II Simpósio Internacional de Cirurgia de mão e Reabilitação do ILSL – Bauru 2008

1. II Simpósio Internacional de Cirurgia de mão e Reabilitação do ILSL – Bauru 2008 Eletroneuromiografia - subsídios à conduta nas síndromes compressivas Garbino - ILSL Coordenadoria de Controle de Doenças Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo

2. Sumário • Princípios do diagnóstico neurofisiológico • Neurocondução • Eletromiografia • Compressão nervosa • Aguda - neuropraxia • Crônica – aprisionamento/ entrapment • Correlações eletrofisiológicas • Síndromes do túnel ulnar no cotovelo e do túnel do carpo • Outros envolvimentos nervosos associados • Neuropatias periféricas, plexopatias, radiculopatias • “Dupla compressão” • Monitoração / follow up

3. Condução nervosa – fibras grossas motora = onda M, LD, velocidade de condução (VC= distancia/L2-L1m/s) e onda F (latencias tardias) Pontencial de ação motor composto (PAMC ou Onda M) = soma dos potenciais da UM = axônios motores em um nervo

4. 2. VC sensitiva = distância/ L1 m/s Potencial sensitivo= soma dos potenciais das fibras sensitivas = axônios sensitivos de um nervo

5. Condução sensitiva auxilia definir lesões pré e pós-ganglionares ↓ ↓ PRÉ PÓS

6. Eletromiografia Potencial da unidade motora: forma, polifasia, amplitude e duração irão definir se estão anormais:padrão neurogênico ou miopático

7. Eletromiografia:desnervação x reinervação Contração vol = potenciais polifásicos de reinervação Atividades espontâneas em repouso

8. Características da avaliação neurofisiológica • Especificidade e alta sensibilidade para o sistema nervoso periférico – fibras grossas • Possibilita mapear músculos e nervos • Distribuição das lesões no corpo todo • Localização das lesões no nervo • Avalia a gravidade (quantifica) • Identifica a fisiopatologia subjacente (qualitativa) • Fornece pistas para o prognóstico

9. O que precisamos saber sobre as lesões de nervo ? • Local/sítio • Extensão/gravidade • Tipo: mielínica (compressão) ou axonal • Tempo: aguda, subaguda ou crônica • Prognóstico

10. Compressãoentrapment

11. compressão revista1 • Compressão aguda - neuropraxia • Quando um nervo é submetido a uma força mecânica os tecidos comprimidos são deslocados a sítios de baixa pressão. • São compressões agudas: “paralisia do sábado a noite”, s. da “perna cruzada”, paralisia cirúrgica por afastador, tração ou pressão e a compressão pelo “tourniquet”. • Compressão crônica – entrapment • Forças mecânicas atuando insidiosamente em sítios de compressão (túneis anatômicos) levando a inflamação, edema e fibrose e mais restrições ao deslisamento nos sítios de entrapment. O nodo (Ranvier) perde sua ligação com a mielina e a estrutura lamelar seguida por desmielinização e remielinização. E, mais tardiamente pode ocorrer degeneração axonal em vários graus. 1. Burns TM, Neuropathy caused by compression, entrapment or physical injury, Part D. Mechanisms of acute and chronic compression neuropathy. In: DYCK P J, THOMAS, P K. Peripheral Neuropathy. 4th ed., Elsevier, 2005, p. 1391-1402.

12. neuropatologia Xneurocondução centimetragem Compressão aguda Bloqueio de condução distúrbios da mielina recuperação da amplitude e velocidade

13. Edema e aumento da pressão intraneural Naafs B, 1994 “...the major functional and structural alterations of nerve compression were due to mechanical and not to schemic injury.” Dyck et al, 1999 - experimental study. Focal ischemia in combination with the direct effects of pressure may yet play a role in some compression neuropathies (Burns, 2005) Dyck PJ et al. Structural alterations of nerve during cuff compression. Porc. Natl. Acad. Sci. USA, 87:9828,1999

