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Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial

Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. D.Annane, P.Vignon, A.Renault, P.E.Ballaert, C.Charpentier, C.Martin, G.Troché, J.D.Ricard, G.Nitenberg, L.Papazian, E.Azoulay, E.Bellisant. Lancet 2007; 370: 676-84.

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Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial

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Presentation Transcript

  1. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial D.Annane, P.Vignon, A.Renault, P.E.Ballaert, C.Charpentier, C.Martin, G.Troché, J.D.Ricard, G.Nitenberg, L.Papazian, E.Azoulay, E.Bellisant. Lancet 2007; 370: 676-84. BAUD Charlotte. DESC Réanimation Médicale, juin 2008

  2. INTRODUCTION • Choc Septique: 9% Admissions USI • Mortalité: 40-60% • Recommandations: 1) Dopa >>> NAD-Dobu ou Adré si échec Ref:Raphael JC et al. Réan Urg 1996 Puis 2) Dopa ou NAD >>> Adré si échec Ref:Dellinger et al. Crit Care 2004

  3. INTRODUCTION • Adré: effets délétères sur D sanguin splanchnique, sur balance acide-base, mais effets transitoires, et études avec petits effectifs. Ref: Levy B, ICM 1997 • Revue 2004 (mais peu de patients inclus): pas de preuve pour une différence de mortalité entre NAD et Adrénaline. Ref: Mullner M, Cochrane Database Syst Rev 2004.

  4. OBJECTIFS DE L’ETUDE Il y-a-t-il une différence de sécurité et d’efficacité entre Adrénaline seule ou association NAD-Dobutamine au cours du choc septique?

  5. Le sepsis: Depuis < 7 jours: 2 critères / 4: T°>38 ou <36 Fc > 90 Fr > 20 et pCO2 <32 ou recours V°M PNN > 12000 ou <4000 Le choc (défaillance d’organe): Au moins 2 Dysfct°: P/F < 280 D° < 0,5 ml/kg/h ou < 30 ml/h Lactates Art > 2 Plaq < 100000 CRITERES D’INCLUSION

  6. CRITERES D’INCLUSION • Age > 18 ans • Admission USI Oct 99>>> 31 Déc 2004 Depuis < 24 Heures: • PAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg • RV > 1000 ml ou pcap=12-18 mmHg • Dopa > 15 µg/kg/min ou n’importe quelle dose de NAD ou Adré.

  7. Age < 18 ans Grossesse IDM E.P Cardiomyopathie Obstructive Hémopathie Maligne Néoplasie « évoluée » SIDA Neutropénie > 1 sem Inclusion dans une autre étude CRITERES D’EXCLUSION

  8. METHODOLOGIE • N= 330, Muticentrique (19 USI) • Prospective • Randomisée • Double aveugle. • En intention de traiter: Groupe Adré: 5 n’ayant jamais reçu d’Adré Groupe NAD: 3 n’en n’ayant pas reçu.

  9. METHODOLOGIE • Evaluation IC: Swan ou Echocardio ou Picco ou Doppler Oesophagien • /12 H: HDM, Lactates, GDSart • / jour: SOFA score >>>> J 28, ECG. • NAD ou Adré titrés pour PAM> 70 • Dobu ou Placebo titrés pour Ic > 2,5 >>> NAD +- Dobu ou Adré +- Placebo

  10. Figure 1 treatment algorithm

  11. CRITERES D’EVALUATIONefficacité Principal: • Mortalité J 28 Secondaires: • Mortalité J7, J14, Sortie USI, S H, J90 • pH, Lactates Art, PA, Score SOFA • Date qd PAM > 70 depuis 12 h d’affilée • Date sevrage amines (depuis au moins 24h)

  12. CRITERES D’EVALUATIONSécurité Recherche quotidienne: • TDR SupraV avec Fc > 150 bpm • TDR Ventriculaire • Accident Coronaire Aigu • Nécrose Cutanée • A.V.C • Ischémie Tube Dig

  13. RESULTATS • 50 %: Infection Communautaire • 1er site: Poumon (seulement 28% des patients viennent de chez eux / 56% I. communautaires ???) • Agent pathogène identifié ds 80% cas. • TRT ATB adapté ds 76% cas

  14. RESULTATS • Recours à EER idem • Utilisation Corticothérapie, PCa idem: !Important car TRT qui auraient pu influencer favorablement la mortalité!

  15. RESULTATS Courbe de Survie J 0 à J 90

  16. RESULTATS Pasde différence en termes de: • Taux Mortalité J28, J7, J14, S USI, S H, J90 • Durée Séjour, Nb de jrs NON en USI < J28, < J90 • Nb de jrs sans amines < J28, < J90. • Sevrage amines; coût / patient, taux de procédures chir, EII

  17. RECOMMANDATIONS ACTUELLES SFAR, SRLF: • VasoC° NAD si PAM < 65 malgré RV • + Inotrope si SvcO2 < 70%, après optimisation volémie et correction anémie. • Adré: délétère sur circulat° régionales, D sanguin splanchnique, 02 Tissulaire: études petits effectifs, effets transitoires

  18. DISCUSSION • Moyenne d’âge plus élevée dans le Groupe Adrénaline (65 vs 60). • Inclus: déjà sous amines, donc amines de l’étude en « rescue » et non en tant qu’agents vasopresseurs de 1ère ligne… • Avantage théorique NAD-Dobu: permet une modulation précise et séparée des 2 types d’effets.

  19. DISCUSSION • Mortalité à J28 attendue du Groupe Adrénaline: 60 % Ref: Annane D, JAMA 2002. • Mortalité à J28: 40 % >>>> Peut être expliqué par la généralisation de l’utilisation des Corticoîdes et de la PCActivée?

  20. GROUPE ADRENALINE • Acidose Lactique + marquée les 1ers jrs. • Glycolyse aérobie exagérée par stimulation de la pompe Na/K ATPase musculaire • > Dysoxie tissulaire persistante • Regression en 4 jours • Sans effet sur HDM, ou sur Survie.

  21. POINTS FORTS • Grand collectif de patients • Modalités de TRT facilement applicables en pratique • Objectifs clairement définis • Analyse en intention de traiter

  22. REMARQUE • NAD + Dobu équivaut à Adré ??? • Etude basée sur hypothèse que Mortalité J28 Gp Adré 60% et supérieure à Mortalité NAD. • Or, Mortalité Adré 40%! • Donc étude non conçue comme une étude d’équivalence, mais comme une étude de supériorité. donc: NAD + Dobu non supérieur à Adré.

  23. CONCLUSION Il n’y a pas davantage d’efficacité et de sécurité de l’association NAD-Dobutamine par rapport à l’Adrénaline seule pour le support HDM dans le choc septique.

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