”Customer and cash is king:” Organisation och styrning av framtidens hälso- och sjukvård

1. ”Customer and cash is king:”Organisation och styrning av framtidens hälso- och sjukvård Mats Brommels Medical Management Centrum 10 juni 2014

2. Framtiden formas nu... • Av megatrender: teknologi ochsamhällle • I ett nytt landskap: hälsoindustin • Där megatrenderna korsar: det personinriktade • I det personinriktade hälsosystemet är det kunden som bestämmer • Och hen väljer värde (med viss hjälp – men inte av den osynliga handen) • För finansiären återstår att rycka i trådarna

3. Megatrender • Medicinsk-teknisk utveckling • Molekylärbiologi – personalised medicine • Träffsäker biokemisk och biologisk diagnostik • Anatomisk och funktionell avbildning • Multimodal monitorering • Robotik • Nanoteknologi • Artificiell intelligence och beslutsstöd • Utvecklad prehospital akutsjukvård • Vård och behandling i hemmet

4. Megatrender • Informationsteknologin • Informatik, digitala teknologier och internet • Konsekvenser • ”Personalised medicine” • ”Prosument-patienter” • ”Internet-medicin”  nya tjänstedistributionskanaler

5. Megatrender • Samhällsförändringarna • Konsumerism och postmodernism • Välinfomerade patienter och anhöriga maktförskjutning • Empowerment  patienten bestämmer • Patientorganisering  påtryckningsgrupper • Ökad segregering mellan befolkningsgrupper • Betoning av valfrihet ökar marknadiseringen • Marknadisering och globalisering • Gemensam Europamarknad för välfärdstjänster • Offentlig-privat samverkan • Investorernas intresse • Multinationella företag och små entreprenörer

6. Megatrender • Globalisering • Off-shoring och franchising • Medicinsk turism • Drivkrafter: kostnader och väntetider • Exportmarknad för Singapore, Thailand och Indien • ”Medicinska mäklare” • Behov av konsumentskydd

7. Det nya landskapet: Hälsobranschen (Noren & Crawford 2003) Vård Med teknologi Hälsa ITC Utrustning Material FoU, apparatur Kärnkompetens: Hälso- och vårdtjänster Läkemedel Produktions-styrning Distribution Service Utbildning, rådgivning, ombudsman Försäkring Finans Risk- kapital Fastigheter Personal

8. Där megatrenderna korsar:Personinriktning • ”Personalised medicine” • ”Personalised health system”

9. Personinriktad medicin ”Det är mycket viktigare att känna personen som har en sjukdom än sjukdomen som en person har” (Hippokrates)

10. Personinriktat hälso- och sjukvårdssystem(Snowdon et al 2014) • Drivkrafter • Digital teknologier och internet – möjliggörarna • Personinriktad medicin • Kostnadsutmaningen • Konsumerism • Hälsosysteminnovation som leder till genomgripande förändringar globalt • Personinriktade hälsosystem levererar värde för de befolkningsgrupper de betjänar

11. Personifierad hälsa och individuellt välbefinnande • Vilja till egenvård och friskvård – att ta kontroll • Vilja att engagera sig och samverka med andra • Vilja att hantera sin hälsoinformation • Vilja att samarbeta med vårdproducenter, inte vara en passiv mottagare • Hälsoappar • 97000 mobil health appar (2012) • 44 milj. nedladdningar, ökande till 142 milj. 2016 • Intäkter $1,3 mrd (2012), ökande till $ 26 mrd 2017 • Teman: uppföljning och monitorering, personalig träning, beslutsstöd, egenvård

12. Ett systemskifte • Professionell dominans • Professionell behovsbedömning • Evidensbaserad best practice (standardiserade protokoll) • Behandlingsresultat • Professionell expert • Åtgärdsbaserad ersättning • Medborgarval • Kundens efterfrågan • Skräddarsydda tjänster och samvård • Hälsa och välbefinnande • Professionell tolk och coach • Värdebaserad finansiering

13. Not patient butim-patient in 2013

14. Sara Riggare, 2013 14

15. Sara Riggare

16. Sara Riggare

17. Sara Riggare 17

18. Stort internationellt intresse för vårdepisod-ersättningssystem, men få exempel fram till nu • 1984 (Texas Heart Institute) fast ersättning för hjärtkirurgi • Halvering av kostnaden med bibehållna resultat • 1987 -1989 (Michigan) fast ersättning och två års komplikationsgaranti för ortopedi • 40% kostnadsminskning för beställaren och en 40% intäktsökning för vårdgivaren • 1996-1997 (Medicare) Kranskärlsoperationer • Minskad kostnad med $ 43.3 miljoner (11.5%) • Minskad riskjusterad dödlighet • 2006- ProvenCare inom Geisinger Health System • Kortare vårdtid, större sannolikhet att skrivas ut till hemmet och mindre sannolikhet att återinskrivas

