21世纪课程教材《中医内科学》

21世纪课程教材 《中医内科学》水肿南方医科大学中医药学院中医内科学教研室罗仁

师资介绍 • 罗仁，1952年8月出生，汉族，广东省兴宁市人，中共党员。南方医科大学中医药学院教授，主任医师，博士导师。

1976年广州中医药大学毕业 • 1984年广州中医药大学内科硕士毕业 • 南方医科大学中医学院内科教研室主任 • 国家中医药管理局中医肾病重点学科带头人 • 国家食品药品监督管理局中药新药临床研究机构中医肾病专业学科带头人 • 国家教育部中西医结合博士点（一级学科）肾病专业学科带头人

中华中医药学会亚健康学会第一副主委 • 世界中医药学会联合会中医肾病学会常委 • 中华中医药学会肾病学会常委 • 广东省中医肾病学会副主任委员 • 广东省中医亚健康学会第一副主委 • 广东省中医内科学会常委 • 广东省中医疑难病学会常委

医疗有扎实的中医药学理论知识和丰富的临床经验，掌握中医、中西医结合的理论和方法，对肾病、肾虚证、风湿病、痹证、亚健康防治有独到之处，出版专著38部，论文60余篇。以辨证准确，用方精炼，疗效肯定，价格低廉为特点，广受广东和港澳地区患者的好评。

科研运用现代科学理论和高新技术研究中医药理论，承担国家自然科学基金等课题十项，获军队科技进步成果奖十项，在“肾虚证基因组学研究”方向处于国内领先水平。

教学采用现代教学理论指导中医教学改革，1991年在中医本科教学中首次运用PCMC教学方法，评为总后院校系统优秀教师，提出硕士生“四个一模式”，博士生“1211模式”，有鲜明的教学特色和高层次人才培养经验，评为2004年全军优秀教师.

学术思想 • 1.肾炎从肝论治 • 2.三十种补肾法 • 3.肾虚证基因组学研究

自学提纲 1、何谓水肿？其分类及范围如何？ 2、试述水肿的症候特点，如何分辨阴水、阳水？ 3、人体水液代谢何以能正常运行？水肿之发生意味着什么？ 4、水肿的病因病机是什么？ 5、如何理解“水肿乃全身气化功能障碍的一种表现，但其本在肾？ 6、水肿病的辨证原则以阴阳为纲，试说明之。 7、解释“开鬼门”“洁净俯”“去菀陈莝”的含义，明确水肿的治疗大法为发汗、利小便、健脾、温肾，佐以活血化瘀。 8、水肿七个证型的证治如何？

操作病例一 黄××，男，16岁，眼睑浮肿二天来诊患者二周前因咽痛、发热、咳嗽，在当地诊所诊断为急性扁桃体炎，用先锋霉素IV胶囊及清热消炎宁治疗五天好转。近两天发现晨起眼睑浮肿，伴见咽痒、咳嗽、口干、咽红、舌红、苔薄黄、脉浮数。尿常规；尿蛋白++、尿红细胞+、尿白细胞5-7个，管型1-3个，肾功能正常。请分析诊断、病机、治则与方药

操作病例二 刘××，女，41岁，下肢浮肿两周来诊患者6岁时有“浮肿”史，当时诊断、治疗情况不详。近因劳累过度，工作紧张，二周前发现下肢浮肿，伴见头晕，胸胁胀满，舌质暗红，有瘀点，脉弦涩；尿常规尿蛋白++，尿红细胞1-6个，肾功能正常。请分析诊断、治则、方药

概述（一）定义：体内水液潴留，泛溢肌肤，引起头面、四肢、胸腹乃至全身浮肿者，称为水肿。（二）范围：急慢性肾炎、肾病综合征、充血性心衰；肝硬化；内分泌性水肿；贫血，营养不良。

（三）源流 1、分类（1）、《内经》：“水”、“水气”：风水、石水、涌水（2）、《金匮要略》：“水气病”按症状分：风水、皮水、石水、正水、黄汗按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、肾水（3）、《中藏经》水肿：分青水、赤水、黄水、白水、黑水、玄水风水里水石水气水（4）、隋《诸病源候论》水肿：分为二十二候

（5）、宋·严用和《济生方》首分阴水阳水辨证（5）、宋·严用和《济生方》首分阴水阳水辨证 “阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清、大腑多泄，此阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾饮，复元丹是也；阳水为病，脉来沉数，色多黄赤、或烦或渴小便赤涩，大腑多闭，此阳水也，则宜用清平之药，如疏凿饮子、鸭头丸是也。”

（6）、金元《丹溪心法》水肿： 阴水：遍身肿、不烦渴，大便溏、小便少、不涩赤；阳水：遍身肿、烦渴、大便闭、小便赤涩。（7）、明、秦景明《症因脉治》水肿：外感：风寒、寒湿、湿热、燥火及黄汗。内伤：肺虚、肺热、脾虚、肝肾虚。

