1 / 66

Peritonitis in C ontinous A mbulatory P eritoneal D ialysis

En önemli komplikasyon 1 atak/hasta-yıl Tekrarlayan ataklar %20-30 hasta. Peritonitis in C ontinous A mbulatory P eritoneal D ialysis. Etiyoloji. Kateterin deri florası ile kontaminasyonu Kateter çıkış yeri, subkutan tünel yoluyla periton kontaminasyonu Geçici bakteremi

dimaia
Download Presentation

Peritonitis in C ontinous A mbulatory P eritoneal D ialysis

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. En önemli komplikasyon 1 atak/hasta-yıl Tekrarlayan ataklar %20-30 hasta Peritonitis in Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis

  2. Etiyoloji • Kateterin deri florası ile kontaminasyonu • Kateter çıkış yeri, subkutan tünel yoluyla periton kontaminasyonu • Geçici bakteremi • Torba değişimi sırasında kontaminasyon • Bütünlüğü bozulmamış barsak duvarından transmural migrasyon (hipertonik solüsyon)

  3. Gram (+) m.org (%60-80) S. epidermidis S. aureus Streptokoklar Difteroidler Gram (-) m.org (%15-30) E. coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Pseudomonas spp. Polimikrobiyal Nadir patojenler Acinetobacter spp. Candida albicans Anaeroplar Atipik mikobakteriler M. tuberculosis Nocardia asteroides Aspergillus fumigatus Fusarium spp. Candida parapsilosis Mikrobiyoloji

  4. Tanı • Karın ağrısı ve hassasiyet (%60-80) • Bulantı ve kusma (%30) • Ateş (%10-20) • Diyare (%10) • Dializat görünüm:bulanık lökosit: >100/mm3 (%85 >500/mm3) • Lökositoz belirleyici değil • Peritoneal eozinofili mantar peritoniti • Gram boyama %9-50 olguda pozitif • % 5-10 olguda kültür negati, kan kültürü nadiren pozitif

  5. Tedavi • İntravenöz, intraperitoneal, 10 gün-3 hafta (96 saat içinde yanıt) • Tedavi Gram boyamaya göre yönlendirilir. • Ampirik ilk seçenek tedavi vankomisin+ aminoglikozid • Kateterin çekilme endikasyonları: • süreğen kateter çıkış bölgesi veya tünel enfeksiyonu • mantar, fekal, mikobakteri peritoniti • P. aeruginasa peritoniti • süreğen peritonit • aynı m.org ile tekrarlayan peritonit atakları • kateterin çalışmaması • intraperitoneal apse

  6. Prognoz • < %1 mortalite • Antibiyoterapi sonrası hastalık ve kültür pozitiflik süresi 1-4 gün • S. aureus • Pseudomonas spp. • Mantar } İyileşme yavaş, relaps oranı yüksek

  7. Tersiyer peritonit • Patojensiz peritonit • Patojenitesi düşük bakterilerin yaptığı peritonit • Diğer peritonitler • Periyodik peritonit • Kurşun zehirlenmesine bağlı peritonit • Porfiri peritoniti • Talk peritoniti • Yabancı cisim peritoniti • İlaca bağlı peritonit

  8. Karın içi apseler • İntraperitoneal • Retroperitoneal • Viseral

  9. İntraperitoneal apseler • Primer ya da sekonder peritonit komplikasyonu • Apandisit, divertikülit, safra yolları hastalığı, pankreatit, perfore peptik ülser, enflamatuvar barsak hastalığı, travma, karın içi cerrahi • Sağ alt kadran, sol alt kadran, pelvik, perihepatik (subfrenik, subhepatik), parakolik, interloop...