14. neuropatologiaXneurocondução Desmielinização segmentar Dispersão temporal Degeneração axonal ↓ ou ausência da Onda M

15. Correlação neurofisiológica • A expressão neurofisiológica da compressão aguda é o bloqueio de condução = desmielinização aguda adquirida (Burns, 2005) • Para a compressão crônica é a disperssãotemporalda onda M= desmielinização subaguda/crônica adquirida e, • Para perda axonal é redução da amplitude da onda M

16. síndromes do túnel ulnar e do túnel do carpo

17. O que precisamos saber diante de uma síndrome compressiva • Se o nervo em questão está mesmo comprometido (diferenciais comuns) • Onde está • Qual a gravidade • Se há outros comprometimentos associados • neuropatias • Radiculopatia • Dupla compressão (double crush)

18. diagnóstico e graduação • Sensibilidade: 49 a 84% e especificidade: 95%1 na stc • Condução nervosa (CN) testes de sensibilização: palma-punho, dedos de inervação dupla (Robins2, Bactrian) (problema: falta de clínica compatível) • Outras doenças nas quais os sintomas confundem com stc • Síndromes miofasciais do membro superior = enmg normal • doença de Raynaud (DR) e fenômeno de Raynaud (DR: Feminino, 15-25 anos, história familiar, tabagismo, estrogênios, quimioterapia, vasoconstrictor) = enmg normal • doença de neurônio motor • siringomielia • Localização do epicentro do fenômeno: centimetragem/inching • Blanco, CBR. Diagnóstico diferencial da síndrome do túnel do carpo. In: Programa de Neurofisiologia Clínica do XXI Congresso Brasileiro de Medicina Física e Reabilitação – Belo Horizonte, 2008 • Kouyoumdjian, JA , Síndrome do Túnel do Carpo. In: II Curso de Eletroneuromiografia Avançada. Bauru, 2007.

19. (inching - centimetragem) O ulnar no cotovelo cruza 3 sítios de entrapmentque são bem determinados pelo estudo de condução em curtos segmentos Septum 1 Epicôndilo1 ↓ ↓ retinaculum do tunel cubital1,2 • Campbell WW, Pridgeon RM, Sahni KS. Short segment incremental studies in the evaluation of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle & Nerve (15)1050-1054, 1992. In: HEISE C O. Estudo de incrementação com segmentos curtos. In: Bareira AA, Galgiard R & Reimão R. Avanços em Neurologia. APM 1ª. Ed. 2005. • 2. O´Driscoll et all. The cubital tunnel and ulnar neuropathy. J Bone Joint Surg 1991, 73-B:613-7.

20. Resultados da inching do ulnar no túnel do cotovelo em 30 nervos anormais 4 nervos mostraram compressão em 2 sítios ILSL - neurofisiologia clínica, 2003-2005: dados não publicados

21. Implicações • Conforme o local a eleição da cirurgia: descompressão simples > transposição subcutânea anterior e submuscular • Campbell et al, 1992 In: Heise CO, 2005. • para compressão t. cubital (↓ epicôndilo) principalmente • Bartels et al, Journal of Neurosurgery, 1998 – análise de 18 anos da literatura, 60 trabalhos, n: 3024, critério de McGowan, 1950: I, IIA, IIB e III: • I foi melhor, • II se equivaleram • IIIinverte, atransposição > descompressão simples • Seriam os achados de 2 sítios de compressãoindicações de cirurgia? (pela complexidade do túnel anatômico) • O grau de perda axonal e desmielinização são preditores prognósticos: pronunciada > moderada > leve

22. Gravidade - STCClassificações – CN e EMG 1Padua et al, Acta Neurol Scand, 1997 Stevens JC, Muscle Nerve, 1997Gradiente da lesão na stc 21.Incipientes (sensitivas) 2. Sensitivas: leve < moderada < pronunciada 3. Sensitivas + motoras: leve < moderada < pron4. 3+ Alt eletromiográficas: leve < moderada < pron < completa • Carvalho NF e cols. Classificação Neurofisiológica da síndrome do túnel do carpo. ACTA FISIÁTRICA, 2005 • Marciano LHC e cols. Avaliação do comprometimento neurológico e da prevalência da síndrome do túnel do carpo em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2. ACTA FISIÁTRICA, 2007

