1 / 37

POSTPARTUM KANAMAYA ACİL YAKLAŞIM

POSTPARTUM KANAMAYA ACİL YAKLAŞIM. Dr Hakan Güraslan SBÜ Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Tanım. İlk 24 saat içinde ….... ..Primer PPK (Erken) 24 saat - 12 hafta........Sekonder PPK (Geç). ≥ 500 ml ⇒ PPK ≥ 1000 ml ⇒ Şiddetli PPK. WHO.

dshort
Download Presentation

POSTPARTUM KANAMAYA ACİL YAKLAŞIM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. POSTPARTUM KANAMAYA ACİL YAKLAŞIM Dr Hakan Güraslan SBÜ BağcılarEğitim ve AraştırmaHastanesi

  2. Tanım • İlk 24 saatiçinde…......Primer PPK (Erken) • 24 saat - 12 hafta........Sekonder PPK (Geç) ≥ 500 ml ⇒ PPK ≥ 1000 ml ⇒ Şiddetli PPK WHO 500–1000 ml minör PPK > 1000 ml majör PPK RCOG Hemodinamik stabiliteyibozanmiktardakanama SOGC ≥ 1000 ml ya da hipovolemi bulguları ACOG

  3. İnsidans • Tümdoğumlarınyaklaşık % 2 sinde • Dünyadamaternal ölümlerin en önemlinedeni • Gelişmekteolanülkelerdetüm maternal ölümlerindörttebirinin primer nedeni • Anne ölümlerinin % 17 sindensorumlu • Doğrudananneölümnedenlerinde 1. sırada • %25 inde 3. gecikme Sheldon WR. BJOG 2014 Khan KS. Lancet 2006 Ülkemizdeki durum T.C. SağlıkBakanlığı, HalkSağlığıGenelMüdürlüğü, 2017 ilk 6 ay verileri Postpartum kanamayabağlıölümlerindörttebirininnedeniverilensağlıkhizmetindekiyetersizlikvegecikme

  4. Önleme – Risk azaltma • Yüksek risklihastalarınbilgilendirilmesi • Doğumiçinkanbankasıolanhastanelereyönlendirme • Yüksek riskligebelerbelirlenmeli • Antenatal anemiyidüzeltmeli • Profilaktikuterotonik • Kontrollükordtraksiyonu • 3. Evreninaktifyönetilmeli RCOG 2016.Green-top Guideline No. 52

  5. Risk Değerlendirme Düşük risk Orta risk Yüksek risk Tekiz gebelik Dörttenazdoğum Uterin skaryok PPK öyküsüyok Sezaryen ya da uterincerrahi Dörttenfazladoğum Çoğulgebelik Büyükmyom Koryoamniyonit Magnezyumsülfat Uzamışoksitosin Previa, akreta, inkreta, perkreta Hct <30 Başvurudakanama Bilinenkoagülopati PPK öyküsü Anormal vital bulgular %1 % 7 % 2 Dilla AJ. ObstetGynecol 2013; 122:120 California Maternal Quality Care Collaborative 2015

  6. Risk Değerlendirme • Obstetrik hemorajiöngörülemez • Hiçbir risk faktörüolmayankadınlarda postpartum kanamagörülebilir • Postpartum kanamayönetimiiçin her zamanhazırlıklıolunmalı • Postpartum kanamaprotokolü • Müdahalekiti • Eğitim • Kan ürünlerineulaşımkoşulları • Masif kantransfüzyonuprotokolü Nasılhazıroluruz? ACOG 2017 Practice Bulletin Number 183

  7. Klinik Term gebede total kanvolümü 100 ml/kg Bonnar J. Bailliers Best Pract Res ClinObstetGynaecol 2000

  8. Klinik 30 larkuralı 30 mmHg ⇓ 30 atım/dk ⇑ %30 ⇓ (Yaklaşık 3 gr/dl) %30 ⇓ > 30/dk < 30ml/saat Total kanvolümünün %30 • Sistolikkanbasıncı • Nabız • Hemoblobin • Hematokrit • Solunumhızı • İdrarçıkışı Tahmini kankaybı ➡︎

