk@hotmail.com

3. 5 yıllık sağkalım 1974-1976 %12.5 1996-2000 %15.0 2001-2007 %16.3

4. Akciğer Kanseri Tedavisine etki eden en önemli faktörler 1)Tümörün histopatolojisi 2) Hastalığın evresi 3) Hastanın performans durumu

5. AKCİĞER KANSERİ HİSTOPATOLOJİSİ (~) • HÜCRE TİPİ ORAN (%) • Küçük Hücreli (SCLC) %18 • Küçük Hücreli Dışı (NSCLC) %82 • Adenokanser % 40 • Squamöz hücreli % 30 • Büyük hücreli % 12

6. Histolojik tipler (Türkiye)

7. The IASLC Lung Cancer Database

8. Yeni T Tanımlayıcıları *Goldstraw P JTO 2007;2(8):706-14

9. T1 : Tümörün en geniş çapı 3 cm ya da küçük, akciğer ya da visseral plevra ile çevrili, bronkoskopide lob bronşundan daha proksimale invazyon bulgusu yok (ana bronşta invazyon yok) T1a; Tm büyük çapı≤2cm T1b; Tm büyük çapı>2cm≤3cm

10. T2 :Tm>3cm fakat ≤7cm ya da aşağıdaki özelliklerden birine sahip ise -Karinadan en az 2 cm uzaklıkta ana bronş tutulumu -Visseral plevra invazyonu -Hiler bölgeye uzanan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif pnömoni T2a :Tm büyük çapı>3cm ≤5cm T2b : Tm büyük çapı>5cm ≤7cm

11. T3 :Tm>7cm ya da -göğüs duvarı (süperiorsulkus tümörleri dahil), diafragma, frenik sinir*, mediastinal plevra, parietal perikart invazyonu; ya da -ana bronşta karinaya 2 cm’den daha yakın ama karinayı tutmayan tümör; ya da -tüm akciğerde atelektazi ya da obstrüktif pnömoni ile birlikte olan tümör ya da Aynı lobda ayrı tümör nodülü

12. T4 : Tümörün herhangi bir büyüklükte olup: Mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, rekürren laringeal sinir*, özefagus, vertebra cismi, karina gibi yapılardan herhangi birini invaze etmesi; ya da Aynı akciğerde farklı lobda tümör nodülü

13. (N) Tanımlayıcıları aynı

15. (M) Tanımlayıcıları Mx :Uzak metastaz varlığının değerlendirilememesi M0 :Uzak metastaz yok M1 :Uzak metastaz var M1a :Karşı akciğerde ayrı tümör nodülü/leri ya da Plevral nodüller ya da malign plevral (ya da perikardial) sıvı M1b:Akciğer ve plevra dışındaki uzak metastazlar

17. 6. cTNM Klinik evre 7. cTNM

18. 6. pTNM Patolojik evre 7. pTNM

19. Survival by Pathologic Stage: IASLC New Classification Deaths/N MST 5-Yr, % IAIBIIAIIBIIIAIIIBIV 1168/36661450/31001485/25791502/22522896/3792263/297224/266 119814931221317 7358463624913 100 80 60 Patients (%) 40 20 0 0 2 4 6 8 10 Survival Yrs Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thoracic Oncol. 2007;2:706-714.

20. Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinin tanı anında evrelere göre dağılımı Türkiye’nin Akciğer Kanseri Haritası Projesi Türk Toraks Derneği/ Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi 2010

22. EVRE 0 (İnsitukarsinom) • Floresanbronkoskopi ile tüm bronş sistemi araştırılmalıdır. • Noninvaziv ve metastaz yapma yeteneği olmaması nedeniyle parankim koruyucu bir rezeksiyon (segmentektomi) düşünülebilir. • Endobronşiyal tedavi: Fotodinamik tedavi (FDT), elektrokoter, krioterapi, argon.

