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Conférences Caducee

Méthodologie 1 HERTAULT Adrien-AUMAR Aurélien. Conférences Caducee. Quelques notions. Déroulement du concours Nombres d'épreuves Durée Conditions Principes de correction : Mots clés Double correction. Quelques notions. ENC. Quelques notions. Avant le concours:

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Presentation Transcript

  1. Méthodologie 1 HERTAULT Adrien-AUMAR Aurélien Conférences Caducée - Préparation aux ECN Conférences Caducee

  2. Conférences Caducée - Préparation aux ECN Quelques notions • Déroulement du concours • Nombres d'épreuves • Durée • Conditions • Principes de correction : • Mots clés • Double correction

  3. Conférences Caducée - Préparation aux ECN Quelques notions • ENC

  4. Conférences Caducée - Préparation aux ECN Quelques notions • Avant le concours: • Travail et hygiène de vie • Automatismes • Entraînement (hiérarchiser connaissances et réponses) • Avant de rédiger: • Lire le dossier • Identifier la question (oui/non, type,...) • Identifier un contexte particulier

  5. Repérez les éléments importants et les « pièges » Lire toutes les questions Conférences Caducée - Préparation aux ECN Lire un dossier

  6. Monsieur A. est un patient de 85 ans en bon état général. II est porteur d'une AC/FA bien équilibrée par Cordarone 1 cp par jour. II est hypertendu sous Sectral 200 2 cps par jour. Depuis un mois il est asthénique, il a pris 6 kilos et est dyspnéique au moindre effort. A l'examen clinique PA 140/80 mmHg, FC : 120/min irrégulière, percussion thoracique : matité des deux bases pulmonaires, auscultation pulmonaire : crépitants diffus, bilatéraux, abdomen souple, reflux hépatojugulaire, oedèmes des membres inférieurs mous, prenant le godet, symétriques, remontants jusqu'aux genoux. II existe un éclat du regard, les mains sont chaudes et moites; la palpation thyroïdienne ne retrouve pas de goitre. Conférences Caducée - Préparation aux ECN Lire un dossier

  7. Monsieur A. est un patient de 85 ans en bon état général. II est porteur d'une AC/FA bien équilibrée par Cordarone 1 cp par jour. II est hypertendu sous Sectral 200 2 cps par jour. Depuis un mois il est asthénique, il a pris 6 kilos et est dyspnéique au moindre effort. A l'examen clinique PA 140/80 mmHg, FC : 120/min irrégulière, percussion thoracique : matité des deux bases pulmonaires, auscultation pulmonaire : crépitants diffus, bilatéraux, abdomen souple, reflux hépatojugulaire, œdèmes des membres inférieurs mous, prenant le godet, symétriques, remontants jusqu'aux genoux. II existe un éclat du regard, les mains sont chaudes et moites; la palpation thyroïdienne ne retrouve pas de goitre. Conférences Caducée - Préparation aux ECN Lire un dossier

  8. Conférences Caducée - Préparation aux ECN Lire un dossier -Dossier 2 • Monsieur R, 59 ans vous est adressé pour survenue d’hémoptysie depuis 48 heures, de moyenne abondance. • A l’examen vous retrouvez: • FC à 80/min, TA 13/7, FR: 19 cycles/min. • Hépatomégalie à bords mousses évaluée à 3 travers de doigt • Hippocratisme digital bilatéral et symétrique • Toux depuis plusieurs années avec expectorations à prédominance matinale, râles bronchiques bilatéraux. • Oedèmes des membres inférieurs anciens. • Etat bucco dentaire déplorable. • Tababisme non sevré évalué à 60 PA • Plusieurs épisodes d’ivresse sur voie publique • Absence de suivi médical

  9. Conférences Caducée - Préparation aux ECN Dossier 2 - analyse • Monsieur R, 59 ans vous est adressé pour survenue d’hémoptysie depuis 48 heures, de moyenne abondance. • A l’examen vous retrouvez: • FC à 80/min, TA 13/7, FR: 19 cycles/min. • Hépatomégalie à bords mousses évaluée à 3 travers de doigt • Hippocratisme digital bilatéral et symétrique • Toux depuis plusieurs années avec expectorations à prédominance matinale, râles bronchiques bilatéraux. • Oedèmes des membres inférieurs anciens. • Etat bucco dentaire déplorable. • Tababisme non sevré évalué à 60 PA • Plusieurs épisodes d’ivresse sur voie publique • Absence de suivi médical