  10. Polimikrobiyal enfeksiyon (% 60-70 anaeroplar (B. fragilis), E. coli, enterobakterler, Klebsiella spp., Proteus spp, P. aeruginosa, S. aureus, enterokoklar...) • Akut intermittan ateş, lökositoz, karın ağrısı, karında hassasiyet (ameliyat geçirmiş bir hastada) • Lokal semptom ve belirtiler apse lokalizasyon ve kaynağına göre değişir

  11. Patogenez • Peritonitin lokalizasyonu (pelvik, perihepatik, parakolik) • Hastalıklı organ çevresi (periappendiks, perikolesistik) • Travma ya da cerrahi sonrası

  12. Subhepatik apse En sık olarak duodenum ülseri komplikasyonlarına bağlı acil girişimlerden sonra Üst kadranda spontan ve öksürükle artan ağrı

  13. Subfrenik apseler Sağ subfrenik apse en sık karaciğer apselerin perforasyonu ile daha az oranda da mide, duodenum ve safra ameliyatlarından sonra da gelişir. Sol subfrenik apse mide, dalak ameliyatlarından sonra postoperatif anastomoz kaçaklarına bağlı olarak gelişir. Akciğer semptomları (öksürük, atelektazi, plevral effüzyon), alt torakal veya subkostal veya omuzda ağrı görülebilir.

  14. Pelvik apse • En sık divertikül ve apandiks perforasyonu sonrasında • Kolon ve appendiks ameliyatlarından sonra ya da karın içi bir apsenin drenajından ya da jeneralize peritonitten sonra gelişebilir. • Künt, iyi lokalize edilemeyen ağrı • Rektum irritasyonu ishal ve tenesmusa, mesane irritasyonu idrar sorunlarına yol açabilir.

  15. Retroperitoneal apseler • Ameliyat ve primer organ hastalığı sonucu • En sık sebepler: böbrek ve pankreas hastalıkları • Appendiks veya kolonun retroperitoneal perforasyonu ya da anastomoz kaçaklarını takiben, akut kolesistit sonrası, vertebral osteomiyelitinin retroperitoneuma rüptürü sonrası

  16. % 80 olguda ateş, lokalize edilemeyen karın ağrısı, farklı GİS belirtileri, karın hassasiyeti • Çok büyük olabildikleri ve sepsis belirtileri verdikleri halde klinik bulgular az tanı geç konur

  17. Düz grafi Sintigrafi USG BT Drenaj Cerrahi Perkutan ulaşılabilir uniloküler avasküler cerrahi koşullar hazır Antibiyoterapi (genellikle drenaj öncesi) Tanı ve tedavi

  18. Viseral apseler • Bakteremi, asandan biliyer enfeksiyon ve nekrotizan pankreatitlerde olduğu gibi primer organ hastalığı sonucunda da oluşurlar. Karaciğer apseleri diğer organ apselerine göre daha sık görülür. • Karaciğer apseleri • Dalak apseleri • Pankreas apseleri

  19. Karaciğer apseleri • Genellikle piyojenik bakterilere bağlı gelişir. • İnsidansı düşüktür (% 0.013-0.035) • Karaciğer apsesi soliter (%50) ya da multipl (biliyer kaynaklı) olabilir. • Sağ, sol, kaudat lob

  20. Piyojenik apseler • biliyer sistemden asandan yolla (multipl apse, aneroplar nadir) (%40-50) • hepatik arter yoluyla (üriner sistem, pnömoni, endokardit) (%5-10) • portal ven yoluyla (divertikülit, pankreatit, post- op enfeksiyon, inflamatuvar barsak hastalığı) (%5-15) • karın içi bir kaynaktan komşuluk yoluyla (kolesistit, subfrenik apse, perinefrik apse) (%5-10) • travma (penetran, künt) (%0-5) • kriptojenik (%20-40)

  21. DM • Kardiyopulmoner hastalık • Malinite • Siroz • Kronik granülomatöz hastalık

  22. Semptom ve bulgular • Semptomlar spesifik değildir veya primer kaynağa bağlıdır. ateş anoreksi bulantı kusma kilo kaybı • Hepatomegali, sağ üst kadran hassasiyeti, ikter ve sağda plevral effüzyon görülebilir (% 10 hasta).

  23. Polimikrobiyal enfeksiyon • E.coli • Klebsiella pneumoniae • Enterobacter spp. • Enterokoklar • Viridans grup streptokoklar • S. aureus (monomikrobiyal) • Fusobacterium spp. • Bacteroides spp.