  9. Kan kaybıtahmini Amaç • Ciddi kanamayıerkentanımak • Kan replasmanınındoğruyönetimi Nasılölçelim? • Ölçüm metodlarınınçoğupratikve hassasdeğil • En azhassasolanvizüeltahmin • Aşırıkanamalarda %50 ye yakınhatalıtahmin

  10. Kan kaybıtahmini Önerilen • Dereceli hasta altıörtüleri ve kanlımateryalinağırlığı • Direkt ölçümlerlekorelasyonuiyi • Ölçümlerdekanharicindekisıvılardikkatealınmalı Her hastadaölçülmeli

  11. Tedaviamaçları Tedavininamacı Gecikme → hipotermi-asidoz-koagülopati Temelprensiperkentanı ve erkenmüdahale Hipoperfüzyonuönlemek Yeterlidokuoksijenasyonu Koagülopatiyiönlemekya da düzeltmek PPK nınobstetriknedeninibelirlemek ve tedavietmek

  12. Ne kadarzamanımızvar? • PPK yabağlı maternal ölümlergenellikle ilk 4 saatteolur • PPK tedavisizkaldığındaortalama 2 saatteölümenedenolabilir • Maternal ölümlergenellikleikiyanlışlailişkilidir 1. Yetersizmüdahale: Sıvıvekanreplasmanı, uterotonikler 2. Gecikmişmüdahale: Replasman, invazivyönetimkararı Tahminikankaybı total volümünüçtebiriniaşmadanagresifyöntemleruygulanmalı ’’Golden First Hour’’ Metabolikasidozuönlemekvemaksimumsurviiçinefektifmücadele ilk 1 saattebaşlamalı

  13. Tedaviyaklaşımı Kanama nedenininbelirlenmesi ve tedavisi Maternal hemodinaminindüzeltilmesi • Farmakolojik yaklaşım • Cerrahi dışımüdahaleler • Girişimsel radyoloji • Cerrahi yaklaşım • Vital bulgular ve kanamamonitörizasyonu • Sıvıtedavisi • Kan ürünlerireplasmanı Maternal hemodinaminindüzeltilmesi ve kanamanedenininbelirlenmesiiçingirişimleraynıandabaşlar ve eşzamanlıyürütülür

  14. Kan kaybı < 1500 ml • Yardım iste • Vital bulgular ve kankaybıtakibi (15 dakikaarayla) • İkidamaryolu: En azbiri 16 gauge • Kristalloid infüzyonunabaşla ⇒ Sistolikkanbasıncı ≥ 90 mmHg ⇒ İdrarçıkışı ≥ 30 ml/saat • Hematokrit, koagulasyonpaneli, elektrolitlervevücutısısınımonitörize et

  15. Traneksamik asit • Antifibrinolitik • Uygulama: 1gr (100 ml SF içinde) en az 10 dakikada infüzyon • Kanama persiste ederse 30 dk sonra bir doz daha WOMAN çalışması • PPK ya bağlı mortalitede azalma • Kanama kontrolü için laparotomiinsidansında azalma • Tromboemboli riskinde artış yok • PPK tanısı konulduğu anda başlanmalı • Doğumdan sonraki 3saat içinde etkili Lancet 2017; 389: 2105–16

  16. Kan kaybı> 1500 ml Temelgirişimler • Ameliyathane koşullarısağlanmalı • Hipotermiönlenmeli • Santraldamaryolu • Maskeileoksijen (10-15 ml/dk) • Foley kateter Laboratuvar değerlendirme • Tam kansayımı • Kan grubuveCrossmatch (en az 4 ünite) • Koagülasyon paneli (Fibrinojen, PT, aPTT,)

  17. Fibrinojen Fibrinojendüzeyi PPK yönetimindedahaagresifseçeneklerinkararındayardımcıolabilir. Charbit b. J Thromb Haemost. 2007 Feb;5(2):266-73 de Lloyd L. et al. Int J ObstetAnesth 2011;20:135–41 Termdefibrinojendüzeyi 350-650 mg/dL PPK da hızladüşen ilk koagülasyonfaktörü Düşükfibrinojendüzeyi PPK şiddetininerkenbelirleyicisi < 200 mg/dL ⟹ PPD %100 > 400 mg/dL ⟹ NPD %80

