Slovenske smernice za obravnavo arterijske hipertenzije

1. Slovenske smernice za obravnavo arterijske hipertenzije Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani

2. Slovenske smernice so pripravljene predvsem na osnovi ESH/ESC smernic za obravnavo hipertonikov • Nastale so na iniciativo Sekcije za arterijsko hipertenzijo Slovenskega zdravniškega društva • Pri pripravi smernic so sodelovali strokovnjako s področja hipertenziologije, kardiologije, nefrologije, diabetologije, ginekologije, družinske medicine

3. Upoštevani so bili dokazi o ustreznosti diagnostičnih in terapevtskih postopkov • Pripravljene so bile na podmeni, da smernice priporočajo, ne pa odrejajo • Čeprav velike randomizirane raziskave in meta analize raziskav jasno kažejo pot pri številnih načinih zdravljenja, je strokovno stališče plod tudi številnih drugih strokovnih dognanj.

4. Zakaj nove smernice? • Nova spoznanja od leta 2000, ko so bile sprejete Slovenske smernice • V letu 2003 so bile objavljene nove ameriške smernice (JNC /) in nove evropske smernice (ESH/ESC) • Prejšnje smernice so temeljile na Smernicah WHO/ISH, ki so bile pripravljene za globalne svetovne probleme, niso bile posebej prilagojene evropskemu načinu življenja • Populacija in način življenja je v Sloveniji bolj podoben evropskemu kot ameriškemu

5. Prednosti randomizacija je najvarnejša metoda za izogibanje pristranskosti veliko število bolnikov je zagotovilo za statistično moč pri ugotavljanju razlik večina dogodkov, ki jih v raziskavah uporabljajo za izid bolezni, so dobro definirana klinična stanja Omejitve izbrani so bolniki z velikim tveganjem moč za vrednotenje sekundarnih izidov bolezni je pogosto neadekvatna program zdravljenja je različen od prakse opazovanja trajajo le 4-5 let (bolniki so zdravljeni 20-30 let) v raziskavah so uporabljene kombinacije zdravil, ocenjujejo pa posamezno zdravilo Prednosti in omejitve z dokazi podprte medicine

6. Definicija hipertenzije • KT v populaciji je razporejen zvezno, zato meje postavljene arbitrarno • Definicija temelji na dokazih o tveganjuza kardiovaskularne zaplete

7. Definicija hipertenzije temelji na dejstvih: • pulzni tlak (predvsem pri starejši populaciji) je boljši napovednik za KV komplikacije kot samo SKT/DKT • meta analiza 61 raziskav (1 milj. bolnikov – 70% v Evropi) • SKT in DKT sta neodvisna napovedna dejavnika za CV in koronarno umrljivost • SKT in/ali DKT sta vodilo pri • začetku zdravljenja • klasifikaciji • oceni tveganja

8. Klasifikacija hipertenzije

9. Razvrstitev dodatnega tveganja *PTO: prizadetost tarčnih organov. Tveganje* Majhno :manj kot 4% (15%); Srednje :4-5% (15-20%); Veliko :5-8% (20-30%)Zelo veliko :več kot 8% (30%) *Framingham (SCORE tabele za področja z velikim tveganjem)

10. Framingham (10 letno absolutno tveganje za srčno – žilne bolezni) < 15% 15 – 20% 20 – 30% > 30% SCORE (10 letno absolutno tveganje za srčno – žilne bolezni) <4% 4 – 5% 5 – 8% >8% Framingham v. SCORE

