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NÓDULO TIROIDEO

NÓDULO TIROIDEO. Dra. Adriana Vázquez Sector Tiroides – Endocrinología - Htal . C. G. Durand. CURSO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA - AMA - 2012. NÓDULO TIROIDEO. (`` nodulus ´´ : pequeño nudo, latin ) “Cualquier hipertrofia focal de la tiroides”

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NÓDULO TIROIDEO

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  1. NÓDULO TIROIDEO Dra. Adriana Vázquez Sector Tiroides – Endocrinología - Htal. C. G. Durand CURSO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA - AMA - 2012

  2. NÓDULO TIROIDEO (``nodulus´´: pequeño nudo, latin) “Cualquier hipertrofia focal de la tiroides” “lesión tiroidea palpable o no, que radiológicamente es diferente al parénquima tiroideo que le rodea” (Cooper DS, Thyroid 2009) ÚNICOS o MÚLTIPLES En GLÁNDULAS NORMALES o BOCIOSAS CLINICOS: resaltos palpables (> 4-10 mm) ECOGRAFISTAS: 13-18 MHz (>1-3 mm) PATÓLOGOS: áreas de hiperplasia focal (micrones) Dra. Adriana Vázquez

  3. EPIDEMIOLOGIA ENDOCRINOPATÍA MÁS FRECUENTE PREVALENCIA NODULOS PALPABLES = 4 - 7 %(M:10 % V: 2 %) INCIDENTALOMAS= Ecografía: 20 - 70 % TC /RMN: 16 % Doppler cuello: 9,4 % 18 DFG-PET scan: 2 - 3 % 8,2 - 65 % (autopsias) NODULOS MALIGNOS = 5 %(= ÚNICO o BMN) 1/15 ocultos  sintomático INCIDENCIA :  2,4 veces en USA en las últimas 3 décadas a expensas de nódulos US

  4. EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO DE OCURRENCIA DE NODULOS: EDAD SEXO (M/V: 3-5/1) RADIACION IONIZANTE • > 10 cGy (proporcional a dosis- pico 15 a 20 a post) • Triplica riesgo nodular (> en ♂) • Aumenta prevalencia de cáncer (14-39 %) AREA DEFICITARIA DE IODO TABACO PARIDAD (3 veces < en nulíparas) SOBREPESO - ¿Insulinorresistencia? ACROMEGALIA (IGF-1) POLIMORFISMOS de gen TTF1 y 2

  5. ETIOLOGIA • BENIGNOS Bocio coloide adenomatoso Quistes simples o hemorrágicos (hematocele) Adenoma folicular (macrofolicular, microfolicular, fetal) Tiroiditis aguda, subaguda o crónica • MALIGNOS Primarios Cel. Folic: Papilar, Folicular, Hürtle, Anaplásico Cel. C: Medular Linfoma tiroideo Metástasis • INFRECUENTES: Abscesos, infiltrativas, granulomatosas, quiste dermoide, teratomas

  6. DIAGNOSTICO: Interrogatorio y Examen Físico • HISTORIA FAMILIAR Enf . tiroidea B o M (CMT, MEN 2, Ca papilar) Poliposiscolónica familiar asoc. o no a S.Gardner Smes. Cowden -Turcot - Carney - Mc Cune Albright • RADIACIONES EN LA INFANCIA RxT en infancia en cabeza y cuello o pre trasplante medular - Desastres nucleares • FORMA DE PRESENTACIÓN(edad, embarazo reciente, velocidad de crecimiento, síntomas compresivos y/o de disfunción) • SIGNOS DE SOSPECHA DE CÁNCER (dureza, fijación, parálisis de cuerdas vocales, ADP regionales, MTS a distancia) - Tamaño: no correlación con riesgo de cáncer

  7. DIAGNOSTICO: Evaluación Inicial

  8. EVALUACION DE FUNCIÓN TIROIDEA TSH us(límite de detección < 0.01 µUI/mL) Consensos unánimes: ÚNICA DETERMINACIÓN NECESARIA AL INICIO DE EVALUACIÓN Determinaciones adicionales: sólo para cuantificar y especificar disfunciones cuando existen r anormal TSH T4 y aTPO TSH T3 – T4 C% y C (I131) aTPO inicial? (Hashimoto eutiroideo) LABORATORIO

