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Dr. V. Terranova

LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO L’IMPORTANZA DELL’OTTIMIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO E DI UN CORRETTO FOLLOW UP. Dr. V. Terranova . Università degli studi di Catania Istituto di Cardiologia Ospedale Ferrarotto Catania . SCOMPENSO CARDIACO EPIDEMIOLOGIA.

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  1. LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO L’IMPORTANZA DELL’OTTIMIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO E DI UN CORRETTO FOLLOW UP Dr. V. Terranova Università degli studi di Catania Istituto di Cardiologia Ospedale Ferrarotto Catania

  2. SCOMPENSO CARDIACO EPIDEMIOLOGIA PRIMA CAUSA DI RICOVERO IN PAZIENTI ≥ 65 ANNI PREVALENZA ≥ 10% IN PERSONE ≥ 70 ANNI 0.4-2%DELLA POPOLAZIONE ADULTA IN EUROPA E’ AFFETTA DA SCOMPENSO SINTOMATICO 1.5% SCOMPENSO ASINTOMATICO MORTALITA’ 50% A 5 ANNI

  3. SCOMPENSO CARDIACO EZIOLOGIA • PATOLOGIA ENDOCARDICA • ASSOCIATA A IPEREOSINOFILIA (s. ipereosinofila) • NON ASSOCIATA A IPEREOSINOFILIA (fibrosi endomiocardica) • FIBROELASTOSI ENDOCARDICA • CARDIOPATIE CONGENITE • ARTITMIE • TACHIARITMIA (atriale, ventricolare) • BRADIARITMIA (m. del nodo del seno) • DISORDINI DELLA CONDUZIONE • STATI DI ALTA PORTATA • ANEMIA • SEPSI • TIREOTOSSICOSI • M. DI PAGET • FISTOLA ARTERO-VENOSA • SOVRACCARICO EMODINAMICO • INSUFFICIENZA RENALE • IATROGENO • PATOLOGIA MIOCARDICA • CARDIOPATIA ISCHEMICA • IPERTENSIONE ARTERIOSA • CARDIOMIOPATIA • FAMILIARE • IPERTROFICA • DILATATIVA • CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO • RESTRITTIVA • VENTRICOLO SINISTRO NON COMPATTATO • ACQUISITA • MIOCARDITE (infettiva, immunomediata, tossica) • CAUSA ENDOCRINO/NUTRIZIONALE • GRAVIDANZA • INFILTRATIVA (amiloidosi, tumore maligno) • PATOLOGIA VALVOLARE • PATOLOGIA PERICARDICA • PERICARDITE COSTRITTIVA • VERSAMENTO PERICARDICO

  4. SCOMPENSO CARDIACO SINTOMI E SEGNI

  5. SCOMPENSO CARDIACO Circulation. 2013;128:e240-e327

  6. SCOMPENSO CARDIACO FISIOPATOLOGIA

  7. SCOMPENSO CARDIACO STORIA NATURALE

  8. SCOMPENSO CARDIACO TEORIA NEURO-ORMONALE

  9. TERAPIA OBIETTIVI 1 2 3

  10. TERAPIA NOVITA’ • MRAs • IVABRADINA

  11. ALGORITMO TERAPEUTICO Diuretics to relievesymptoms/signs of congestion

  12. DIURETICI QUALE DOSE? PESO > 1.5-2 Kg PER > 2 GIORNI: AGGIUSTARE DOSE DI DIURETICO

  13. DIURETICI MANAGEMENT

  14. ALGORITMO TERAPEUTICO Diuretics to relievesymptoms/signs of congestion ACE inhibitor (or ARB ifnottolerated)

  15. ACE-I/ARB MECCANISMO D’AZIONE

  16. ACE-I KEY EVIDENCE PrimaryOutcomeevent (%) RRR 27% RRR 16% RRR 26% RRR 26%

  17. ARB KEY EVIDENCE PrimaryOutcomeevent (%) RRR 24% RRR 17%

  18. ACE-I KEY EVIDENCE 3164 pz FE ≤ 30% NYHA II-IV High dose 32.5-35 mg/die Low dose 2.5-5 mg/die Circulation. 1999; 100:2312-2318.

  19. ARB KEY EVIDENCE 3834 pz FE ≤ 40% Intolleranti ACE-I High dose 150 mg/die Low dose 50 mg/die 10.1016/j.ejheart.2008.07.004

  20. ACE-I/ARB INDICAZIONI

  21. ACE-I/ARB QUALE DOSE? • INIZIARE CON UNA BASSA DOSE • RADDOPPIARE LA DOSE ALMENO DOPO DUE SETTIMANE • RAGGIUNGERE LA DOSE TARGET (o la massima tollerata) RICORDARE: E’ SEMPRE MEGLIO USARE UN ACE-I/ARB CHE NON USARLO

  22. ACE-I MANAGEMENT

  23. ALGORITMO TERAPEUTICO Diuretics to relievesymptoms/signs of congestion ACE inhibitor (or ARB ifnottolerated) ADD a beta-blocker

  24. β-BLOCCANTI MECCANISMO D’AZIONE

  25. β-BLOCCANTI MECCANISMO D’AZIONE LA SELETIVITA’ E’ DOSE-DIPENDENTE

  26. β-BLOCCANTI QUALE SCEGLIERE

  27. β-BLOCCANTI KEY EVIDENCE PrimaryOutcomeevent (%) RRR 34% RRR 34% RRR 34% RRR 15%