  10. Conférences Caducée - Préparation aux ECN Lire un dossier – dossier 3 Une jeune femme, Juliette, âgée de 23 ans, consulte au SAU de votre hôpital pour des douleurs abdominales persistantes ayant débuté il y a trois jours. Elle vous confie avoir vomi à deux reprises ce jour. Elle ne rapporte aucun antécédent médico-chirurgicaux. Elle avoue toutefois fumer 10 cigarettes par jour depuis 6 ans. L’examen clinique objective un poids de 75 kg pour 1,62m, une T°c à 37°C, FC à 75/min et une tension artérielle à 11/6. Elle vous présente sa carte de groupe: « elle est O- s’exclame votre externe » La palpation abdominale retrouve une douleur en FID et en région épigastrique.

  11. Conférences Caducée - Préparation aux ECN Lire un dossier – dossier 3 Une jeune femme, Juliette, âgée de 23 ans, consulte au SAU de votre hôpital pour des douleurs abdominales persistantes ayant débuté il y a trois jours. Elle vous confie avoir vomi à deux reprises ce jour. Elle ne rapporte aucun antécédent médico-chirurgicaux. Elle avoue toutefois fumer 10 cigarettes par jour depuis 6 ans. L’examen clinique objective un poids de 75 kg pour 1,62m, une T°c à 37°C, FC à 75/min et une tension artérielle à 11/6. Elle vous présente sa carte de groupe: « elle est O- s’exclame votre externe » La palpation abdominale retrouve une douleur en FID et en région épigastrique.

  12. Conférences Caducée - Préparation aux ECN Identifier le type de question posée et la réponse attendue Questions types

  13. Conférences Caducée - Préparation aux ECN Question type: Diagnostique • Exemples: • Quel est votre diagnostic? • Que vous évoque ce tableau? • Quelle est la cause la plus probable de...? • Quels diagnostics évoquez-vous? Quel est le plus probable? • Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

  14. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Diagnostique - Abord • Diagnostic principal • Nature • Caractérisation • Localisation, côté atteint • Aiguë/subaiguë/chronique • Étiologie • Gravité, score de gravité • Score pronostique

  15. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Diagnostique - Abord • Diagnostic principal (suite) • Justification (Brève sauf si demandée) • « TA FAC PD » • Terrain • Antécédents • Fréquence • Anamnèse • Clinique et Paraclinique • Diagnostics Différentiels • Diagnostics secondaires/Complications

  16. Conférences Caducée - Préparation aux ECN Dossier n°1 • Un homme de 63 ans, alcoolo-tabagique connu, est admis aux urgences pour douleurs épigastriques intenses, avec irradiation dorsale, ayant débutées 4 heures auparavant, sans accalmies. A l'examen, on note une défense épigastrique, sans contracture. Il n existe pas d'ictère et le transit est conservé. On note une légère hépatomégalie. Examen cardio-pulmonaire sans particularités. Les réflexes achilléens et rotuliens sont abolis. TA 16/8, Pls 98bpm, FR 17, Sat 97%, EVA = 8. • Un ASP a été réalisé de manière systématique. • 1) Que vous évoque ce tableau?

  17. Conférences Caducée - Préparation aux ECN

  18. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Diagnostique Que vous évoque ce tableau? • PANCREATITE AIGUE, sans signes cliniques de gravité. • D'origine ALCOOLIQUE, compliquant PANCREATITE CHRONIQUE. • Car: • Terrain/ATCD: OH • Anamnèse: Dleur épigastrique transfixiante • Clinique: Défense épigastrique • Paraclinique: Pancréatite chronique • DDF: UGD? IDM?