2、病因病机 （1）、《内经》：“邪气内逆则气为之闭塞而不行，不行则为水胀”《灵枢.五癃津液别》。 “故其本在肾，其末在肺，皆积水也”《素问·至真要大论》。（2）、隋《诸病源候论》“水病者，由肾脾俱虚故也”

（3）、明·《景岳全书》“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。·······虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴盛之害，而病本皆归于肾”。（3）、明·《景岳全书》“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。·······虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴盛之害，而病本皆归于肾”。（4）、近代：外感内伤，本虚标实，虚实夹杂。

3、治疗 （1）、《素问·汤液醪醴篇》开鬼门，洁净府，去菀陈莝。（2）、《金匮要略》腰以上肿，当发汗乃愈—越婢汤腰以下肿，当利小便——防已黄芪汤病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之——十枣汤

（3）、宋·严用和《济生方》 温肾利水——济生肾气丸健脾行水——实脾饮（4）金元《丹溪心法》“水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行”

（5）《景岳全书》：“治宜温补脾肾，此正治法也。·······温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暂愈者，愈由勉强。”

（6）、清·李用粹《证治汇补》——“治水之法，行其无所事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥，宜温，六者之中，变化莫拘”。（6）、清·李用粹《证治汇补》——“治水之法，行其无所事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥，宜温，六者之中，变化莫拘”。（7）、近代：辨证论治扶正（健脾，温肾，益气养阴）攻邪（清热利湿，活血利水）。

二、病因病理 风水泛滥风邪袭表肺失通调湿毒浸淫疮毒内归水湿潴留泛溢肌肤湿热蕴结水肿脾失运化感受水湿水湿浸渍饮食不节脾阳虚衰肾失蒸化劳倦体虚肾阳衰微

三、诊治纲要

（一）诊断依据： 1、凡以头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿者，即可诊为水肿。 2、严重者身肿、腹大，不能平卧，或见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄，牙宣，甚至头痛，抽搐、神昏。 3、可有乳蛾，心悸，疮毒，紫殿及久病体虚病史 4、24小时尿蛋白定量，血沉、血常规，血浆蛋白，血脂，肾功能，心电图，肝肾B超等检查有助确诊。

（二）鉴别诊断 1、水肿浮肿有四肢浮肿，后见腹大。鼓胀腹大先有腹大，皮色苍黄，脉络暴露，后见浮肿。 2、水肿水肿先肿，肿甚而喘饮证气喘先喘，积年久喘延成水肿

（三）证治要点： 1、区别阴水阳水

2、辨别外感与内伤 外感：感受外邪，起病急，病程短，恶寒发热、头痛、身疼、脉浮；内伤：脏气亏虚，病程长，迁延反复，虚中挟实，以本虚为主，有气血阴阳不足表现；

3、辨病变脏腑 水肿从上开始，头面较剧，兼肺系症状为风水、病在肺。水肿从下开始，下肢较甚，兼脾湿症状为水湿、病在脾。早晨面浮，午后足肿，劳则更甚为气血两虚、病在脾。腰以下肿甚，兼脾肾症状为阳虚水泛、病在脾肾。

4、辨析重症、危症 小便少或点滴而下，合并癃闭。全身肿胀，喘咳心悸，不能平卧—— 水毒内留，上凌心肺。全身肿胀，恶心呕吐，头晕目眩，呃逆频作，口有尿臭,齿衄,神萎——浊阴上泛。神昏沾语，手足抽搐，呼吸急促—— 水毒内闭，元气欲脱。

5、掌握治疗要点： （1）、治疗大法：利水消肿，因势诱导，随证而施（2）、上下异治：上半身肿甚——发汗（开鬼门）下半身肿甚——利小便（洁净府）水液废料郁积于中，肿满实证——逐水（去菀陈莝）

（3）、治分阴阳： 阳水——发汗，利小便阴水——温补脾肾（4）、区别脏腑肺——发散行水，提壶揭盖脾——补脾制水肾——温肾利水（5）、重视气血：治水先治气——气行则水行：行气，降气，益气血不利则为水——养血利水，化瘀利水

（ 6 ）、慎用攻逐 高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则治标，攻邪为先，可用攻逐利水法，甘遂末0.5-1.0g，胶囊装，饭后吞服，药后小便增多，水肿减轻，症状改善，则以扶正为主，“中病即止”。如攻逐后泄下不止，用冷粥饮之。

四、分型论治

（一）风水相搏型 《景岳全书》：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿”。 1、辨证依据：（1）浮肿从眼睑开始，头面较剧，波及四肢，肤色光亮，按之凹陷易复，小便短少。（2）恶寒发热，咳嗽。（3）苔白，脉浮。（4）外感风邪病史，发病急、病程短