11. Dejavniki tveganja SKT in DKT moški >55 let ženska >65 let kajenje dislipidemija H>6,5 mmol/l ali LDL >4 mmol/l, ali HDL Ž<1,2mmol/l, M<1 mmol/l) prezgodnje KV bolezni v družini Ž <65 let M <55 let obseg pasu M>102 cm, Ž> 88 cm) ITM 20-24: normalno 29-29: zvečana telesna teža >30: debelost CRP >1 mg%?????????? PTO HLP EKG Cornel produkt >2400 Sokolow-Lyon >35 UZ IMLP M >125 Ž > 110 g/m2 UZ karotidnih in femoralnih arterij (zadebelitev intime-medije ≥0,9 mm, plaki) povišanje s-kreatinina (M 115-133 umol/l, Ž 107-124 umol/l) izračunan klirens kreatinina (1,0 do 1,17 ml/sek) mikroalbuminurija (30-300 mg/24h; alb/kreat M>2,5 mg/mmol, Ž>3,5 mg/mmol) Dejavniki, ki vplivajo na prognozo • Pridružena klinična stanja • Cerebrovaskularne bolezni (TIA, ishemični inzult, krvavitev) • Bolezni srca (MI, AP, PTA, by pass, popuščanje • bolezni ledvic (diab. nefropatija, insuficienca (kreat. M>133, Ž>124), proteinurija (>300 mg/dan) • periferne vask. bolezni • maligna retinopatija • Sladkorna bolezen • krvni sladkor na tešče ≥7 mmol/l • krvni sladkor postprandialno >11 mmol/l

12. Cilji diagnostike • višina krvnega tlaka • vzroki za hipertenzijo (sekundarna hipertenzija) • ocena celotnega kardiovaskularnega tveganja • iskanje dejavnikov tveganja • prizadetost tarčnih organov • vzporedna klinična stanja

13. Diagnostični program • večkratne meritve krvnega tlaka • Anamneza • telesni pregled • laboratorijske preiskave

14. Standardni postopek merjenja krvnega tlaka • počitek nekaj minut v mirnem prostoru • vsaj dve meritvi z 1-2 min. presledkom ter dodatna, če se rezultati zelo razlikujejo • ustrezna manšeta (12-13 cm široka in 35 cm dolga, če je obseg večji od 32 cm, uporabi širšo manšeto9 • manšeta v višini srca ob vsakršnem položaju telesa • 1 faza (pojav) in 5 faza (izginotje) Korotkovovih tonov za SKT oz. DKT • merjenje na obeh rokah ob prvem obisku (višje vrednosti so referenčne) • merjenje stoje po 1- 5 minutah (starejši, diabetiki in drugi, pri katerih gre za ortostatske pojave) • KT izmerjen na 2 mm Hg natančno • pulz (30 sek.) po drugi meritvi sede.

15. Merjenje krvnega tlaka • meritve izvaja zdravstveni tehnik ali zdravnik • samomeritve KT • avtomatizirane meritve v 24 urah

16. Merjenje krvnega tlaka • velika spremenljivost v dnevu in med dnevi • za diagnozo hipertenzije potrebnih več meritev, ob različnih prilikah

17. Ambulantno ali klinično merjenje krvnega tlaka • živosrebrni sfigmomanometer • aneroidi • avskultatorni in oscilometrični polavtomatski merilniki • napredujoče omejitve pri uporabi živega srebra v Evropi • ocenjevanje merilnikov po uveljavljenih protokolih • potrebnost rednega preverjanja natančnosti merilnikov

18. Neinvazivno merjenje krvnega tlaka • avtomatizirane naprave, 24-urne meritve • nudijo dodatne klinične podatke in niso zamenjava za konvencionalne meritve • preiskava se je izkazala v raziskavah za boljšo kot konvencionalne meritve KT • odsotnost učinka bele halje in placebo učinka • preiskava je uporabna pred in med zdravljenjem hipertenzije

19. Poudarki pri neinvazivnem merjenju krvnega tlaka • uporaba preverjenih merilnikov po mednarodnih uveljavljenih protokolih • primerna velikost manšet; kalibracija višine KT s sfigmomanometrom • pogostnost meritev vsaj vsakih 30 min • normalne aktivnosti med preiskavo; mirovanje nadlahti med meritvijo • dnevnik neobičajnih dogodkov • ponovitev preiskave, če je manj kot 70% uspešnih meritev