  18. Ne zamantransfüzyon? Kan kaybı > 1500 ml vedevamediyor Anormal vital bulgular ACOG Klinik görünümtemel belirleyici Hematologveanestezistgörüşüalınmalı RCOG Maternal vital bulgularınbozulması DİC şüphesi Kan kaybı > 1500 ml California Maternal Quality Care Collaborative Tahmini kankaybı 1500 ml veüzerindeyse Maternal hipovolemibulgularıvarsa Laboratuvar sonuçlarıbeklenmedentransfüzyonabaşlanmalıdır Hb hctdeğerleritransfüzyonkriteriolarakkullanılmamalıdır

  19. Ne zamantransfüzyon? Obstetrik şokindeksi • Şokindeksi ⟹ Nabız / Sistolikkanbasıncı • Gebeolmayanolmayanpopulasyonda normal değer: 0.5 – 0.7 • Gebeliksırasındakalptepeatımıartışı ve sistolikkanbasıncıdüşüşünebağlıolarakdahayüksek • Obstetrik şokindeksi: 0.7 – 0.9 Şokindeksi > 1 ⟹ Kan transfüzyonunudüşün Ghosh M and Chandraharan E. ObstetGynaecolReprod Med 2017

  20. Kan ürünlerireplasmanınasılyapılmalı? • Tahmini kankaybı 1500 ml den az • Maternal vital bulgulardabozulma • 2-3 litrekristalloidsonrası maternal bulgulardaiyileşmeyok • Tahmini kankaybı > 1500 ml • Anstabil maternal vital bulgular • Devamedenkanama • DİC şüphesi Laboratuvar sonuçları beklenmeden 2 ünite eritrositsüspansiyonu Masif transfüzyon protokolu

  21. Masif transfüzyonprotokolü Masif transfüzyonpaneli Başlangıç • Tam kansayımı • DİC paneli: PT/INR, PTT, fibrinojen, D-dimer • Arterkangazıvebiokimya • 4 üniteeritrositsüspansiyonu • 4 ünitetazedonmuşplazma Kanama devamediyorsa • Transfüzyonundevamı: • 4 üniteeritrositsüspansiyonu • 4 ünitetazedonmuşplazma • 1 aferez platelet • 1 dozkriyopresipitat (10 Ü) Masiftransfüzyonpanelinitekrarla Quality and Outcomes Center, Texas Children’s Hospital

  22. Laboratuvar sonuçlarınagöreyönetim • Hemoglobin > 7-8 g/dL • Hematokrit > %21-24 • Platelet sayısı > 50,000/mm³ • Fibrinojen > 200 mg/dL • PT < kontrol değerin 1.5 katı • APTT < kontrol değerin 1.5 katı • İNR < 1.5-1.7 • Transfüzyonun hedefi 1 ÜEritrositsüsp → Hb 1 gr/dl, hct %3-4 ⬆ 6 Ü Platelet︎ (1 aferez) → Platelet sayısı 30-40,000/uL ⬆︎ 10 Ü Kriyopresipitat → Fibrinojendüzeyi 75 mg/dL ⬆︎

  23. Rekombinant faktörVIIa • Guideline lar • Dezavantajları • Standart masiftransfüzyonajanlarınacevapvermeyen, hayatıtehditedenpostpartum hemorajilerdekullanılmalı • Potansiyelyanetkilerinedeniyle son çareolarakdüşünülmeli • Masif hemorajidedeneyimlibiruzmanyadahematologilekonsülteedilmeli • Pahalı • Hastaların %50 sindebaşarısız • %2-9 hayatıtehditedentromboz

  24. Rekombinant faktörVIIa • Etkinliğidiğerkoagülasyonfaktörlerinindüzeyinebağlı • Optimal doz belli değil • 60 mcg/kg ilebaşlanabilir, 15-30 dakikadacevapalınamazsabirkeztekraredilebilir • Maksimumetkiiçin: • Platelet > 50,000/mm³ • Fibrinojen > 100 mg/dL • Normal kalsiyumdüzeyi • Hipotermiolmaması • pH ≥ 7.2

  25. Tranfüzyonsırasındahastanıntakibi • Kan replasmanıyönetimiiçin • Masif transfüzyonsırasında Dilüsyonelkoagülopati Elektrolitimbalansı Hipotermi Asidoz • Kan kaybımiktarı 15-30 dkarayla • Laboratuvar çalışmaları60 dkarayla • PT, APTT, platelet sayısı • İonize kalsiyumdüzeyi • Potasyumdüzeyi • Vücutısısı • Arteriel kangazı İonize kalsiyumdüzeyitakibiönemli