2、治则：疏风宣肺行水 3、方药：越婢加术汤麻黄——疏风宣肺利水石膏——清肺泄热白术茯苓泽泻猪苓——健脾行水 4、加减：偏风寒——去石膏加防风桂枝，或荆防败毒散。偏风热——加银花、连翘或银翘散兼疮毒——五味消毒饮肺气不宜，咳嗽较重——杏仁前胡葶苈子川朴

（二）湿毒浸淫型 1、辨证依据（1）眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍（2）恶风发热，四肢困倦（3）舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数 2、治则：宣肺解毒，利湿消肿

3、方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 麻黄、杏仁、桑白皮——宣肺行水连翘——清热散结赤小豆——利水消肿五味消毒饮——清热解毒利湿 4、加减：疮痈脓毒——重用蒲公英、鱼腥草疮毒糜烂——土茯苓、苦参血热红肿——丹皮、赤芍恶风发热——柴胡、黄芩

（三）水湿浸渍型 《素问·六元正经大论》“感于寒湿，则民病身重，跗肿，胸腹满” 1、辨证依据：（1）全身水肿，按之没指，小便短少；（2）身重困倦，胸闷纳呆，泛恶；（3）苔白腻，脉沉缓； 2、治则：健脾化湿，通阳利水；

3、方药：五皮饮合胃苓汤 大腹皮茯苓皮陈皮——化湿行水桂枝泽泻桑白皮生姜皮——通阳利水白术苍术厚朴——健脾燥湿 4、加减：湿邪盛——苍术苡仁砂仁脾虚较甚——党参北芪上半身肿甚——麻黄杏仁下半身肿甚——木瓜苍术厚朴车前子肿甚而喘——麻黄杏仁葶苈子

（四）湿热壅盛（结）型 《景岳全书》：“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽尔通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或湿热所致”。 1、辨证依据：（1）遍体浮肿，皮色光亮绷急，小便短赤；（2）胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便干结；（3）舌红苔黄腻，脉沉数或濡数； 2、治则：分利湿热，利水消肿

3、方药：疏凿饮子加减 疏——疏风胜湿，治表治上——秦艽羌活凿——通利二便，治里治下——泽泻木通猪苓茯苓滑石车前槟榔香陆大腹皮 4、加减：水邪内盛，腹满不减，大便秘结——已椒苈黄丸，以攻逐利水水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧——葶苈大枣泻肺汤，泻肺行水

（五）脾阳虚衰型 《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾” 《丹溪治法心要·水肿》：“因脾虚不能行浊气，气聚则为水，水渍妄行” 1、辨证依据：（1）水肿反复消长，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复，小便短少；（2）脘闷腹胀，纳少便溏，神疲肢冷；（3）起病缓，病程长，面色不华，舌淡苔白滑，脉沉缓。

2、治则：健脾温阳，利水消肿。 3、方药：实脾饮加减白术附子干姜草果——健脾温阳茯苓猪苓泽泻——淡渗利水厚朴大腹皮——行气导滞 4、加减：脾虚甚——党参北芪湿重——苍术厚朴法夏肿退以后，可用参苓白术散调理

（六）肾阳衰微型 《诸病源候论》：“水病者，由肾脾俱虚故也” 1、辨证依据：（1）水肿迁延不愈，面浮身肿，腰以下尤甚，两足跗尤剧，按之如坭，久久凹陷不起，小便短少或日短夜长；（2）腰膝酸冷，畏寒肢冷；（3）面色灰滞或晄白、舌淡胖、苔白、脉沉细或沉迟无力。

2、治则：温阳补肾，化气行水。 3、方药：真武汤合济生肾气丸。肉桂、附子——温阳六味地黄丸——滋补肾阴白术——健脾白芍——调和营阴茯苓泽泻车前子——利水消肿牛膝——引药下行

4、加减： 虚寒——巴戟葫芦巴肾不纳气气喘——五味子党参牡蛎水邪凌心、心悸、唇紫——桂枝甘草丹参红花细辛浊阴上逆，神倦欲寐，泛恶——温脾汤以温阳解毒降浊复感寒邪，恶寒无汗——麻黄附子细辛汤如阳损及阴见阴虚证，如水肿反复发作，头晕耳鸣，神倦，腰酸，遗精、齿衄、失眠、舌红、脉细弦，用大补元煎合肾气丸并补阴阳

（七）气滞血瘀型 1、辨证依据： ①浮肿日久不退或反复消长，小便少，皮色暗滞； ②肌肤斑疹衄血，便血、尿血反复发作，尿蛋白久治不愈； ③舌紫暗脉弦细面色暗滞。 2、治则：理气活血、化瘀利水。

3、方药：桃红四物汤、血府逐瘀汤， 补阳还五汤化裁。四物加桃仁红花益母草—— 活血柴胡青皮——行气车前子泽泻猪苓——利水

4、加减：气虚——参芪 尿血——白茅根阳虚——附桂便血——槐花，地榆阴虚——生地麦冬斑疹——丹参丹皮蛋白尿——益母草北芪

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