20. Primerjalne vrednosti krvnega tlaka za definicijo hipertenzije

21. Samomeritve krvnega tlaka • ne dajejo tako dobrega vpogleda kot 24-urne meritve • vpogled v KT ob različnih dneh v vsakdanjem okolju • brez učinka bele halje, povprečja so bolj ponovljiva in napovedna kot konvencionalne meritve • samomeritve lahko priporočimo pred in med zdravljenjem

22. Priporočila pri samomeritvah krvnega tlaka • preverjeni merilniki (samo na nadlahti) • boljši so polavtomatski merilniki • meritev po nekaj minutah počitka sede; meritve lahko nihajo zaradi spontane spremenljivosti KT • ne preveliko število meritev • vsaj nekaj meritev pred odmerki zdravil • primerno dokumentiranje samomeritev • bolniku odsvetujemo, da sam spreminja shemo zdravljenja

23. Hipertenzija bele halje • pri nekaterih bolnikih je • klinični KT vztrajno zvišan ≥140/90 mm Hg in • 24-urno povprečje ali povprečje podnevi normotenzivno • hipertenzija bele halje ni redka • ≈10% splošne populacije • nezanemarljiv del bolnikov z ugotovljeno hipertenzijo

24. Hipertenzija bele halje • tveganje za srčno-žilne zaplete je manjše kot pri bolnikih s hipertenzijo • nekaj študij je ugotavljalo • prizadetost tarčnih organov • metabolične spremembe • diagnostika • NMKT, samomeritve • preverjanje tarčnih organov, iskanje metabolnih sprememb

25. Hipertenzija bele halje • zdravljenje • veliko tveganje za srčno-žilne zaplete • brez zdravljenja • splošni ukrepi • skrbno spremljanje preiskovancev

26. Prikrita hipertenzija • redek, možen pojav • normalen konvencionalno izmerjen KT in zvišane samomeritve oz. NMKT • pogosto prizadeti tarčni organi

27. Anamneza (družinska in osebna) • Višina krvnega tlaka ter trajanje • Sekundarna hipertenzija? • bolezni ledvic v družini (policistične ledvice) • ledvične bolezni, okužba sečil, hematurija, abuzus analgetikov • zdravila (KCP, amfetamini, steroidi, eritropoetin, siklosporin...) • palpitacije, glavoboli, potenje, razburljivost (feo) • mišična slabost, tetanija • Dejavniki tveganja • družinska obremenjenost s hipertenzijo in KV boleznimi • hiperlipidemija • sladkorna bolezen • kajenje • prehranske navade • debelost, telesna aktivnost • osebnostne značilnosti • Simptomi prizadetosti tarčnih organov • možgani in oči (glavoboli, vertigo, motnje vida, TIA, senzorični in motorični deficit) • srce (palpitacije, bolečine v prsih, težko dihanjem otekanje nog) • ledvice ( poliurija, žeja, nikturija, hematurija) • periferne žile (hladne ekstremitete, intermitentne klavdikacije) • Prejšnja terapija • zdravila, učinkovitost, stranski učinki • Socialna anamneza

28. Telesno stanje • Sekundarna hipertenzija • Cushing sindrom • nevrofibromi (feo?) • palpatorno povečani ledvici (policistične ledvice) • Šum v abdomnu (stenoza renalne arterije) • Šum nad prekordijem (koarktacija aorte, bolezni aorte) • Zakasnitev femoralnih pulzov • Prizadetost tarčnih organov • možgani (motorični in senzorični deficit) • retina (spremembe ob fundoskopiji) • srce (iktus, nenormalen ritem, šumi) • periferne žile (asimetrija pulzov, odsotnost pulzov, hladne noge, ishemićne lezije kože)

29. Fundoskopija • Pri hudi hipertenziji je obvezna • Keith-Wagener (I – IV stopnja) • benigne spremembe (stopnja I do II) • vprašljiv prgnostični pomen • maligne spremembe (stopnja III in IV) • nedvomno marker hude hipertenzije

