Historia Clínica Dr. German Sánchez Hidalgo Presentación y formato 2007

1. Historia ClínicaDr. German Sánchez HidalgoPresentación y formato2007

2. Fecha en que se realiza la historia: _________ Estudiante:_________I. FILIACIÓN.(En estos subtítulos deben usarse números romanos y mayúscula.)Nombre: Domicilio: Edad: Sexo: Estado Civil: (soltero, casado, divorciado, viudo, unión libre)Ocupación:Lugar de nacimiento:Nacionalidad:Procedencia:Dirección actual:Teléfono:Número de asegurado:Número de cedula:

3. II. FUENTE Y VERACIDAD DE LA ANAMNESIS: Debe dar una idea al que lee, del valor de la anamnesis, si es directa y confiable o indirecta.Directa ( ) Indirecta ( ): (Esposo, pariente, amigo)Confiable ( ) No confiable ( ) ¿Por qué?

4. III. SINTOMAS PRINCIPALESDeben ser claros, concisos. Anote fielmente la razón o causa según el paciente por la cual busca atención médica, motivo del internamiento, la molestia principal, síntomas enlistados en forma breve y resumida. Puede usarse palabras del paciente.1:__________________________________________________2:__________________________________________________3:__________________________________________________4:__________________________________________________

5. IV. ENFERMEDAD ACTUALSe incluye descripción detallada, objetiva, clara y cronológica de los síntomas principales, o cualquier otro hecho relacionado. La estructura puede variar según si los síntomas del paciente son entidades independientes, o bien si son varios problemas interrelacionados, que pueden registrarse en un sola unidad.

6. La enfermedad actual debe contestar las siguientes preguntas básicas:¿Qué tiene?: ¿Desde cuándo?:¿Cómo le inició?: ¿Cómo ha evolucionado? :¿A qué lo atribuye?:¿Antes de eso estaba bien?Síntomas que fueron apareciendo:Tratamiento recibido y resultados:El paciente sabe el diagnóstico o es recaída:Presencia o ausencia de síntomas generales (astenia, fiebre, hiporexia, pérdida de peso): Además deben anotarse una lista de puntos negativos en relación a la enfermedad actual:

7. V. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARESPadre: Vivo( ) Edad ( ) Estado de salud:_______________________ Edad a la que murió:___________ Causa:________________________Madre:Viva( ) Edad ( ) Estado de salud:_______________________ Edad a la que murió:___________ Causa:_________________________Hermanos: Vivos ( ) Edad ( , , , ) Estado de salud:_______ Edad a la que murió: _________________ Causa: ___________________Hijos: Vivos ( ) Edad ( , , ) Estado de salud:_______________Edad a la que murió: _________________ Causa: ___________________

8. Obtener historia familiar específica:AVC ( )______________________Gota ( )______________________Alergias ( )___________________ Hemorrágicos ( )_______________Anemias ( )___________________HTA ( )______________________Asma ( )_____________________Ictericia ( )____________________Cáncer ( )____________________Lues ( )______________________Cardiopatías ( )________________ DM ( )_______________________Malformaciones congénitas ( )____Obesidad ( )__________________Epilepsia ( )__________________Enfermedades psiquiátricas ( )___Padecimientos tiroides ( )_______Reumatológicos ( )____________Fímicos ( )___________________Tuberculosis ( )_______________Sífilis ( )_____________________Otros: _______________________

9. VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICO Y HÁBITOS (APNPH)Lugar de nacimiento:_____________________________________Procedencia:___________________________________________Escolaridad:____________________________________________Estado civil:________Ocupación:____________Religión: __________Ingreso mensual:__________________Casa ( ) Alquilada ( ) Propia ( ) Material:__________ Piso:_________Luz eléctrica ( ) Baño: ______Agua: ______Número cuartos:_____Servicio sanitario (de agua – letrina) Calzado( )Alimentación: Calidad: _______________Cantidad: _____________

10. Hábitos negativos:Tabaquismo: ( + ) ( - ) ¿Desde?:Cantidad: .¿Lo dejó?:¿Cuándo?: .Alcoholismo ( + ) ( - ) ¿Desde?:Cantidad: .¿Lo dejó?:¿Cuándo?: .Toxicomanías ( + ) ( - ) (Marihuana, cocaína, anfetaminas, opiáceos, barbitúricos, etc.)Cantidad: Desde:¿Lo dejó, cuándo? .Medicamentos que está tomando: .