  26. Kanamanınayırıcıtanısı • Atoni • Plasentaldokuretansiyonu • Plasentayapışmaanomalileri • Uterinrüptür • Uterininversiyon Uterin • Laserasyon • Hematom Alt genital yol Koagülasyon defektleri

  27. Uterin Atoni Mekanikönlemler • Mesaneboşaltılır • Bimanuelmuayeneyapılır, kaviteboşaltılır • Fundal masajabaşlanır • Bimanuelkompresyon Farmakolojikönlemler • Oksitosin ilk seçenek • 20-40 ünite/500 ml saliniçinde 125-250 ml/saat

  28. Uterotonikler

  29. Uterin arterembolizasyonu • Hemodinamik olarakstabil • Devamedenyavaşkanama • Daha azinvazivtedavilerlebaşarısızlık • Ortalamabaşarı %89 • Ciddikomplikasyon %5 ten az • En yaygınkomplikasyonateş • Menstrüelfonksiyon ve fertiliteetkilenmiyorgörünüyor (küçükvakaserileri, uzundönemtakipyok) • Takipedengebelikteobstetriksonuçlardafarklılıkyok UAE adayıhastalar Sentilhes L et al. BJOG 2010;117:84–93.

  30. Cerrahi Yaklaşım Kompresyon sütürleri Vasküler ligasyon Histerektomi • B-Lynch • Hayman • Pereira • Cho • Uterin arterligasyonu • Utero-ovaryanligasyon • İnternal iliakarterligasyonu

  31. Uterin inversiyon • Belirginkanama ve kardiyovaskülerkollaps • İnsidans: • Aşırıkordtraksiyonu ve fundal bası? • Risk faktörleri • Vajinal doğumda 3700-20000 de 1 • Sezaryendoğumda 1860 ta 1 Witteven T et all. ActaObstetGynecol Scand. 2013;92:334 • Makrozomi • Hızlıya da uzamıştravay • Kısaumblikalkord • Nulliparite • Plasentaretansiyonu • Plasentaakreta

  32. Uterin inversiyon Klinik • En sıkkompletuterin inversiyon, şiddetlikanama • Servikstenprotrüzedüzgünyüzeylisertkitle • Muayenedekorpusunyokluğu Yönetim • Kanama ve şokilemücadele • Uterusunyerinereplaseedilmesi • Tekrarıönleme

  33. Uterin inversiyon • Uterotonikleri kes • Yardım çağır (deneyimliuzman, anestezist) • Kristalloid infüzyonunabaşla • Plasentayıyerindebırak • Hemen uterusuyerineyerleştirmeyi dene • Uterin relaksanbaşla

  34. Uterin inversiyon • Cerrahi yaklaşımlar Huntington prosedürü Haultainprosedürü

  35. Uterin inversiyon İnversiyon düzeltildiktensonra • Uterotonikbaşla • Uterus kontrakteolanakadar fundus yerindetutulur • Birdozsefazolin • Reinversiyondurumundaaynıtedavileruygulanır Atoni Reinversiyon Kanama

  36. Uterin rüptür • Ağrı, persiste vaginal kanama • Vaginal kanamaileuyumsuzderecedehipovolemibulgularıvedistansiyonvarsa • Sezaryensonrası vaginal doğumyapan PPK olgularında Uterinkavitekontroledilmelidir. Primer risk faktörleri Uterinrüptüröyküsü Fundal ya da vertikalhisterotomi Uterotonikkullanımı (misoprostol)

  37. Sonuç • Postpartum kanamayayönetimindeanahtarnoktaerkentanımakveerkenmüdahaleetmektir • Her doğumkliniğibir postpartum kanamayayaklaşımalgoritmasınasahipolmalıdır • Tümkadındoğumhekimleri postpartum kanamayıerkendönemdetanıyabilmeliveyönetimindekitemelmüdahaleleribilmelidir • Postpartum kanamayönetimisırasındaannenindurumu, tümyapılansıvıtedavisi, kanürünlerireplasmanı, farmakolojikvecerrahimüdahaleleryapılışzamanınagörekaydedilmelidir.

More Related