  9. Prevalencia de malignidad en relación a nivel de TSH sérica al momento del diagnóstico en 1183 pacientes con T4L normal 29,7% En relación a TSH < 0,4: * p < 0.05 ** p < 0.01 *** p < 0.001 2,8% > PREVALENCIA en aquellos con TSH + ALTAS NO SIRVE para identificar RIESGO INDIVIDUAL Boelaert, K. et al. J ClinEndocrinolMetab 2006;91:4295-4301 Dra. Adriana Vázquez

  10. Estudio retrospectivo multicéntrico Datos recabados del protocolo nacional de bocio nodular único palpable (PRONBONO)  Dpto. de Tiroides de SAEM + FASEN (1/1/2000 - 31/12/2001) Población: n= 739 - M: 688 (93%) y V: 51 (7%) Edad: 46.3 ±14 años Métodos: -TSH (por metodología ultrasensible) -Clasificación Citológica: INSATISFACTORIO/BENIGNO/MALIGNO/INDETERMINADO ¿ES EL NIVEL DE TSH UN PREDICTOR DE CITOLOGÍA MALIGNA EN NÓDULOS TIROIDEOS? Depto de Tiroides SAEM,SLAT 2011

  11. RESULTADOS: No se halló diferencia significativa entre los distintos grupos citológicos y las medianas de TSH: IS= 2.14 B= 1.34 ID= 1.60 M= 1.67 Niveles de corte de TSH ≥ 3 y < 3 ó ≥ 2 y < 2µUI/mL no mostraron diferencias significativas entre prevalencias de TSH por encima o debajo de los mismos y los distintos grupos citológicos CONCLUSIONES: El valor de TSH no estuvo relacionado con el hallazgo de cáncer en la citología ¿ES EL NIVEL DE TSH UN PREDICTOR DE CITOLOGÍA MALIGNA EN NÓDULOS TIROIDEOS? Depto de Tiroides SAEM,SLAT 2011

  12. CALCITONINA (sensible marcador Dx y pronóstico pero baja especificidad ) Screening sistemático NO HAY CONSENSO CMT < 0,4-1,4% nódulos tiroideos (4% de los Ca tir) FALSOS +: (↓ a > nivel de cut off: 60 pg/mL) Insuficiencia renal Hipergastrinemia (- de bomba de protones) Tumores neuroendocrinos en páncreas y pulmón Alcohol - Tabaco -Sepsis AIT + - Ac heterófilos anti CTN Hist. Fliar. de CMT/MEN2 o Feocromocitoma PAAF sugerente de CMT o de neoplasia Antes de una cirugía por bocio o nódulo LABORATORIO

  13. CALCITONINA (SCREENING) ATA 2009: RECOMMENDATION I Ni a favor ni en contra - No hay estudios randomizados que prueben costo efectividad CONSENSO EUROPEO 2006: Screening de rutina (> sensibilidad que PAAF) 1/200-300 nódulos CMT no sospechado BTA 2007:RECOMMENDATION IV C Opinión de algún experto por propia experiencia SLAT 2009 Recomienda dosaje preoperatoriosi PAAf de neoplasia folicular o de Hürtle(Bethesda IV) 1º Consenso Argentino sobre Patologías Endocrinológicas RECOMMENDATION I: Ni a favor ni en contra LABORATORIO

  14. Tiroglobulina(no recomendada) No es marcador de malignidad, sólo de masa tiroidea Previa a cirugía en carcinomas tiroideos (para detectar potenciales Falsos negativos) Metástasis a distancia diseminadas + nódulo tiroideo incidental, Tg normal hace poco probable primario tiroideo y si es > 1500 ng/ml sugerente del mismo* *Guidelines of the French Society of Endocrinology, 2011 PTH (+ Calcio) Sospecha ecográfica de paratiroides intratiroidea LABORATORIO

  15. ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION SENSIBLE (1-3 mm), NO INVASIVO, BAJO COSTO INDICADA Nódulo palpable Historia de exposición a Radiación Historia familiar de CMT/MEN2 o Ca papilar Adenopatía cervical de origen desconocido Palpación dificultosa (cuello corto, obesidad) NO INDICADA Screening en población general (AACE/AME/ETA ThyroidNoduleGuidelines, EndocrPract. 2010) Bajo riesgo de cáncer y palpación normal

