Mise en place d’une RMM régionale néonatale: quelques pistes de réflexion…

1. Mise en place d’une RMM régionale néonatale: quelques pistes de réflexion… GEN NPC 16/01/2014

2. RMM: Historique • 1917:chirurgiens américains • 1935: anesthésistes américains • 1957: obstétriciens anglais • 1983: obligatoire par l’accreditation concil for graduate medical education • 1995: En France

3. Objectif RMM • En partant de la survenue d’un EI, porter un regard critique sur la façon dont le patient a été pris en charge • S’interroger sur le caractère évitable de l’évènement • Rechercher collectivement les causes de la défaillance

4. Analyse systémique Patient Individu Équipe Protocoles Conditions de travail Organisation Politique BMJ 2000;320:768–70

5. Revue de Mortalité MorbiditéL’amélioration des soins par une gestion positive des Evènements Indésirables • La revue de mortalité morbidité permet de répondre à la référence 45 du manuel de la 2e procédure de certification (accréditation). La procédure est définie par la HAS ..\outils RMM\RMN en bref .ppt • Un moment d’analyse collective des cas dont la prise en charge a entrainé un effet indésirable. • Pour comprendre et pas rechercher un coupable • Pour apprendre • Pour agir • C’est aussi: • Outil pédagogique • Opportunité pour discuter des protocoles…. • Outil de communication de l’équipe

6. Les questions posées • Qu' est – il arrivé? • Quel est l’événement ?quel est le dommage ou la conséquence • Quelle est la chaine des évènements qui a mené liée à un produit • Pourquoi cela est il arrivé? (recherche des causes immédiates) • La survenue est elle liée à un produit de santé ou à une procédure de soins • Y- a-t-il eu une erreur humaine à l’origine de l’événement indésirable, et notamment : les personnes ont-elles fait ce qu’elles étaient supposées faire? Connaissent –elles ce qu’elles avaient à faire? Une meilleure supervision aurait elle été nécessaire?

7. Les questions posées Recherche des causes profondes • L’organisation des soins et les responsabilités étaient elles explicitement définies, • La communication entre professionnels et service et entre prof et patients ou famille a-t-elle été suffisante • La composition des équipes de soins était elle adéquate au moment de l’événement (nombre et compétence) • Les locaux, les équipements, les fournitures et les produits de santé étaient ils appropriés à la réalisation des soins lors de la survenue de l’événement indésirable? • Y a t il eu un défaut de culture qualité ou sécurité , un défaut dans la politique de l’établissement ou dans la gestion des ressources humaines?

8. Des solutions proposées Prévention+++: • Est il nécessaire de revoir le système en question? • Des leçon ont-elles tirées pour éviter que l’événement ne se répète?

9. Une RMM régionale ?Le principe même • Est-ce utile? Cela correspond-il à un besoin? • Sur des sujets généraux, « régionaux »? • Néonatale? Périnatale?

10. Une RMM régionale néonatale ?Les modalités à définir • Dans le cadre du GEN • Avec une méthodologie respectant la démarche HAS? • Un groupe de rapporteurs (fixe? évolutif?) • Par thème? Par dossiers? • Une périodicité?

11. Une RMM régionale néonatale ?Mais toujours+++: • Anonymat • Exclusion de toute implication individuelle • Esprit constructif et confraternel • Utilisation comme outil d’évaluation et d’amélioration des pratiques professionnelles

12. Des exemples venus d’ici:RMMMR • Dans le cadre de la CRNPE (Commission Régionale de la Naissance et de la Petite Enfance) à l’ARS • Depuis • Revue de mortalité maternelle

13. Des exemples venus d’ailleurs:RéseauPays de Loire • Depuis 2005 environ • EIG  réseau • RMM obstétricale +++ et néonatale • Comité de « volontaires » changeant tous les ans • 2O, 2P, 1SF, et 1A: choisissent, analysent et exposent • Organisation: • Appel à dossiers (7-8) sur base de volontariat • Anonymat +++ • En mai pour RMM en octobre • Choix dossier: pb organisation, entente ou recommandations • Méthode ALARM • Suivi

14. Des exemples venus d’ailleurs:RéseauAurore (Rhône-Alpes) • Depuis 2005 environ • Mortalité périnatale  fiche au réseau • RMM obstétricale +++ et néonatale • Comité multidisciplinaire: 2O (dont 1PU), 1P (PU), 2SF, et volontaires: choisissent, analysent et exposent (si refus de l’équipe concernée de le faire après proposition) • Organisation (selon HAS): • Anonymat +++ • Classement des prises en charge • Transmission des conclusions au responsable réseau et chefs de service

15. Des exemples venus d’ailleurs • Pays de Loire • Réseau AURORE (Lyon) • CHU St-Etienne

16. Organisation de la RMM • Groupe de responsables • Une RMM par trimestre , • Les PH, les cadres, les internes • Sélection ouverte • Préparation perfectible • Une présence nombreuse • Une anonymisation • Une feuille d’émargement • Un classeur

17. Comment identifier les risques a posteriori ? • Le signalement des évènements indésirables • Les Revues Mortalité-Morbidité • Autres sources (CRUQPEC, CLIN, Vigilances, etc)

18. Démarche RMM • Qu’est il arrivé ? • Pourquoi cela est il arrivé? (causes immédiates ) produit de santé, erreur humaine • Pourquoi cela est il arrive? (causes profondes) organisation, locaux, charge de travail

19. Qu’est-il arrivé ? Quel est l’événement ? Quel est le dommage ou la conséquence ? Quelle est la chaîne des événements ?