24. Evaluation of Patients with High-Grade SputumAtypia For patients with severe dysplasia, CIS, orcarcinoma in sputum cytology but with chestimaging studies showing no localizing abnormality,standard WLB is recommended. AFBshould be usedwhen available. (1B)

25. Evaluation of Patients with Suspected, Known orPreviousLungCancer For patients being considered for curativeendobronchial therapy to treat CIS in centerswhere it is available, AFB may be considered toguide therapy. (2C)

26. Follow-up of High-Grade Bronchial IntraepithelialNeoplasia For patients with known severe dysplasiaor CIS in the central airways, standard WLB isrecommended at periodic intervals (3 to 6months) for follow-up. AFBshould be used whenavailable. (2C)

27. Treatment of Early Stage NSCLC For patients with superficial SqCCwho arenot surgical Candidates; • photodynamictherapy (PDT) • Electrocautery • Cryotherapy • brachytherapy are recommended astreatment options. Use of Nd-YAG laser is not recommendedbecause of the risk of perforation. (1C)

28. Evre IA – IB Tam rezeksiyon (lobektomi veya daha geniş rezeksiyon) Performans sınırlı ise, anatomik olmayan rezeksiyon Mediastinal lenf nodu diseksiyonu (MLND) Sistematik örnekleme ya da tam diseksiyon Tam rezeksiyon (R0) yapıldıysa, postoperatif RT/KT önerilmez.

29. Cerrahi sınır pozitif (R1) ise, tamamlayıcı cerrahi uygulanabilir. Uygulanamaz ise postoperatif RT uygulanır. Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda Radikal RT (50 – 60 Gy) önerilir. SBRT: Stereotactic Body RadiationTherapy: Yüksek lokal kontrol sağlar. Lenf nodu (-), periferik lezyonlarda Evre IA – IB

30. Tam rezeksiyon (N1 olgularda lobektomi ya da sleeve lobektomi pnömonektomiye tercih edillir.) MLND Cerrahi sınır pozitif (R1)  tamamlayıcı cerrahi  cerrahi uygulanamayanolgularda postopRT Evre IIA – IIB

31. Tam rezeksiyon yapılan N1’ de adjuvan RT lokal rekürrensi azaltır, ancak yaşamı uzatmaz, rutin önerilmez. Operasyon öncesi KT uygulanması yönünde yeterli veri yoktur. Adjuvan kemoterapi önerilebilmektedir. Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda torasik RT uygulanır . Evre IIA – IIB

33. Surgical Treatment of Stage I and II NSCLC • For patients with clinical stage I and IINSCLC and no medical contraindication to operativeintervention, surgical resection is recommended. (1A)

34. Surgical Treatment of Stage I and II NSCLC Resectiontype • In patients with stage I and II NSCLC whoare medically fit for conventional surgical resection,lobectomy or greater resection are recommendedratherthansublobarresections(wedge or segmentectomy). (1A) • In patients with stage I NSCLC who maytolerate operative intervention but not a lobaror greater lung resection because of comorbiddisease or decreased pulmonary function, sublobarresection is recommended over nonsurgicalinterventions. (1B)

37. Surgical Treatment of Stage I and II NSCLC Resectiontechnique In patients with stage I NSCLC who areconsideredappropriatecandidatesforthoracoscopicanatomic lung resection (lobectomyorsegmentectomy), the use of VATS by surgeonsexperienced in these techniques is an acceptablealternative to open thoracotomy. (1B)

38. Surgical Treatment of Stage I and II NSCLC lymphnode In patients undergoing resection for stage Iand IINSCLC, it is recommended that intraoperativesystematicmediastinallymphnodesamplingordissection be performed for accuratepathologic staging. (1B)

39. Surgical Treatment of Stage I and II NSCLC • Centrallyorwith N1 lymph node metastases • For patients with centrally or locally advancedNSCLC in whom a complete resectioncan be achieved with either technique, sleevelobectomyis recommended over pneumonectomy. (1B) • For patients with N1 lymph node metastases(stage II NSCLC) in whom a completeresection can be achieved with either technique,sleeve lobectomyisrecommended overpneumonectomy. (1B)