19. Stort internationellt intresse för vårdepisod-ersättningssystem, men få exempel fram till nu • 2010 Diabetesvård i Holland • Förbättrade koordinering och organiserad samt att bättre samarbete mellan involverade vårdgivare och bättre följsamhet till riktlinjer • 2010 Förändrad lagstiftning I USA • Medicare inför vårdepisodersättningssystem från 2013

20. Exempel: Vårdval höft- och knäproteskirurgi • Infördes i Stockholm 2009 (ASA1-2) • Vårdepisodersättning • Fast pris per behandling, 56 300 SEK • Pre-op visit; medicinsk service; kirurgi; rehabilitation; uppföljningsbesök • Vårdgivargaranti • Komplikationer inom 2 år • 5 år vid djup infektion inom 2 år

21. Utfall - Sammanfattning • -16% komplikationsrisk 2009/2010 vs. 2007/2008 (p<0.05) • -25% komplikationsrisk 2010 vs. 2007/2008 (p<0.05) • -24% revisionsrisk (protesbyte) 2009/2010 vs. 2007/2008 (p<0.05) • Estimaten är justerade för förändringar i ålder, samsjuklighet och socioekonomiska variabler. • Jämförelse med nationell data för att utesluta generella tidstrender. • Viktigt med långtidsuppföljning (5-10 år) 2013-05-21

22. Minskade op-kostnader på beställarnivå 2008->2011 • Genomsnittskostnad – 17% Volym +16% Totalkostnad -4%

23. Resultat – vårdval höft och knäprotesoperationer “Man inte sticka under stol med att den här garantin pressar fram en medvetenhet. Man känner att det kostar att ha komplikationer. Så att det, det måste jag säga, det ökar kvaliteten.” - Vårdgivare i intervju “Vi har också ökat produktiviteten på operationssalen med trettiotre till femtio procent.” - Vårdgivare i intervju • Mycket tyder på • Bättre resursutnyttjande • Fokus på hälsoutfall och att undvika komplikationer • Bättre koordinering av vårdkedjan • 98% nöjda patienter • Inga väntetider • 17% lägre operationskostnader för SLL • Stora skillnader mellan vårdgivare

24. Exempel: Vårdval Ryggkirurgi • Utvecklad i samarbete mellan HSF, IVBAR och Svensk Ryggkirurgisk Förening  Paketpris och komplikationsgaranti  Individ och utfallsjusterad ersättning  Planerad implementering: april 2013 Global Assessment: Hur är din smärta nu jämfört med innan operation? Något förbättrad Mycket förbättrad Ingen förändring Helt borta Försämrad 2 000 kr 0 kr 1 000 kr -1000 kr 3 000 kr

25. Utfallsersättning baserad på GA Global Assessment: Hur är din smärta nu jämfört med innan operation? Något förbättrad Mycket förbättrad Ingen förändring Helt borta Försämrad 2 000 kr 0 kr 1 000 kr -1000 kr 3 000 kr PP PU1 PU2 • Utfallsbaseradersättningbaseradpåtvåkomponenter • Faktisknivåpå GA (genomsnittligtvärde 10% avBas+Garantiersättning) • Differensenmellanpredikteradnivåochfaktisknivå (summerar till 0 överåretomsamma pat-mix ochsammautfallsomtidigareår) Utfallsersättning = GA-poängersättning+ Individjustering Pelle1 = 3 000 kr + 1 000 kr= 4 000 kr Pelle2=1 000 kr+-1 000 kr= 0 kr

26. Teoretiska incitament - effekter av olika ersättningssystem Fast ersättning Rörlig ersättning Anslag Per dag Kapitering Vårdepisod,period-baserad Vårdepisod, ingrepps-baserad Per case/DRG (Sve) Fee-for-service

27. Styrning? Rätt fråga? Tredje vägen – rätt denhär gången? Ansvar: ”the buck stops – (w)here”? Den smala (vindlande) vägen?

28. Styrning – i teorin Uppdrag Utförande Uppföljning Belöning Principal-agentteori – ”(corporate) governance” Byråkrati: direktiv Marknad: incentiv

29. Styrning – i teorin Uppdrag Utförande Resultat Uppföljning Belöning Tydlighet Kausalmekanism Principal-agentteori – ”(corporate) governance” Byråkrati: direktiv Marknad: incentiv

30. Styrning – realiteten Uppdrag Utförande Resultat Uppföljning Belöning Tydlighet Kausalmekanism Osäkerhet och komplexitet Principal-agentteori – ”(corporate) governance” Byråkrati: direktiv Marknad: incentiv