  19. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Diagnostique • Intoxication alcoolique chronique compliquée, • D'une NEUROPATHIE ALCOOLIQUE des membres inférieurs • Terrain: OH • Clinique: Abolition des ROTs

  20. Conférences Caducée - Préparation aux ECN Une femme de 54 ans est hospitalisée pour confusion. Elle présente comme ATCD un BMI=34, une HTA de découverte récente, traitée par Lasilix et des lombalgies depuis 1 semaine, raison pour laquelle elle a commencé a prendre de l'ibuprofène. A l'examen, la patiente est désorientée et somnolente. TA 10/6, Pls 110bpm, T°36,7, Sat 98%. Pas d'autres anomalies en dehors d'un pli cutané. Le bilan demandé en urgence montre Hb:13g/dL, Leuco 6000, Plq 320 000, Na+ 148, K+ 5,4, Cl- 110 créatinine 30, urée 1,2, Gly 1,2, pH 7,32, PaO2 120, PaCO2 40, HCO3- 16 en AA. 1) Quel est votre diagnostique?

  21. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Diagnostique • Quel est votre diagnostic? • IRA, probablement FONCTIONELLE • D'origine IATROGENE • Compliquée • D'HYPERKALIEMIE • D'ACIDOSE METABOLIQUE • Car, • Anamnèse: AINS + Diurétiques • Clinique: Pli Cutané (DEC), confusion (DIC)

  22. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Diagnostique • Paraclinique: • IRA: Augmentation créatinine/urée • HYPERNATREMIE (DIC) • HYPERKALIEMIE • ACIDOSE METABOLIQUE

  23. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Diagnostique – A part • Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? • HIERARCHISER! • Par ORDRE de GRAVITE (ex: déficit focal brutal) • Par TOPOGRAPHIE/APPAREIL (Douleurs abdos chez une femme de 28 ans) • MECANISME

  24. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Examen Complémentaire • Exemples: • Quel bilan réalisez-vous? • Quelle est votre attitude/stratégie diagnostique? • Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous? • Quels signes cliniques allez-vous rechercher? Quels examens paracliniques sont indiqués? • Complétez votre examen clinique.

  25. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Examen Complémentaire • Organisez votre réponse • CLINIQUE et PARACLINIQUE+++ • 3 grands cadres: • Bilan DIAGNOSTIQUE • Bilan D'EXTENSION • Bilan PRE-THERAPEUTIQUE

  26. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Examen Complémentaire • Partie INTERROGATOIRE: • Terrain • ATCD/allergies/Habitus et MDV • FR • Caractérisation des symptômes • Heure de début, Intensité, Évolution/Fluctuation, Facteurs soulageants/aggravants, signes associés (SG/SF). • Attention : Ne recherchez que ce qui a un sens dans le cadre du dossier!!!

  27. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Examen Complémentaire • Partie Examen Clinique: • EG/Signes de gravité: • Constantes • AEG? • Coloration des téguments, état d'hydratation • Examen/Appareil: ADAPTER • CV, pneumo, neuro, digestif, uro-nephro, osteo-articulaire, Opthalmo/ORL/Sto, Cutané • FO/ECG/BU

  28. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Examen complémentaire • Partie EXAMENS PARACLINIQUES: Avant de foncer tête baissée, • Balance BENEFICES/RISQUES • CI+++ • Conditions de réalisation/ Préparation spécifique • Terrain spécifique (Diabétique+++) • Consentement éclairé

  29. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Examen Complémentaire • Paraclinique type BIOLOGIQUE • Bilan infla, infectieux, fonction rénale, FS, Coag,... • Spé: Endoc, pré-transfu, séro,... • Paraclinique type MORPHOLOGIQUE • Indirect: Rx, echo, TDM, IRM, Scinti, TEP • Direct: Endoscopie, chirurgie exploratrice • Paraclinique type FONCTIONNEL • EMG, EEG, EFR,...

  30. Conférences Caducée - Préparation aux ECN Dossier n°1 • Un homme de 63 ans, alcoolo-tabagique connu, est admis aux urgences pour douleurs épigastriques intenses, avec irradiation dorsale, ayant débutées 4 heures auparavant, sans accalmies. A l'examen, on note une défense épigastrique, sans contracture. Il n existe pas d'ictère et le transit est conservé. On note une légère hépatomégalie. Examen cardio-pulmonaire sans particularités. Les réflexes achilléens et rotuliens sont abolis. TA 16/8, Pls 98bpm, FR 17, Sat 97%, EVA = 8. • Un ASP a été réalisé de manière systématique. • 2) Complétez votre examen clinique? • 3) Quel bilan réalisez-vous?