40. Surgical Treatment of Stage I and II NSCLC • AdjuvantChemotherapy • For patients with completely resectedstageIA NSCLC, the use of adjuvant chemotherapy isnot recommended for routine use outside thesetting of a clinical trial. (1A) • For patients with completely resectedstage IB NSCLC, the use of adjuvant chemotherapyis not recommended for routine use. (1B) • For patients with completely resectedstage II NSCLC and good performance status,the use of platinum-based adjuvant chemotherapyis recommended(1A)

41. Surgical Treatment of Stage I and II NSCLC • Definitive Radiation Therapy • For patients with stage I or II NSCLC whoare not candidates for surgery (“medically inoperable”)or who refuse surgery, curative intentfractionatedradiotherapyis recommended. (1B)

42. Surgical Treatment of Stage I and II NSCLC • Adjuvant (Postoperative) RadiationTherapy • For patients with completely resectedstage IA or IB NSCLC, postoperative radiotherapyis associated with a decreased survivaland is not recommended. (1B) • For patients with completely resectedstage II NSCLC, postoperative radiotherapy decreaseslocal recurrence but a survival benefithas not been clearly shown; therefore, postoperativeradiotherapyis not recommended. (1B)

43. Tam rezeksiyon Salt parietal plevra tutulumu; ekstraplevral rezeksiyon ???? Daha derin invazyonlarda “en blok’’ rezeksiyon MLND Cerrahi sınır negatif  postop RT gerek yoktur Cerrahi sınır pozitif postop RT uygulanır Adjuvan kemoterapi Göğüs duvarı invazyonu (T3N0M0)

44. Tumors That Invade the Chest Wall • In patients who have an NSCLC invadingthe chest wall and are being considered forcurativeintentsurgicalresection, invasivemediastinalstagingandextrathoracicimaging(head CT/MRI plus either whole-body PET orabdominal CT plus bone scan) are recommended. • Involvement of mediastinalnodesand/or metastatic disease represents a contraindicationto resection, and definitive chemoradiotherapyis recommended for these patients. • Grade of recommendation, 2C

45. Tumors That Invade the Chest Wall • At the time of resection of a tumor invadingthe chest wall, we recommend that everyeffort be made to achieve a complete resection. • Grade of recommendation, 1B

46. Komplet rezeksiyon MLND Cerrahi sınır negatif  postop RT gerek yok Cerrahi sınır pozitif postop RT uygulanır Adjuvan kemoterapi Mediastinal plevra, mediastinal yağ dokusu, ana bronş, diafragmainvazyonu (T3N0M0)

47. Göğüs duvarı, mediastinal plevra, parietal perikard, diyafragma, mediastinal yağ dokusu ve ana bronş tutulumu nedeniyle T3 (N1) olgularda tercih edilecek tedavi, hastalığın cerrahi olarak komplet rezeksiyonudur. MLND Cerrahi sınır negatif  postop RT gerek yok Cerrahi sınır pozitif postop RT uygulanır Adjuvan KT Evre IIIA (T3N1M0)

48. Neoadjuvan KT • Mikrometastatik hastalığın kontrolü • Primer tümörün boyutlarında azalma (klinik ve patolojik remisyon) ve komplet rezeksiyon sağlamak • Tümör kemosensitivitesini in-vivo olarak değerlendirmek • Hasta kompliansı (Tedavi uyumu yüksek)

49. Neoadjuvan KT dezavantajları • Potansiyel olarak küratif cerrahide gecikme • Evrelemenin daha az doğrulukta yapılabilmesi • KT sonrası cerrahi morbitide ve mortalitede artma

50. Neoadjuvan KT • Rutinde kullanımı önerilmemektedir. • Multidisipliner tedavi planı çerçevesinde düşünülebilir.