  16. VENTAJAS DE LA ECOGRAFIA • Planificar PAAF y seleccionar nódulos a punzar • Guiar PAAF: reduce % de insatisfactorios • Control evolutivo objetivo: VOLUMEN ELIPSOIDE (cc) = L (cm) x AP (cm) x T (cm) x 0,52 AUMENTO SIGNIFICATIVO: • > 50 % del volumen • > 20 % o > 2 mm en al menos 2 diámetros (ATA 2009) • Rol esencial en PAAF de ADP

  17. LIMITACIONES DE ECOGRAFIA • Operador experto • Transductor lineal > 12 MHz • Doppler color o Powerdoppler • Múltiples nódulos convergentes • Nódulos subesternales • Macrocalcificaciones • Secuelas de cirugía y/o radioterapia • Obesidad • Amiloidosis

  18. APARIENCIA ECOGRÁFICA Nódulomaligno (Ca. Papilar) Nódulobenigno Bahn R S , Castro M R JCEM 2011;96:1202-1212

  19. Doppler color o PowerDoppler • 0: Avascular • I: Vascularizaciónexclusivamenteperiférica • II: Vascularizaciónpredominanteperiférica • III: Vascularizaciónpredominanteintranodular • IV: Vascularizaciónexclusivamente intranodular Indice de resistencia (benignidad < 0,8) Cortocircuitos A-V (asociados a angiogénesis) Flujo y diámetro de arteriatiroidea inferior Dirección y velocidad de flujointranodular

  20. Doppler color o PowerDoppler TIPO II TIPO I TIPO IV TIPO III

  21. ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION FACTORES ECOGRAFICOS PREDICTIVOS DE MALIGNIDAD TIROIDEA Gharib H, EndocrinolMetabClin N Am 36 (2007):707-735

  22. Elasticity Score ELASTOGRAFIA: mide el grado de distorsión del parénquima ante la aplicación de una fuerza externa Rago, T. y col., JCEM 92(8): 2917-22, 2007

  23. ELASTOGRAFÍA: Valor Predictivo de la elastografía US en pacientes con nódulostiroideosqueresultaronlesionesbenignas (BN) o carcinomas (CA) en la histología Rago, T. y col., JCEM 92(8): 2917-22, 2007

  24. PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) SU IMPACTO EN EL MANEJO DEL NODULO TIROIDEO

  25. RESULTADOS DE LA PAAF EN LA LITERATURA (8000 biopsias) Gharib H ; Ann Intern Med 118 : 282 , 1993

  26. PAAF • Método de MAYOR PRECISION y más COSTO EFECTIVO en la evaluación del nódulo tiroideo • REDUJO EL NUMERO DE CIRUGIAS en 35-75 % y triplicó la prevalencia de cáncer hallados en las mismas (de 15 a 50%) sin variar el nº total de cánceres. • REDUJO LA MORBILIDAD en los pacientes con patología nodular • REDUJO LOS COSTOS

  27. Efectividad de la PAAF (1981–1985)n = 113 pacientes Gutiérrez S y col :RAEM 22:99,1985

  28. Resultados comparativos de 2 períodos Gutiérrez S y col: VII Congr. Arg. de End. y Metab.,1987

  29. PAAF: LIMITACIONES • MUESTRA INSUFICIENTE • Nódulos pequeños o de difícil acceso • Quistes • Operador entrenado • Citólogo con experiencia • FALSOS NEGATIVOS • Error geográfico • Inexperiencia del operador y/o citólogo • Incapacidad para diferenciar NEOPLASIAS FOLICULARES O DE HÜRTLE benignas de malignas bien diferenciadas (se requiere histología para evaluar invasión capsular y/o vascular)

  30. THE BETHESDA SYSTEM FOR REPORTING THYROID CYTOPATHOLOGY (NCI) - Syed Z. Ali, ActaCytologica 2011;55:4–12

  31. PROGRAMA NACIONAL DE BOCIO NODULAR (PRONBONO) Resultados de la Citología: Resultados de la Citología: n total 684 Benignos: Quiste Coloide (43), Bocio Coloide (239), Hiperplasia Epitelial (64), Hiperplasia Epitelial e Hiperfunción (3), Tiroiditis Crónica (82), Benignos sin Especificar (40), Quiste sin especificar (58) Proliferación: Proliferación Folicular (73), Tumor de Células de Húrthle (13). Malignos: Papilar (42), Folicular (2), Medular (2) y Maligno sin especificar (1) Depto. De Tiroides SAEM, 13TH ITC (2005)