  31. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Examen Complémentaire • Complétez votre examen clinique: • A l'interrogatoire: • ATCD: Lithiases vésiculaires, PA, PC... • Quantifier la consommation OH/Tabac • Prise médicamenteuse? • Allergies? • Arguments pour une PA: Typer douleur, rechercher de troubles digestifs associées • Arguments pour une PC: Douleur survenant à l'ingestion de graisse, d'OH • Eliminer DDF: Brûlures épigastriques? saignements? Signes cardio-vasculaires?

  32. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Examen complémentaire • A l'examen physique: • Dénutrition (OH,PC): Poids, taille, BMI • Signes de gravité • Choc HD: TA, pouls, marbrures, cyanose,... • Défaillance neuro: confusion, somnolence • Défaillance respiratoire: dyspnée, tirage,... • Signes digestifs: • Ecchymoses péri-ombilicales, des flancs • Masse abdominale? • Signes neurologiques: • Tremblements des extrémités • BU: Trypsinogène urinaire, ECG (IDM)

  33. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Examen complémentaire • Quel bilan réalisez-vous? • Biologique: • NFS, TP/TCA, plaquettes • IUC, glycémie veineuse, protidémie, albuminémie • BH: ASAT/ALAT, GGT, PAL, Bilirubine totale et conjuguée, Amylase, LIPASE • LDH, éthanolémie, bilan phospho-calcique • Gaz du sang, (tropo?) But: Diagnostique, Score de Ranson (gravité), bilan intoxication OH et bilan pancréatite chronique

  34. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Examen complémentaire • Morphologique: • Echo hépato-biliaire • TDM Abdominal, sans et avec injection à 48 heures • Bilan du terrain a distance : Echo hépatique, FOGD, Panendoscopie.

  35. Conférences Caducée - Préparation aux ECN Une femme de 54 ans est hospitalisée pour confusion. Elle présente comme ATCD un BMI=34, une HTA de découverte récente, traitée par Lasilix et des lombalgies depuis 1 semaine, raison pour laquelle elle a commencé a prendre de l'ibuprofène. A l'examen, la patiente est désorientée et somnolente. TA 10/6, Pls 110bpm, T°36,7, Sat 98%. Pas d'autres anomalies en dehors d'un pli cutané. Le bilan demandé en urgence montre Hb:13g/dL, Leuco 6000, Plq 320 000, Na+ 148, K+ 5,4, Cl- 110 créatinine 30, urée 1,2, Gly 1,2, pH 7,32, PaO2 120, PaCO2 40, HCO3- 16 en AA. 2) Détaillez votre prise en charge diagnostique en urgence.

  36. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Examen complémentaire • La prise en charge diagnostique en Urgence repose sur: • Clinique • Interrogatoire: Famille/Proche • ATCD: IRC, IRA, Coliques néphrétiques • Prise médicamenteuse • Allergies • Hyperthermie au domicile? SFU? • Examen Clinique: • SG: Diurèse, FR, surveillance T° • Palpation des aires ganglionnaires

  37. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Examen complémentaire • Examen clinique (suite): • Signes de gravité • HD: Choc? Pouls? (troubles du rythme) • Neuro: Score de Glasgow • Respi: Polypnée d'acidose? • Uro/Néphro: • Empâtement en fosse lombaire • Douleurs a la percussion • BU • ECG+++ en URGENCE • Paraclinique • Biologique: Iono urinaire, ECBU • Morpho: ECHO RENO-VESICALE+++

  38. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Interprétation d'examen • Nature de l 'examen: type et caractéristiques • Description des résultats • Informations « normales » • Anomalies • Hypothèse(s)/ Interprétation

  39. Conférences Caducée - Préparation aux ECN

  40. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Interprétation d'examen • EXAMEN • SCANNER CEREBRAL, en COUPE TRANSVERSALE, SANS INJECTION de PCI, en FENÊTRE PARENCHYMATEUSE. • DESCRIPTION • HYPERDENSITEE SPONTANEE peri-parenchymateuse PARIETALE GAUCHE, CONCAVE en DEDANS. • DEVIATION DE LA LIGNE MEDIANE, avec EFFACEMENT du VENTRICULE LATERAL GAUCHE et des SILLONS CORTICAUX. • HYPOTHESE(S) • HSD PARIETAL GAUCHE SUB-AIGÜE avec EFFET de MASSE sur le parenchyme.