11. VII. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS (AGO)Menarca:FUR:FPR:Ritmo: .Regular: si( ) no( ) Dismenorrea:Metrorragias: .Dispareunia: Sangrado post-coito: .Frigidez:G:P:A:Legrados:Fecha: .Cesáreas:Fecha: FUP: Atención prenatal: .Donde: Enf. Embarazo:Duración embarazó: .Partos hospitalarios:Donde:Problemas embarazos: .Hemorragias:Infecciones:Rupturas:Distocia: .Problemas del R.N: Peso promedio de los hijos: .Edad 1º hijo:Edad último hijo: Lactancia: .Tiempo:Flujos vaginales: .Color:Olor:Prurito: Tx: .

12. Planifica:¿Con qué?:Desde: Problemas: .Climaterio:Menopausia:Sangrados post-menopausia: .Otros: . Nacidos vivos ( ) Nacidos muertos ( )Cirugía ginecológica (Histerectomía, salpingectomía, etc.): Mamografías: .Papanicolau: .Anticonceptivos: .Ultrasonido: .

13. Más frecuentes de la infancia:Amigdalitis ( ) Polio( )Escarlatina ( )Rubéola ( )Tos ferina ( )Sarampión ( ) Varicela ( ) Paperas ( ) Difteria ( ) Vacunas ( ) Otras:______________________ VIII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)

14. Más frecuentes en el adulto: Alergias ( ) Anafilaxia( ) Asma( ) Cardiopatías( ) Enf.Digestivas( ) Enf. Renales( ) Enf. De la sangre ( ) Epilepsia ( ) Eripicela ( ) Fiebre reumática ( ) Gota ( ) Hepatitis ( ) Hiperlipidemias ( ) HTA( ) Malaria ( ) Neumonía ( ) Obesidad ( ) Tétanos( ) Tifoidea ( ) Transfusiones( )

15. IX. ADMISIONES PREVIAS Año Mes Hospital Días internado Dx.1.2.3.4.5.X. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS Año Mes Hospital Días internado Dx.1.2.3.4.5.

16. XI. REVISIÓN POR APARTADOS Y SISTEMASCabeza:Cefaleas ( ) Mareos ( ) Traumas ( ) Caída del pelo ( ) Pérdida conocimiento ( )Ojos:Visión ( ) Anteojos ( ) Lentes de contacto ( ) Infecciones ( ) Glaucoma ( ) Traumas ( ) Nistagmo ( ) Estrabismo ( ) Diplopía ( ) Sequedad ( ) Lagrimeo excesivo ( ) Daltonismo ( ) Oídos:Sordera ( ) Secreciones ( ) Tinitus ( ) Cuerpos extraños ( ) Dolor ( ) Traumas ( ) Fisuras ( )

17. Nariz:Obstrucción ( ) Rinorrea ( ) Epistaxis ( )Voz nasal ( ) Alergias ( ) Resfríos ( ) Cuerpos extraños ( )Boca:Dentición ( ) Encías sangrantes ( ) Prótesis ( ) Sangrado post-extracción dental ( ) Infección ( ) Aftas ( ) Úlcera de lengua ( ) Glositis ( )Garganta:Dolor ( ) Disfagia ( )Ronquera ( ) Amigdalitis ( ) Faringitis ( )Aparato Respiratorio:Disnea ( ) Tos ( ) Expectoración ( ) Dolor ( ) Asma ( ) Bronquitis ( ) Hemoptisis ( ) S. Combe ( )