30. Laboratorijske preiskave • Rutinske preiskave • krvni sladkor na tešče • lipidi v serumu • sečna kislina • kreatinin • kalij • hemoglobin in hematokrit • urin (testni lističi in sediment) • EKG • fundoskopija • Priporočene preiskave • ehokardiografija • uz karotidnih in femoralnih arterij • UZ ledvic in suprarenalk • visoko občutljivostni CRP • mikroalbuminurija (nujno pri diabetikih) • proteinurija kvantitativno (ob pozitivnem izvidu s testnimi lističi) • Razširjen program (domena specialistov) • komplicirana hipertenzija (testi za oceno funkcijske sposobnosti možganov, srca in ledvic) • sekundarna hipertenzija (PRA, aldosteron, kortikosteroidi, kateholamini, angiografija, CT, MRI)

31. Cilji zdravljenja • GLAVNI CILJ: Dolgoročno in največje možno zmanjšanje srčno-žilne in ledvične zbolevnosti ter umrljivosti. • Za doseganje tega cilja je potrebno: • odpravljanje (nadzor) vseh prisotnih spremenljivih dejavnikov tveganja, • odpravljanje že nastalih okvar tarčnih organov • zdravljenje pridruženih kliničnih bolezni • ustrezen nadzor krvnega tlaka

32. Ciljni krvni tlak • < 140/90 mmHg oz. čim nižji krvni tlak, ki ga bolnik še prenaša • < 130/80 mmHg pri sladkorni in ledvični bolezni, ob proteinuriji > 1g/dan pa <125/75 mmHg • Zlasti pri starejših je težko doseči ciljni sistolični tlak.

33. Izboljšanje življenjskih navad • koristno je v primarni preventivi hipertenzije. • nujno potrebno je pri nadzoru hipertenzije in drugih dejavnikov tveganja: • prenehanje kajenja • zmanjšanje prevelike telesne mase • omejitev vnosa soli • zmanjšanje prevelikega uživanja alkohola • redna telesne aktivnost • uravnotežena zdrava prehrana • zmanjšuje potrebo po antihipertenzivnih zdravilih.

34. Spremembe življenjskih navad • uvajamo pri vseh bolnikih s hipertzenzijo in pri osebah z visoko normalnim krvnim tlakom • namen: - znižanje krvnega tlaka - boljše obvladovanje drugih dejavnikov tveganja in pridruženih stanj

35. Spremembe življenjskih navad, s katerimi lahko znižamo krvni tlak • opustitev kajenja • zmanjšanje prekomerne telesne mase • povečanje telesne dejavnosti • omejitev uživanja soli • uživanje uravnotežene zdrave prehrane • omejitev uživanja alkohola

36. Kajenje • kajenje vpliva na višino krvnega tlaka (učinek je blag) • zmanjšuje učinek antihipertenzivnih zdravil (ß-blokatorjev) • kajenje močno zveča celotno tveganje za srčno-žilne bolezni pri bolnikih s hipertenzijo

37. Priporočila glede kajenja • vsem bolnikom s hipertenzijo svetujemo opustitev kajenja • po potrebi svetujemo uporabo nadomestkov nikotina ali buspirona, saj ti ne vplivajo na zdravljenje hipertenzije • opustitev kajenja je verjetno najpomembnejši ukrep za preprečevanje srčno-žilnih in drugih bolezni

38. Čezmerna telesna teža • čezmerna telesna masa (ITM  25 kg/m2) indebelost (ITM  30 kg/m2) sta predisponirajoča dejavnika za višji krvni tlak in hipertenzijo • dejavnik tveganja je tudi centralni tip debelosti (obseg pasu: pri moških 102 cm, pri ženskah 88 cm), ne glede na ITM