  32. PROGRAMA NACIONAL DE BOCIO NODULAR (PRONBONO) Características del nódulo que se relacionan con malignidad citológica: Depto. De Tiroides SAEM, 13TH ITC (2005)

  33. PROGRAMA NACIONAL DE BOCIO NODULAR (PRONBONO) CONCLUSIONES: • La gran mayoría de los nódulos se presentan en pacientes de sexo femenino, en edad media de la vida, asintomáticos y eutiroideos • Ecográficamente la mayoría de los nódulos son sólidos e hipoecogénicos. La presencia de calcificaciones es poco frecuente • Los parámetros que se relacionan con malignidad son más frecuentemente observados en términos absolutos en nódulos benignos por su > frecuencia de presentación pero con prevalencia significativamente > en malignos Depto. De Tiroides SAEM, 13TH ITC (2005)

  34. TRATAMIENTOS DISPONIBLES • LEVOTIROXINA • CIRUGIA • RADIOIODO • INYECCION PERCUTANEA DE ETANOL(PEI) • TERMOABLACION PERCUTANEA CON LASER (PLA) • ABLACION POR RADIOFRECUENCIA (RF)

  35. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA TSH: rol en desarrollo de distrofias nodulares OBJETIVO: Disminuir [TSH] Reducir el tamaño de un nódulo ya existente Evitar el crecimiento Prevenir la aparición de nuevos nódulos Profilaxis en pacientes irradiados y en operados de patología nodular

  36. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA Los potenciales efectos benéficos de este trato. parecieran desaparecer al suspenderlo Resultados de RCT son dispares y sugieren mejores respuestas: Regiones iododeficientes Nódulos pequeños Nódulos recientes Nódulos coloides

  37. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA: • Estudios: GRUPO CONTROL SIN TRATO. Tasa de regresiones espontáneas: 0 - 35 % • Kuma y col. (W J Surg ,1992: 583 -88)= 500 pac sin trato. -140 reexaminados a los 15 a • 53 % DISMINUYERON ESPONTANEAMENTE: • 19 % desaparecieron por palpación (Ca= 0 %) • 11 % desaparecieron por palpación y por ecografía (Ca= 0%) • 23 % se redujeron (Ca= 3,1 %) • 13 % AUMENTARON (Ca= 26,3 %) • 34 % ESTABLES (Ca= 6,4 %)

  38. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:Reducir el tamaño de un nódulo ya existente

  39. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA: • Volumen nodular > 50% = 17 % • Volumen nodular > 50%= NS • RR: 1,9 (95% CI, 0.95–3.81) • 22% (T4) vs 10%(placebo) Prevención de crecimiento > 50% = 10 % Castro R, JCEM,2002( 87):4154-59 Zelmanovitz y col., JCEM,1998, Vol 83, Nº 11

  40. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA: RR: 1.68 (95% CI 1.3-2.1) Según peso relativo de cada estudio Beneficio: 1 de 6 pacientes (placebo:  espontánea 23%) Metanálisis acumulado Se evidencia efecto a partir de 1995 Youssef A, Clinical Medicine & Research (2010) 8: 150-58

  41. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:Prevenir la aparición de nuevos nódulos Papini y col.. (1998) 83 pac42 pac con LT4 (2 mcg/kg/d) 41 pac sin Tratamiento 5 años de seguimiento • Reducción nodular NSen un subgrupo (no identificable por edad, sexo, tamaño, TSH y Tg basales, ↓ de Tg) • Previene desarrollo de nuevas lesiones • (LT4: 7,5 %vs Control: 28,5%) • Previene crecimiento del nódulo • (LT4: 28,5 %vs Control: 56 %) • Previene crecimiento tiroideo • (LT4:  levevs Control:  significativo)