18. Aparato Cardiovascular:Palpitaciones ( ) Precordialgia ( ) Disnea ( ) Edema ( )Cianosis ( ) Soplos ( ) Infarto del miocardio ( ) FP ( )Arritmias ( ) DPN ( ) Corea ( )Mamas:Dolor ( ) Congestión ( ) Masropatía fibroquística ( ) Masas ( )Secreciones ( )Sangrado por pezón ( )Galactorrea ( )Lactancia ( ) Retracción del pezón ( ) Antecedentes de cáncer de mama ( )Aparato digestivo:Apetito ( ) Deglución ( ) Eructos ( ) Disfagia ( ) Pirosis ( )Acedías ( ) Náuseas ( ) Vómitos ( ) Epigastralgia ( ) Diarrea ( )Antecedentes de úlcera ( ) Llenura post-prandial ( )Estreñimiento ( )Enterorragias ( ) Dolor de defecar ( ) Hematemesis ( ) Colitis ( )Expulsión de parásitos ( ) Melena ( ) Fisuras ( ) Hemorroides ( )Uso antidiarreicos ( ) Uso laxantes

19. Aparato genito-urinario:Frecuencia ( ) Cantidad ( ) Color ( ) Olor ( ) Espuma ( ) Grumos ( ) Calidad del chorro ( ) Urgencia ( ) Disuria ( ) Polaquiuaria ( ) Piuria ( ) Hematuria ( ) Enuresis ( ) Nicturia ( ) Poliuria ( ) Varicocele ( ) Hernias ( ) Venéreas ( ) Circuncisión ( ) Aumento Vol. testículo ( )Tx:Vascular: Flebitis ( ) Várices ( ) Úlcera de pierna ( ) Raynaud ( ) Claudicación intermitente ( )Piel y faneras:Eczema ( ) Seborrea ( ) Infecciones ( ) Urticaria ( ) Prurigo ( ) Cirugía de lunares ( ) Sudoración ( ) Petequias ( ) Equimosis ( ) Cambio de color ( )Alteración y caída del pelo ( ) Alteración de uñas ( )

20. Psiquiátricos:Nerviosismo ( ) Angustia ( ) Depresión ( ) Insomnio ( ) Hiperventilación ( )Crisis conversivas( ) Inestabilidad emocional ( )Delirio ( ) Alucinaciones ( ) Psicosis ( ) Tx. Electro-convulsivo ( )Sistema nervioso:Marcha ( ) Parestesia ( ) Tics ( ) Convulsiones ( ) Parálisis ( )Vértigo ( ) Sueño ( ) Cambios de carácter ( ) Mareos ( ) Temblor ( ) Disartria ( )Huesos y articulaciones:Artritis ( ) Artralgias ( ) Deformidades ( ) Debilidad muscular ( )Atrofias ( ) Fracturas y traumas ( ) Lumbalgias ( )

21. Endocrino:Intolerancia al calor ( ) al frío ( ) Bocio ( ) Poliuria ( ) Polifagia ( ) Polidipsia ( ) Diabetes ( ) Diabetes ( ) Hiperlipidemias ( ) Esteroides ( )Hematológicos:Anemia ( ) Dolor ósea ( ) Petequias ( ) Equimosis ( ) Sangrado gingival ( ) Linfadenopatías ( )Ganglios linfática:Aumento de volumen cervicales ( ) Axilares ( ) Supraclaviculares ( ) Inguinales ( ) Supuración ( )

22. XII. EXAMEN FÍSICOSignos VitalesPresión arterial:Frecuencia respiratoria:Temperatura:Pulso: .Medidas: Peso:Talla:IMC: .Apariencia general: Sexo: Edad Cronológica: Edad aparente: .Raza:Nutrición:Hábito: ( ) Normolíneo ( ) Pícnico ( ) LongilíneoFacies: ( )Sano ( ) Hipocrático( ) Caquéctico ( ) Infantil ( ) Luna ( )Agudamente enfermo ( )Crónicamente enfermoDecúbito: ( )Libre ( )Obligado ( )Pasivo

