Cytopatologie mezotelu – II/II (nádorové afekce)

1. Cytopatologie mezotelu – II/II (nádorové afekce) Jaroslava Dušková Ústav patologie 1.LF UK a VFN, Universita Karlova, Praha http://pau.lf1.cuni.cz/

2. Obecné rysy maligních výpotků – 1. • většina jsou exudáty • spíše chronický infiltrát • neutrofily neobvyklé - u nekrózy (nejen – jd) • MOHOU TO BÝT TRANSUDÁTY – 20% !! • cizorodá buněčná populace ?? • ne vždy dvě buněčné populace • někdy dominuje jedna – nádorová • může dominovat a podobat se mezotelu (ovarium, plíce) • může jít o nádorový mezotel • jednotlivý znak neexistuje – diagnóza sumací

3. Obecné rysy maligních výpotků – 2. • architektura – malé zvětšení • bb. koule (cell balls) • velké agregáty – myslet na meta, mezoteliom • benigní mezotelie velké formace zpravidla netvoří – ale mohou • nekohezivní neoplázie (lymfomy, melanom, lobul. ca…) • kontury shluků • u karcinomů oblé • mezotelie květinovité • může to být naopak • tvar buněk • většina buněk se v tekutině zakulacuje • abnorm. tvar indikuje malignitu! • nádorové buňky ve výpotku proliferují a mohou se lišit od pův. nádoru

4. Obecné rysy maligních výpotků – 3. • hranice buněk • u nádorových buněk tendence k ohraničení • cilie svědčí proti nádoru • microvilli ( např. u ca ovarii ) mohou napodobit cilie • cytoplazma • deg. vakuoly vodojasné • hlenotvorba • melanin • keratinizace • příčné pruhování • jádra • zvětšená • n/c poměr zvýšen • chromatin hrubý – ne vždy, kontury, nucleolemma, nukleoly • abnorm. tvar indikuje malignitu! • rýhy, pseudoinkluze KAŽDÝ ZE ZNAKŮ MŮŽE U UVAŽOVANÉHO NÁDORU CHYBĚT

5. Benigní výpotky s výraznou mezoteliální reaktivní atypií • jaterní onemocnění „liver damage picture“ • urémie • dlouhodobá dialýza (pleura, perikard) • akutní pankreatitis - (pleura) • radiace, chemoterapie • tbc • plicní infarkt • SLE • revmatoidní artritis • endometrioza • hydrocele • fistula R. De May: The Art & Science of Cytopathology. ASCP, Chicago 1996

6. Diferenciálně diagnostické pomůcky • Nedělejte diagnózu malignity z degenerovaných buněk • Zvažte anamnézu • V transudátu je malignita nepravděpodobná (ale ne vyloučena) • Výrazný zánět malignitu zpravidla nedoprovází • Při nejistotě může pomoci druhý odběr, pokud se tekutina po evakuaci znovu objeví • Buňky: • aciny a papily – vyloučit malignitu • denzita jádra a cytoplazmy : • obdobná – mezotelie • jádro mnohem tmavší – metastatický ca • pozitivita epit. hlenu - adenokarcinom R. De May: The Art & Science of Cytopathology. ASCP, Chicago 1996

7. Dlaždicobuněčné karcinomy ve výpotku • představují pouze asi 5% karcinóz na serózách – mnohem častěji adenoca • jádra jsou oproti adenoca tmavá • jadérka zpravidla nezřetelná • cytoplasma oproti adenoca spíše eozinofilní • rohovějící jsou ve výpotku méně časté • rohovění však může být výraznější než v tumoru samotném • zdrojem často ca hlavy a krku

8. Výpotky s nádory z „malých“ buněk • lymfomy / leukemie • prs • malobuněčný karcinom plic • Ewingův sarkom • neuroblastom • embryonální rabdomyosarkom • nefroblastom (Wilms)