39. Priporočila glede čezmerne telesne teže oz. debelosti • svetujemo normalizacijo ali zmanjšanje telesne mase zaradi posledičnega znižanja krvnega tlaka in ugodnega učinka na večkrat pridružene dejavnike: - neodzivnost na inzulin - sladkorno bolezen - dislipidemijo - hipertrofijo levega prekata

40. Telesna dejavnost • telesna pripravljenost je dokaj močan neodvisni napovednik umrljivosti zaradi srčno-žilnih bolezni • z redno, blago do zmerno telesno dejavnostjo se krvni tlak zniža

41. Priporočila glede telesne dejavnosti • priporočamo redno zmerno aerobno telesno dejavnost (npr. hoja, tek, plavanje, kolesarjenje) • traja naj 30 do 45 minut • najmanj trikrat tedensko (najbolje večino dni v tednu)

42. Uživanje soli • čezmerno uživanje soli (natrija) je lahko vzrok za višji krvni tlak • ta učinek se okrepi ob nezadostnem vnosu kalija • z zmanjšanjem vnosa Na se poveča učinkovitost antihipertenzivnih zdravil

43. Priporočila o uživanju soli • zmanjšanje vnosa natrija na  100 mmol Na dnevno (2,4 g Na ali 6 g NaCl) • odsvetujemo dosoljevanje, uživanje močno soljenih prehrambenih izdelkov, konzervirane hrane ipd. • priporočeno je pripravljanje jedi iz naravnih sestavin, ki vsebujejo več kalija

44. Priporočila o prehrani • priporočena uravnotežena zdrava prehrana (raziskava DASH) – vpliva na znižanje krvnega tlaka, pa tudi na druge dejavnike tveganja za srčnožilne bolezni • več sadja in zelenjave • več rib • malo maščob (čim manj nasičenih maščob in holesterola)

45. Uživanje alkohola • razmerje med uživanjem alkohola, višino krvnega tlaka in prevalenco arterijske hipertenzije v populaciji je linearno • čezmerno pitje alkohola povečuje tveganje za možgansko kap • čezmerno pitje alkohola zmanjšuje učinkovitost antihipertenzivnega zdravljenja

46. Priporočila o uživanju alkohola • omejitev uživanja alkohola na največ • 20 do 30 g alkohola/dan za moške • 10 do 20 g alkohola/dan za ženske

47. Učinki sprememb življenjskega sloga na krvni tlak

48. Zdravljenje (nadzor) hipertenzije z zdravili Antihipertenzivna zdravila uvedemo: • takoj: pri velikem ali zelo velikem dodatnem srčno-žilnem tveganju (Framingham >=20%, Score >=5%) • zmerno tveganje: po 6 mesecih izboljševanja življenjskih navad, če je krvni tlak še vedno >=140/90 mmHg • majhno tveganje: po 6-12 mesecih izboljševanja življenjskih navad, če je KT 140-159/90-99 mmHg

49. Terapevtski pristop – kdaj začeti zdravljenjevisoko normalen KT (130-139/85-89 mmHg) dejavniki tveganja, PTO, sladkorna bolezen, vzporedna klinična stanja sprememba življenjskega stila, zdravljenje drugih dejavnikov tveganja in bolezni ocena abolutnega tveganja zelo veliko veliko zmerno majhno pogostejše merjenje KT brez ukrepov za znižanje KT zdravila zdravila

50. Terapevtski pristop – kdaj začeti zdravljenjerazred 1 in 2 (140-179/90-109 mmHg) dejavniki tveganja, PTO, sladkorna bolezen, vzporedna klinična stanja sprememba življenjskega stila, zdravljenje drugih dejavnikov tveganja in bolezni ocena abolutnega tveganja zelo veliko veliko zmerno majhno pogostejše merjenje KT in ocena drugih dejavnikov 6 mes. pogostejše merjenje KT in ocena drugih dejavnikov 6-12 mes. zdravila takoj zdravila takoj ≥140/≥90 <140/<90 ≥140-159/≥90-99 <140/<90 zdravila kontrole zdravila? kontrole