23. Estado de conciencia: ( )Lúcido ( )Obnubilado ( )Confuso ( )Somnoliento ( )Sueño( )Fácil despertar ( )Solo responde a estímulos dolorosos ( )Coma Orientado en: ( )Tiempo ( )Lugar ( )Persona Piel: Color:_________( )Palidez ( )Rubicundez ( )Cianosis ( )IctericiaHidratación: ( )Húmeda ( )Seca ( )Pegajosa ( )Acartonada ( )Carencial ( )Panículo adiposo Temperatura: Edema ( )Fina ( )Gruesa( )Equimosis ( )Petequias ( )Vesículas ( )Máculas ( )Pústulas ( )Ampollas ( )Granos ( )Costras ( )Eritema ( )Estrías Color: __________Lugar: __________Cabeza: Forma:_____Tamaño:____Exostosis:______Endostosis:______Cicatrices:_______________________________________________

24. Cabello: ( )Distribución masculina ( )Femenina Color:Aspecto: .Cantidad:De fácil caída( ) Parásitos: .Oídos (indicar lado): Forma del pabellón auricular:Tamaño: .Implantación: Tofos:Traumas: Hematomas: .Fístulas:Conducto auditivo externo: Otorrea: Color: Olor: . Otorragias: .Hematomas:Forúnculos:Cerumen:C.Extraños: .Pólipos:Tímpano Color:Abombamiento: Reflejo de luz: .Perforaciones:Forma:Localización: . Agudeza Auditiva: .Mastoides: ( )Dolor ( )Edema ( )HiperémicoCejas: ( )Alopecia distal

25. Ojos (indicar lado): Cierre palpebral:( )Edema ( )Ptosis ( )Exoftalmos ( )Endoftalmos Movimientos oculares: .Conjuntivas:( )Congestivas( )Sucias ( )Limpias ( )Pálidas ( )Exudados Escleras: ( )Ictericia ( )Pterigión ( )Color ( )Manchas ( )Inyección ( )Córneas:( )Transparente ( )Cicatrices ( )Ulceras ( )Catarata ( )Arco senilPupilas: ( )Simétricas ( )Asimétricas ( )Miosis ( )Midriasis ( )Anisocoria( )Reflejo de convergencia ( )Puntiformes ( )Reflejo consensual ( )Reflejo fotomotor ( )NistagmusFondo de ojo: Vasos:Retina:Papila:Exudados: .Hemorragias: .

26. Nariz: Forma:Tamaño:Permeabilidad: . Secreciones: .Color:Olor:Consistencia:Tabique central: .( )Epistaxis ( )Aleteo nasal ( )Cuerpos extraños ( )Pólipos Dolor en senos paranasales: .Boca: Comisuras bucales desviadas: .Labios: ( )Queilitis ( )Tostados ( )Herpes ( )Húmedos ( )ColorMucosas: Color:Koplick: Aftas: S. hemorrágicos: . Pústulas: .Lengua: Tamaño:( )Central ( )Desviada ( )Muguet ( )Escrotal o geográfica ( )Papilada ( )Hidratada

27. Paladarblando: Móvil:Parálisis:Deformaciones: .Ictericia: Hemorragia: .Encías: ( )Aumento de volumen Sangrados:Infecciones: . Dolor: .Úvula: ( )Central ( )Bífida ( ) Movilidad. Amígdalas: Tamaño:Congestión:Exudados:Color: .Removibles:Hipertróficas:Atróficas: .Dientes: Arriba:Abajo:Limpieza:Caries:Adoncia: .Prótesis:Hutchinson: .Aliento: ( )Urémico ( )Cetónico ( )Alcohólico ( )Sangre digerida

28. Cuello: ( )Simétrico ( )Asimétrico ( )Rigidez nucal ( )Movilidad. Pulso carotídeo:( )Pulsaciones anormales. Posición de la tráquea: .Tiroides: Tamaño: Forma:Consistencia:Contorno: Nodular:Difusa: .Soplos tiroideos: .Mamas: Volumen:Forma:Consistencia: .Simétricas: Cambios de coloración:Úlceras: .Hoyuelos:Retracción: .Color pezones:Invertidos:Simétricos: .Secreciones:Color: .Consistencia:Olor: .Dolor a la palpación: .