9. Hemoblastomy: zánět nebo nádor ? • nezralé formy lymfocytů s nukleoly jsou v zánětu zastoupeny velmi málo • někdy hrubší chromatin • u nádorů z malých lymfocytů anizokaryoza a mikronukleoly • dif. dg. oproti malobuněčným ca (prs, bronchogenní): hledat projevy reziduální koheze Melamed MR

10. Lymfom / leukemie • zpravidla není první manifestací – známá dg. • výpotek nemusí být v přítomnosti nádoru plný nádorových buněk – někdy pouze blokáda lymf. uzlin a chylothorax • chybí koheze • buňky bez fibrinu – ten indikuje zánět • čím větší buňky, tím snazší dg. • malobuněčné – dif.dg. tbc • diskrétní jaderné atypie • anisokaryoza • karyorexe • nukleoly R. De May

11. Proti nádoru absence zánětu plošné formace podobnost mezotelu nízký n/p poměr TTF1 negat v bio i cyto Pro nádor vysoká celularita pro transudát fokální anizokaryoza vakuolizace by vyšla alc. m.+ nebarveno Revize a analýza

12. Imunohistochemické markery užitečné v diagnostice nádorových výpotků v coelomových dutinách (x) u všech protilátek, u nichž je uvedeno prosté pozitivní, může samozřejmě část vyšetřovaných případů zůstat negativní. Navíc i v tabulce uvedený údaj negativní nevylučuje pozitivitu na malém procentu testovaných případů – např. u mezoteliomu a průkazu CEA.

13. Hodnocení reaktivních změna prevence jejich nadhodnocení ve smyslu nádorovém (C. Bedrossian ) • anamnéza by měla směřovat k nádorovému onemocnění • výpotky s nižším obsahem bílkovin, než 3g snižují pravděpodobnost jejich nádorové povahy • při nedokonale zachovalé morfologii buněk je třeba se zdržet nádorové diagnózy • diagnóza nádoru je nepravděpodobná • jsou-li buňky a jádra monotónního vzhledu • je-li velikost jader pod hranicí 25 μm v průměru a nukleoplazmový poměr není zvýšen • chybí-li strukturální změny jaderné membrány a chromatinu, popř. nukleolů • jsou-li vyjádřeny rozsáhlé nekrotické a zánětlivé změny s účastí hojných neutrofilních granulocytů a makrofágů.

14. Leopold KossKdy nediagnostikovat malignitu • když nejsou izolované nádorové buńky • když je vzorek přebarven v důsledku špatné zachovalosti buněk • jsou-li přítomna psammomatabezzřejmě nádorových buněk

15. Závěrem… • Studiem problému na úrovni autorit i denní praxe jsme ověřili: • mezotel je velmi polymorfní • ve snaze definovat diagnostické znaky existuje vždy „ALE“ a to často vícečetné – diferenciální diagnóza • K řešení může přispět: • kombinace barvení v základním postupu • indikované použití dalších jednoduchých postupů (alc. modř, AgNOR, Fe - indikace na úrovni předpokládané histologické dg.) • imunocytochemie s protilátkami, jejichž reaktivita je v tekutém vzorku ověřena, i tak může (jako každá metoda) selhat • Při formulaci nálezu: • pokud nález není v rámci vzorku jednoznačný: • diferenciální diagnóza s pravděpodobnostním řazením • komunikace s klinikem

16. Použitá literatura • Bedrossian C.W.M.: Malignant effusions. A multimodal approach to cytologic diagnosis. Igaku Shoin , New York, Tokyo, 1991, 275 stran • Butler E.B., Stanbridge C.M.: Cytology of body cavity fluids. Chapman and Hall, London, 1986 • Koss L.G.: Diagnostic cytology and its histopathological bases. 4th ed. J.B. Lippincott , Philadelphia, 1992, 1657 stran. • Melamed M.R.: Cytology of effusions and its histologic bases. IAC slide sets, vol. XVI.,2nd ed. 1991 • De May R.M.:The art & science of cytopathology. ASCP Press, Chicago, 1996