20. Pourquoi cela est-il arrivé ? • La survenue est-elle liée: • À un médicament ? • À un équipement ? • À une procédure de soins ?

21. Pourquoi cela est-il arrivé ? • Y a-t-il eu défaut de prudence ou de prise en compte des impératifs de qualité ou de sécurité ? • Y a-t-il eu un défaut dans la politique de l’établissement ou dans la gestion des effectifs ?

22. Pourquoi cela est-il arrivé ? • la réalisation des soins pendant l’événement était-elle appropriée: • Aux locaux ? • Aux équipements ? • Aux fournitures ? • Aux médicaments ou autres produits utilisés ?

23. Organisation des activités et responsabilités explicitement définies ? Communication entre professionnels ou entre services suffisante ? Communication entre professionnels et patient ou entourage suffisante ? Composition des équipes de soins en nombre et en compétence adéquate pendant l’événement ? Pourquoi cela est-il arrivé ?

24. Pourquoi cela est-il arrivé ? • Y a-t-il eu une erreur humaine ? • Les personnes ont-elles fait ce qu’elles étaient supposées faire ? • Connaissaient-elles ce qu’elles avaient à faire ? • Une meilleure supervision aurait-elle été nécessaire ? • Pratiques habituelles ou prise en charge exceptionnelle ?

25. Défenses prévues et prévention • Est-il nécessaire de revoir l’organisation du service ? • Des leçons ont-elles été tirées pour éviter que l’événement ne se répète ?

26. Le bilan d’activité annuel de la RM&M comprend les informations suivantes Exemple RM&M : Critères (3)

27. Le règlement intérieur de la RM&M comprend les informations suivantes Exemple RM&M : Critères (2)

28. Exemple RM&M : Critères (1)

29. Identification des risques à priori Prévenir le risque avant qu’il n’arrive • identification des risques : • bloc opératoire,,check list de la HAS au bloc janvier 2010,cellule risque au bloc • urgence, • réanimation,soins continus,soins intensifs • Accréditation des praticiens • (référentiels risque validé parles organismes agrées :Cfar,srlf,vascurisq,orthorisq,gynerisq)

30. L’accréditation des praticiens. • Accréditation médecins spécialités à risque (HAS) • Dispositif volontaire • Déclaration des événements porteurs de risques médicaux (presque accident) avec mise en œuvre de recommandations (référentiels établi par les sociétés savantes) visant à les prévenir • L’accréditation selon cette procédure • satisfait l’obligation d’EPP • Satisfait la mise en place du programme de gestion des risques liés aux soins

31. Scénarios EPR et EIG • Vitesse + obstacle sur la route : freinage d’urgence pas d’accident EPR (incident) • Vitesse + obstacle sur la route freinage d’urgence accident matériel sans blessure EPR (presque accident) • Vitesse +obstacle sur la route freinage d’urgence accident matériel et accident corporel EIG (accident avec csq grave)

32. Evènement porteur de risque(EPR) et Evènement indésirable grave (EIG) EPR: Erreur transfusionnelle arrêtée au moment du contrôle ultime au lit du malade EIG : Erreur transfusionnelle ayant occasionné une anurie et une dialyse au long cours

33. Evènement porteur de risque(EPR) et Evènement indésirable grave (EIG) EPR : Erreur de site opératoire détectée avant l’incision EIG : Ablation du seul rein valide d’un patient

34. Evènement porteur de risque(EPR) et Evènement indésirable grave (EIG) EPR: Mauvaise position opératoire du malade corrigée par l’équipe sans séquelle EIG: Plexus brachial dû à une mauvaise position opératoire

35. Scenario d’accident • Patiente troubles de coagulation • Sage femme seule surcharge de travail • Defaut de surveillance • Pas de délivrance dirigée • HPP • hystérectomie d’hémostase Il n’existe pas d’accident à cause unique

36. Evénement porteur de risque • Aviation : risque de glissement • Prise de liberté par rapport aux procédures • Déséquilibre du système • État dégradé • Inverse de la performance

37. Bénéfices pour les médecins : au plan individuel SATISFACTION A L’OBLIGATION D’EPP ET A L’OBLIGATION DE FMC PUBLICATION DE LA PROCEDURE D’ACCREDITATION PARTICIPATION FINANCIERE DE LA CNAMTS A LA SOUSCRIPTION DE L’ASSURANCE EN RCP DE L’ACTIVITE LIBERALE MAITRISE A TERME DE L’EVOLUTION DES PRIMES D’ASSURANCE PAR LA REDUCTION DES RISQUES DESAMORCAGE EN AMONT DE PROBLEMES MEDICO LEGAUX

38. Bénéfices pour tous les patients Les véritables enjeux de l’accréditation : une réduction du nombre ou de la sévérité des événements indésirables par le recueil et l’analyse des EPRqui échappent aujourd’hui à toute déclaration et à toute analyse L’étude ENEIS (Étude Nationale sur les Événements Indésirables graves liés aux Soins) a montré que le nombre d’EIG survenus pendant une hospitalisation se situe dans une fourchette de 350 000 à 460 000 par an, dont entre 120 000 à 190 000 peuvent être considérés comme évitables