  42. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:Prevenir la aparición de nuevos nódulos Prosp. RCT dobleciego y placebo n=123 con nóduloúnico TRATO= 18 m (TSH < 0,3 mUI/L) (p= 0.04, Fisher test) Distribución de los cambios en tejidoextranodular no palpable en pacientesbajo L-T4 y bajo placebo MEJORIA: Desaparición de al menos 1 nóduloinfraclínicoadicional SINCAMBIOS: Sin variación en número de nódulosinfraclínicosadicionales EMPEORAMIENTO: aparición de al menos 1 nuevonóduloinfraclínicoadicional Wemeau, J.-L. et al. JCEM, 2002;87:4928-4934

  43. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:Profilaxis en operados por patología nodular Annals of Internal Medicine, March 1998, Vol 128, Nº 5 PACIENTES IRRADIADOS EN LA INFANCIA Y OPERADOS POR PATOLOGÍA NODULAR: LT4  tasa de recurrencias benignas (LT4: 8,4 % vs Control: 35,8 %) pero no así de cáncer (Fogelfeld, NEJM 1989, 320:835-40)

  44. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA EFECTOS COLATERALES • CARDIACOS (> riesgo de FA e incremento morbimortalidad cardiovascular) • SOBRE EL HUESO (deterioro DMO) Avances técnicos han permitido reducirlos: • TSH ultrasensible • DMO • Estudios cardiológicos de última generación

  45. TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA ANTERIORMENTE:Trto. inhibitorio en todo nódulo palpable sin indicación quirúrgica y en los pacientes operados de patología nodular • ACTUALMENTE: • Recomendado SÓLO EN ÁREAS IODODEFICIENTES (AACE/AME/ETA 2010 y ATA 2009 Guidelines) • Grado de inhibición de TSH (0,2 - 0.5 µUI/mL*) • DIM • Duración del tratamiento (> 6m y < 24 m*) • CONTRAINDICADO: ancianos, cardiópatas y postmenopáusicas con osteoporosis * Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006

  46. CONDUCTA EXPECTANTE PREFERENCIAL Incidentalomas < 1cm sin FR Ancianos Intolerancia a T4 Negativa del pac. a Trto. Con T4 Nódulos autónomos con TSH N Nódulos estables sin Trto. > 5 a TRTO. INHIBITORIO CON T4 PREFERENCIAL AUTOINMUNIDAD + TSH en r normal alto Jóvenes (sin evidencia de autonomía) AreasIododeficientes CONTRAINDICADO Ancianos Cardiópatas Osteoporosis severa CITOLOGIA BENIGNA:Recomendaciones del Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas, 2006

  47. TRATO. QUIRÚRGICO: INDICACIONES • Citología Sospechosa o maligna* (BTh V-VI) • Signos clínicos de alta sospecha* y/o US • Síntomas compresivos locales* • Autonomía (nódulos > 4 cm)* • Bocio endotorácico* • Quistes recidivantes* • Razones cosméticas* • Calcitonina francamente elevada • BTh IV o 2 PAAF consecutivas de BTh III *Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006

  48. TRATAMIENTO: RADIOIODO • Indicado en: • Bocios pequeños < 100 gr (también en BMNNT) • Pac con contraindicaciones para cirugía o añosos • Pac ya operados previamente • Contraindicado: • Bocios de gran tamaño (> radioresistencia) • Bocios con síntomas compresivos • Si está indicada la resolución inmediata del hipertiroidismo • Embarazo y lactancia • Nódulos autónomos con TSH inhibida o normal * • * Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006

  49. TRATO: PEI (INYECCION PERCUTANEA DE ETANOL) • Nódulos quísticos recurrentes RCT: 75-85% de remisión con 1-3 PEI vs. 7-38% con aspiración o sc. Salina • Nódulos autónomos con grandes áreas quísticas preablación con I131 No como trato. único; alta tasa de recurrencia del hipertiroidismo a 5 años= 65% • No recomendado en n. sólidos eutiroideos vol 50-70 %,  prevalencia de EA y de recurrencia a largo plazo

  50. OTRAS TERAPÉUTICAS PARA ABLACIÓN NODULAR • TERMOABLACION PERCUTANEA CON LASER (PLA) Reducción nodular 50-60 % (nº sesiones y fibras)  Efectos adversos (centros especializados) Pacientes sintomáticos con CI para Cx • ABLACION POR RADIOFRECUENCIA (RF) Similar respuesta que con PEI < Efectos adversos Escasa experiencia

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