  24. Tanı • Lökositoz (% 84-88), ALP yüksekliği (% 60); diğer karaciğer fonksiyon testleri belirleyici değildir. • Karın USG ve BT, kan kültürü (% 60 pozitif), apse kültürü... • Multipl küçük apseler soliter apselerden daha mortal seyreder.

  25. Tedavi Drenaj + antibiyoterapi (2-3 hafta perenteral, 2-4 hafta oral)

  26. E/K:10/1 Trofozoitler kolonda mukus ve epitel hücrelerine galaktoz N-asetilgalaktozamin (Gal/GalNAc) lektin aracılığıyla bağlanır Hastaların % 1’inde karaciğere portal ven yoluyla transfer Hepatosit ve nötrofillerde apoptoz Amip apsesi

  27. Klinik • Ateş • Sağ üst kadranda künt ağrı • Sarılık (nadir) • Bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare (%15-35) • Semptomlar hastaların 2/3’ünde akut, aylar- yıllar

  28. Tanı • Sıklıkla sağ lobta tek apse • Antiamip antikorları % 95 duyarlı ve özgül • Dışkıda kist tanıtıcı değil (E. dispar)

  29. Tedavi • Metronidazol (7-10 gün), 3-5 günde ateş düşer, karın ağrısı geriler • Komplike olmayan abselerde drenaja gerek yok • Antibiyoterapiye yanıtsız, tanının kesin olmadığı ya da rüptür olasılığı olan büyük abselerde drenaj uygulanır

  30. Akut kolesistit • Semptomatik kolelitiazizli hastaların %1-3’ü • Akut sağ üst kadran ağrısı (infraskapüler bölgeye yayılan), bulantı, kusma, ateş, sağ üst kadran hassasiyeti, Murphy pozitifliği • Lökositoz, bozulmuş karaciğer fonksiyon testleri

  31. Patogenez taş (%85-95) sistik kanal obstrüksiyonu intraluminal basınç artar, mukozaya basınç venöz dönüş bozulması safra stazı inflamasyon ve iskemik nekroz ülserasyon, gangren, perforasyon

  32. Mikrobiyoloji • Akut kolesisitlerin % 50-70’inde kültürde bakteri üretilir. • Enfeksiyon polimikrobiyal seyirlidir. E.coli Klebsiella spp. Enterokoklar en sık izole edilen bakterilerdir. • Anaeroplar daha çok koledok veya kompleks biliyer cerrahi (biliyer-intestinal anastomoz) sonrasında ve yaşlılarda izole edilir.

  33. Tanı: USG (safra kesesi duvarında >2mm’lik kalınlaşma, perikolesistik sıvı, intramural gaz, kanallarda dilatasyon; sonografik Murphy pozitifliği) HIDA sintigrafisi, BT Tedavi: I.V sıvı + GİS istirahati + parenteral analjezik + antibiyoterapi (komplike olgular, ağır seyir, immünsüpresyon, yaşlı, sarılık) + kolesistektomi/kolesistotomi Komplikasyon (%10-15): hepatik, karın içi apse, safra kesesi nekrozu, gangreni, perforasyonu

  34. Kolanjit • Etiyoloji: Koledok obstrüksiyonu (koledokolitiyaziz, pankreas ca, papilla vater kanseri, biliyer striktürler, pankreatit, A.lumbricoides) • Patogenez: barsaklardan ya da kan yoluyla gelen bakteriler basınç altındaki safra içeriğini enfekte eder • Klinik: karın ağrısı, ateş, sarılık. • Ateş, sağ üst kadran ağrısı ve sarılıktan oluşan Charcot triadı hastaların % 50-100’ünde görülür. Tedavi gecikirse septik şok gelişir.