  41. Conférences Caducée - Préparation aux ECN Une femme de 54 ans est hospitalisée pour confusion. Elle présente comme ATCD un BMI=34, une HTA de découverte récente, traitée par Lasilix et des lombalgies depuis 1 semaine, raison pour laquelle elle a commencé a prendre du Profenid. A l'examen, la patiente est désorientée et somnolente. TA 10/6, Pls 110bpm, T°36,7, Sat 98%. Pas d'autres anomalies en dehors d'un pli cutané. Le bilan demandé en urgence montre Hb:13g/dL, Leuco 6000, Plq 320 000, Na+ 148, K+ 5,4, Cl- 110 créatinine 30, urée 1,2, Gly 1,2, pH 7,32, PaO2 120, PaCO2 40, HCO3- 16 en AA. 3) Interprétez le bilan.

  42. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT interprétation d'examen • Le bilan biologique met en évidence • Une HYPERNATREMIE = DIC (Na+>145) • Une IRA, compliquée: • D'HYPERKALIEMIE modérée (K+>5) • D'ACIDOSE (pH<7,38) METABOLIQUE DECOMPENSEE (hypocapnie insuffisante) a TA AUGMENTE (TA>14) • En faveur d'une IRA FONCTIONNELLE

  43. Conférences Caducée - Préparation aux ECN

  44. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Interprétation d'examen • EXAMEN • ECG, de repos, 12 dérivations • DESCRIPTION • RSR, Sokolov<35mm, pas d’aspect QRS atypiques • Axe du cœur normal • Pas de troubles du rythme • Pas de troubles de la conduction • Pas de troubles de la repolarisation • CONCLUSION • ECG d’aspect normal

  45. Conférences Caducée - Préparation aux ECN Un homme de 63 ans, alcoolo-tabagique connu, est admis aux urgences pour douleurs épigastriques intenses, avec irradiation dorsale, ayant débutées 4 heures auparavant, sans accalmies. A l'examen, on note une défense épigastrique, sans contracture. Il n existe pas d'ictère et le transit est conservé. On note une légère hépatomégalie. Examen cardio-pulmonaire sans particularités. Les réflexes achilléens et rotuliens sont abolis. TA 16/8, Pls 98bpm, FR 17, Sat 97%, EVA = 8. Un ASP a été réalisé de manière systématique. 4) A 24hr d'hospitalisation vous demandez l'examen suivant? Interprétez.

  46. Conférences Caducée - Préparation aux ECN

  47. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Interprétation d'examen • SCANNER ABDOMINAL, en COUPES TRANSVERSALES, SANS INJECTION de PCI • On remarque: • Aspect HETEROGENE du parenchyme pancréatique, avec MULTIPLES HYPERDENSITES • HYPODENSITE ARRONDIE, BIEN DELIMITEE, HOMOGENE, au niveau de la tête du pancréas. • Aspect compatible avec: • PANCREATITE CHRONIQUE CALCIFIEE, compliquée d'un PSEUDOKYSTE

  48. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Thérapeutique • Exemples: • Quelle est votre attitude thérapeutique? • Quelles mesures mettez-vous en place? • Quelles mesures prenez-vous immédiatement au lit du malade? • Décrivez votre prise en charge thérapeutique a court/moyen/long terme. • Quel traitement instaurez-vous?

  49. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Thérapeutique • Urgent ou Non • PEC Ambulatoire ou Hospitalisation (service) • MISE EN CONDITIONS: • Installation • Monitoring • VV, SNG, SV,... • O2 • Isolement?

  50. Conférences Caducée - Préparation aux ECN QT Thérapeutique • Traitement Symptomatique: • PEC des symptômes • Traitement Curatif (s'il existe) • De la phase aiguë • Au long cours

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