  28. β-BLOCCANTI QUALE DOSE? 2331 pz FE ≤ 30% NYHA II-IV J AmCollCardiol 2012;60:208–15

  29. β-BLOCCANTI INDICAZIONI

  30. β-BLOCCANTI QUALE DOSE? • INIZIARE CON BASSA DOSE • NON RADDOPPIARE LA DOSE PRIMA DI DUE SETTIMANE • RAGGIUNGERE LA DOSE TARGET (o la massima tollerata) RICORDARE: E’ SEMPRE MEGLIO USARE UN β-BLOCCANTE CHE NON USARLO E’ SEMPRE MEGLIO UTILIZZARLO ALLA DOSE ADEGUATA!

  31. β-BLOCCANTI MANAGEMENT

  32. ALGORITMO TERAPEUTICO Diuretics to relievesymptoms/signs of congestion ACE inhibitor (or ARB ifnottolerated) Still NYHA class II-IV? Yes ADD a beta-blocker ADD a MR antagonist No No furtherspecific treatment

  33. MRAsMECCANISMO D’AZIONE

  34. MRAsKEY EVIDENCE PrimaryOutcomeevent (%) RRR 30% RRR 37% RRR 15%

  35. MRAsINDICAZIONI • INIZIARE CON BASSA DOSE • RADDOPPIARE LA DOSE DOPO 4-8 SETTIMANE

  36. MRAsMANAGEMENT

  37. TERAPIA SCOMPENSO CARDIACO The predicted effects on survival of sequentially adding medications and an ICD for a heart failure patient 100% 75% + ICD + Aldo Blocker + Beta Blocker 50% Survival + ACE I Baseline 25% 0% 0 1 2 3 4 5 Years The Seattle Heart Failure Model. Circulation 2006 Courtesyof M. Mulè

  38. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO ALGORITMO TERAPEUTICO Diuretics to relievesymptoms/signs of congestion ACE inhibitor (or ARB ifnottolerated) Still NYHA class II-IV? Yes ADD a beta-blocker ADD a MR antagonist No Still NYHA class II-IV? No Yes No LVEF≤35% ? Yes SinusRhythm & Fc >70bpm? Yes No furtherspecific treatment Ivabradine

  39. IVABRADINA MECCANISMO D’AZIONE DIMINUZIONE DELLA FREQUENZA CARDIACA NEI PAZIENTI IN RITMO SINUSALE

  40. IVABRADINA KEY EVIDENCE 6588 pz NYHA II-IV FE ≤ 35 % RS, FC ≥ 70 bpm Lancet 2010; 376: 875-885.

  41. IVABRADINA MECCANISMO D’AZIONE Lancet 2010; 376: 875-885.

  42. IVABRADINA INDICAZIONI • DOSE INIZIALE 5 mg B.I.D • DOPO DUE SETTIMANE : • 7.5 mg B.I.DSE FC A RIPOSO > 60 bpm • 2.5 mg B.I.DSE FC A RIPOSO < 50 bpm O IN CASO DI SINTOMI CORRELATI A BRADICARDIA (vertigini, affaticamento, ipotensione) • 5 mg B.I.DSE FC COMPRESA TRA 50 E 60 bpm

  43. IVABRADINA MANAGEMENT

  44. SCOMPENSO E FA MANAGEMENT • ARITMIA PIU’ COMUNE NELLO SCOMPENSO CARDIACO • COMPLICANZE TROMBO-EMBOLICHE • PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI

  45. SCOMPENSO E FA CONTROLLO DELLA FREQUENZA

  46. SCOMPENSO E FA TERAPIA: CONTROLLO DEL RITMO • CAUSA REVERSIBILE • EVENTO PRECIPITANTE • MAL TOLLERATA • INSTABILE

  47. SCOMPENSO E FA PROFILASSI TROMBO-EMBOLICA ≥ 2 INDICAZIONE DECISA ≥1 INDICAZIONE PREFERIBILE ≥ 3 ATTENZIONE A TERAPIA ANTICOAGULANTE

  48. GLICOSIDI DIGITALICI MECCANISMO D’AZIONE • BASSO INDICE TERAPEUTICO • INTOSSICAZIONE DIGITALICA • SCIALORREA, NAUSEA, VOMITO, DIARREA • ASTENIA, CEFALEA, SONNOLENZA • OBNUBILAMENTO DEL SENSORIO • AGITAZIONE PSICO-MOTORIA, ALLUCINAZIONI VISIVE • DELIRIO, CONVULSIONI • ARITMIE

  49. GLICOSIDI DIGITALICI KEY EVIDENCE 6800 pz FE ≤ 45% NYHA II-IV (N Engl J Med 1997;336:525-33)

  50. SCOMPENSO CARDIACO GESTIONE MULTIDISCIPLINARE CARDIOLOGO DEL TERRITORIO MEDICO DI MEDICINA GENERALE NEFROLOGO GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLO SCOMPENSO CARDIACO SPECIALISTA DELLO SCOMPENSO CURE AVANZATE PNEUMOLOGO GERIATRA

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