  35. Tanı: lökositoz, karaciğer enzimlerinde yükselme, ALP ve GGT yüksekliği, bilirübinemi, kan kültürü (%30-40 olguda pozitif), radyoloji • Tedavi: destek tedavi+ antibiyoterapi (% 85-90 hasta yanıt verir). Medikal tedaviye yanıtsız veya durumu kötüye giden hastalarda biliyer dekompresyon uygulanır (PTBD, endoskopik sfinkterotomi, cerrahi dekompresyon)

  36. Biliyer sistem enfeksiyonlarında ampirik antibiyoterapi Hafif- orta sefazolin sefoksitin ampisilin+gentamisin piperasilin-tazobaktam seftriakson Ciddi seftriakson +metronidazol piperasilin-tazobaktam+ gentamisin imipenem Komplike nozokomiyal piperasilin+aminoglikozid+metronidazol/klindamisin imipenem+aminoglikozid

  37. Splenik apseler • Nadiren görülür (otopsi serilerinde %0.2-0.7) • 30-60 yaş • Bakteremi ile ilişkili metastatik enfeksiyonlar (enfektif endokardit), immün yetmezlik, hematom enfeksiyonu ile sonuçlanan travma, komşuluk yoluyla yayılan enfeksiyon, iskemiye ve süperenfeksiyonlara yol açan embolik hastalıklar (orak hücreli anemi)

  38. Klinik • Ateş (%93), yaygın karın ağrısı (% 58), sol hipokondriyumda plöritik tarzda ağrı (% 40), bulantı, kusma, anoreksi • Splenomegali ve karında hassasiyet % 50 hastada görülür. • Çoğu hastada sol alt Akc alanında matite ve ral vardır. • Yoğun bakım ünitesinde yatmakta olan septik bir hastada persiste eden sol plevral efüzyon + açıklanamayan trombositoz splenik apse

  39. Tanı ve mikrobiyoloji • Lökositoz genellikle vardır ama spesifik değildir. • Akciğer grafisi (sol plevral effüzyon, sol hemidiyafragma yükselmesi, sol üst kadranda kitle , sol alt lobda infiltrasyon), kan kültürü (% 24-60 pozitif), karın USG, BT • Stafilokoklar, streptokoklar (%30), gram(-) bakteriler özellikle Salmonella spp. (%30), anaerop bakteriler (% 7), mantar özellikle Candida spp. (% 7), M. tuberculosis, MAK..

  40. Tedavi • Mortalite % 0-14 • En sık karşılaşılan komplikasyon rüptür sonrası gelişen akut peritonit • Splenektomi + antibiyoterapi (tanı konduğunda ampirik tedavi; vankomisin+aminoglikozid; 3.kuşak sefalosporin; kinolon) • Tek, uniloküler, < 3cm apse drenaj (kısıtlı deneyim) • Antibiyotik süresi?

  41. Akut pankreatit (AP) sonrası gelişen enfeksiyonlar • Pankreas enfeksiyonlarının çoğu AP sonrası görülen komplikasyonlardır. • Ödematöz/interstisiyel pankreatit (%80) • Nekrotizan pankreatit (%20) • Hafif pankreatitte enfeksiyon oranı düşük ağır pankreatitte yüksek (%70)

  42. Ağır pankreatit • APACHE II >8 • BT’de >%30 nekroz • Akc grafisinde plevral effüzyon • CRP >150mg/L

  43. Erken evre AP (ilk 3 hafta) nekrotik pankreatik ve peripankreatik dokuda enfeksiyon (%50 ilk 2 hafta içinde % 71 ilk 3 hafta içinde) • Geç evre pankreatit (4- 7 hafta) steril nekroz pseudokiste, enfekte nekroze doku apseye, ya da pseudokistler enfekte olup apseye dönüşür (pankreatiti iyileşmiş hastada ateş, karın ağrısı, lökositoz)

  44. Steril pankreatit veya peripankreatik nekroz lökositoza ve ateşe yol açar. Klinik olarak enfeksiyonu tanımak zordur. Hastaların % 50’sinde aktif enfeksiyon belirtileri bulunmayabilir. Kontrastlı karın BT’de nekroz, nekroz alanında veya çevresinde gaz görülür. BT altında alınan ince iğne aspirasyonda etken üretilir (nekrotizan AP ve sistemik toksisite veya ilk 1- 2 hafta içinde organ yetmezliği).

  45. Mikrobiyoloji Bakteri Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterococcus spp. Stafilokoklar Pseudomonas spp. Proteus spp. Enterobacter spp. Anaerop bakteriler Candida spp.

More Related