29. Tórax: Morfología toráxica: ( )Simétrica ( )Asimétrica ( )Paralítico ( )Enfisematoso ( )Raquítico ( )Piriforme ( )Zapatero. Deformaciones: ( )Unilaterales ( )Bilaterales( )Abombamientos ( )Retracciones. Respiración: ( )Abdominal ( )Toráxica ( )TóracoabdominalFrecuencia respiratoria (por minuto):( )Eupneico ( )Taquipneico ( )Bradipneico Amplitud:( )Sup. ( )Prof. ( )Respiración Kussmaul ( )CheyneStockes ( )BiotMovilidad: ( )Ambos hemotórax ( )Un hemitóraxTirajes inspiratorios:Abombamientos espiratorios: .Elasticidad: Amplexión:Amplexación: .

30. Atrofias: Enfisema subcutáneo:Ganglios: .Vibraciones vocales:Frémitos:Frotes: .Percusión: ( )Claro pulmonar ( )Otro: .Auscultación: ( )Murmullo vesicular ( )Soplo tubario ( )Frote pleurítico ( )Broncofonía( )Egofonía ( )Pectoriloquia áfona ( )Estertores ( )Inspiratorios ( )Espiratorios ( )Roncus ( )Sibilancias ( )Crépitos.

31. Tórax óseoCorazón: Choque de la punta:Thrill: Frote: Frémitos: . Ruidos cardíacos: ( )Fuertes ( )Débiles ( )Rítmicos ( )Arrítmicos ( )Extrasístoles( )Chasquido ( )Retumbos ( )Soplos ( )Clic ( )Sistólicos ( )Diastólicos. Foco: .Irradiación:Primer ruido:Segundo ruido: . Forma del soplo:Cambios con la respiración: .

32. Abdomen: Contorno: Circulación colateral: . Ombligo: ( )Normal ( )Eversión ( )Hernia. Cicatrices: .( )Distensión ( )Peristalsis visible ( )Simétrico ( )Asimétrico ( )Estrías ( )Ascitis( )Blando ( )Depresible ( )Resistencia ( )En tabla ( )Doloroso ( )Punto apendicular:Reflejos abdominales: .Percusión:Ruidos peristálticos: .

33. Hígado: Tamaño:Consistencia:Superficie: .Sensibilidad:Bordes: .Vesícula biliar: ( )Palpable ( )No palpable. S. Murphy: .Dolor: .Bazo: Tamaño: Superficie:Sensibilidad: .Consistencia:Espacio de Traube: .Riñones: ( )Palpables ( )No palpable. Giordano: .

34. Ano y recto: Piel:Hemorroides:Escoriaciones:Fisuras: Fístulas: .Hoyuelos:Inflamación:Quistes: .Tacto rectal: Canal anal: .Ámpula con o sin heces: Sangre oculta: .Presencia de masas: .Características de próstata: .

35. Genitales: Distribución del vello:Tamaño de los testículos: .Úlceras:Adenopatías:Hernias: .Clítoris:Labios mayores:Labios menores: .Himen: Cistocele:Úlceras: .Tacto vaginal: Cerviz (características visuales y táctiles): .Posición del útero:Tamaño:Presencia de miomas: .

36. Extremidades: Atrofias: Deformidades:Inflamaciones: Edema:Fracturas:Movilidad de articulaciones: .ROT: .Pulsos:C / B / R / U / F / P / TA / TPDerechoIzquierdo

37. Examen neurológico: Fuerza muscular: .Tono muscular:Sensibilidad: .Coordinación: Marcha punta-talón: .Pares craneales:Trastornos esfinterianos: .Funciones corticales superiores:Memoria reciente y remota: .

38. XIII. SINOPSIS(Debe incluir la ficha personal, los síntomas principales, un resumen conciso del padecimiento actual, y el examen físico orientado hacia la posible patología)