23. Gradiente eletrofisiológico do comprometimento do mediano no punho e na stc

24. neuropatias sistêmicas associadas • No exame do um só membro superior é possível ter pistas? • diabetes, hipotireoidismo, neuropatia hereditária com susceptibilidade a paralisias por pressão (HNPP), vasculíticas (colagenoses), paraneo - actínicas • Condução nervosa: • no ulnar, sensitiva e motora, túnel do cotovelo, ou seja, em três segmentos (Marciano e cols, 2007) • Condução sensitiva no radial superficial • Outros nervos proximais: cintura escapular • Condução nervosa + emg: • doença de neurônio motor: só motora (predomínio) • Siringomielia: motora e sensitiva mas pré-ganglionar

25. correlação positiva da condução alterada no ulnar com neuropatia diabética nos 43,2% com alterações med/uln Marciano LHC, Leite VM, Araújo PMP, Garbino JA. Avaliação do comprometimento neurológico e da prevalência da síndrome do túnel do carpo em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2. ACTA FISIÁTRICA, 2007

26. Radiculopatia cervical / dupla compressão (double crush) • Radiculopatias C6, C7, C8 • stc (C6, C7- sensitivo, c8 - motor) • Túnel do cotovelo (C8) • Desfiladeiro tóraco-cervical – mediano motor e ulnar sensitivo (nervos ulnar > mediano ou só ulnar) • verdadeiro: meninas adolescentes > adultas jovens

27. Dupla compressão/double crush • Definição: Upton & Mc Comas, Lancet, 1973 • Lawrence et al, Journal Hand Surg. 1985. 1000 casos, bilateralidade significante em artrose cervical e diabetes • Richarson JK et al, Muscle & Nerve, 1999. neuropatia do mediano e, 22,1% casos de radiculopatia cervical. Mas pouco estudada rigorosamente • PubMed/Medline, últimos 5 anos: • Membros Superiores 9: 5 boa metodologia • 4 favoráveis e 1 contrário (Kwon et al, Clin Neurophysiol, 2006) • Membros inferiores 3: 3 favoráveis • Experimental: 1 favorável

28. Implicações clínicas: • dificuldade de avaliar a contribuição de cada sítio(Clínica compatível) • Alt neurofisiol às vezes sem correlação (mas a maioria sim) • Alterações de exame pronunciadas em um segmento do trajeto nervoso prevalecem na decisão • Correção em um único sítio tendência a persitirem os sintomas (?)

29. MONITORAÇÃO acompanhamento/follow updimensão temporal/ timming Garbino, J A. A Clinical and neurophysiologic randomized trial assessing two different regimens of oral steroid treatment of ulnar neuropathy in Type 1 and Type 2 leprosy reactions, Theses - Abstracts, Arq de neuropsiquiatr. 2007

30. Correlação entre CN, TST-SW e PN masc. 30 a. hanseníase reação tipo 1, nervo ulnar direito sob trata/o

31. Escore clínico para um nervo e a representação grafica Nervo ulnar: evolução em 6 meses • escalavisual analógica (EVA): (0-10) • Palpação de nervo (PN) :(0-5) • Teste sensitivo tátil (TST) : (0-6) X 2 points • Teste motor voluntário (TMV): (0-5) X 2 muscles(invertido: 0= nl e 5= paralisia completa) • EC: EVA + PN + TST + TMV = 0 - 37

32. Síndrome compressiva Todos os parâmetros pioram, melhoram pouco ou continuam piorandoapesar do tratamento. Tratamento suficiente?? – fator anatômico – compressão(Palpação do nervo é essencial)

33. Instituto “Lauro de Souza Lima” BAURU