31. Sjukvården är ”ett svårskött pastorat” –kanske ostyrbar

32. Ansvarsutkrävande är nödvändigt och legitimt Hälsa och sjukvård som en samhällelig nyttighet (”social good”) Behov av samhällelig (kollektiv) finansiering Profession: fokus på enskild patient, insatser enligt vetenskap och beprövad erfarenhet Management: fokus på population, system och på anskaffande och fördelning av resurser ”Grodan och skorpionen” Legitimitet genom demokratiskt beslutsfattande

33. Nätverk som styrform

34. Effektiva nätverk -1(Miles & Snow 1992) Stabilitet främjar effektiviteten Men nätverk är till sin natur instabila ”Wheeling and dealing” Risk för informationsasymmetri och moral hazard Svårt att överföra legitimitet Förändringar sker gradvis

35. Effektiva nätverk - 2 Ingen idealisk nätverksform eller ”best practice” Samverkan främjas av social kontroll i from av professionell socialisering, kollektiva sanktioner och behov att upprätthålla sitt rykte (”agency pull theory”) Koordinering kan utövas genom krav eller rekommendationer från finansiären (”institutional push theory”)

36. Överkurs 1

37. Politisk och kommersiell marknad(Efter Hernes 1978, Berg och Jonsson 1991) Legitimitet Politisk rationalitet Institutionell rationalitet Politisk marknad Teknisk rationalitet Ekonomisk rationalitet Kommersiell marknad Effektivitet

38. Nätverksstyrning ”Centralitetsprincipen” Säkra en central position som ger faktisk kontroll och påverkansmöjlighet Avropa nätverksmedlemmarnas resurser Ha avgörande inflytande på mål och funktioner Kontroll över informations-, kunskaps- och incitamentsstrukturen

39. ”Make as well as buy” Nätverksnoden bör kontrollera ett tillräckligt brett segment av värdekedjan för att skydda värdet av den egna insatsen Fokus på kritisk eller dyr verksamhetsform (Miles & Snow 1992)

40. Slutknorr • … because I say so.

42. Överkurs 2

43. Komplexa adaptiva system(Plsek & Greenhalgh 2001) En samling individer med frihet att agera på sätt som inte alltid är helt förutsägbara, och vars verksamheter påverkar varandra så att en aktörs aktiviteter kan förändra kontexten för andra aktörer Exampel: immunsystemet, termitkoloni, finansiella marknader, i stort alla samlingar av människor…. 43

44. ”Komplexitetsbaserad” sjukvårdsledning Identifiera och respektera relationerna mellan aktörer (förstå att spänningar och konflikter uppstår) Tillåt självorganisering (förstå att statushierarkier och samverkansrelationer uppstår, och att interaktioner, processer och strukturer utvecklas) 44

45. ”Komplexitetsbaserad” sjukvårdsledning Bejaka att ”systemutvecklingen” över tid är genuint omöjlig att prediktera; försök identifiera och förstå systemgränser; medverka till utvecklingen av ett adaptivt men robust system Uppmärksamma ”främmande attraktorer” Fokusera mer på att bygga relationer och mindre på att definiera roller 45

46. ”Komplexitetsbaserad” sjukvårdsledning (Anderson & McDaniel 2000) Var öppen för flera handlingslinjer, tillåt att strategier växer fram (”emergent strategies”; rygga inte tillbaka för komplicerade lösningar; håll dörrarna öppna för många alternativ (”agile strategies”) Meningsskapande är viktigare än beslutsfattande ”En profession kan ses som ett ramverk av värderingar, roller, spelregler, procedurer och auktoriteter som stimulerar människor att reflektera och skapa mening” 46

47. ”Komplexitetsbaserad” sjukvårdsledning Uppmuntra improvisering, vilket kräver expertis; (det motverkar förändringsmotstånd som uppstår som en följd av professionell intressebevakning (som bäst främjas av status quo) Utveckla ”man tager vad man haver”-skicklighet (”acting at bricolage”) - en professionell är en god ”bricoleur” 47

48. Nuvarande mentala modellen:Den professionella byråkratin ”Command and control” Prediktion och planering Kostnadsfokus Ekonomiskt ansvar och incitament ”New public management” 48

49. Motverkande krafter Professionalism: expertis och värderingar Professionella organisationer Kreeras av en vidare social kontext (förtroende, uppskattning och formell status genom legitimeringsförfarandet) Strategi för osäkerhetsreduktion (vad kan göras utifrån professionell expertis och vad skall göras baserat på professionella värderingar) 49

50. Professionalismen som ”tredje logik” (Freidson 2005) • Princip för organisering och kontroll • Gäller verksamhet ”som är så specialiserad att den inte kan utföras av andra än dem som har rätt utbildning och erfarenhet – och som inte kan standardiseras, rationaliseras eller produktifieras” • Professionen tillskansar sig monopol på kunskapsproduktionen - och ges monopol på verksamhetsutövning av samhället • Specialkunskapen värdesätts högt av samhället • Yrkesutövningen får legitimitet genom att den baseras på professionella värden (etik) • Professionell autonomi (och självorganisering)