สำนักบริหารการจัดสรรและชดเชยค่าบริการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ( สปสช. )

1. การจัดทำธุรกรรมเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ และการบันทึกข้อมูลการเบิกจ่ายชดเชยของสิทธิประกันสังคม สำนักบริหารการจัดสรรและชดเชยค่าบริการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.)

2. การเบิกจ่ายสิทธิประกันสังคมกรณีผู้ป่วยในและค่าใช้จ่ายสูงปี 2557 ในระบบe-Claimและ DMIS

3. การจ่ายชดเชยสิทธิประโยชน์ประกันสังคมการจ่ายชดเชยสิทธิประโยชน์ประกันสังคม 1.จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ตามภาระเสี่ยง ประกอบไปด้วย -ผู้ป่วยโรคเรื้อรังตามทะเบียนโรคเรื้อรัง 26 โรค เฉพาะที่ลงทะเบียน -ผู้ป่วยในที่มีค่า AdjRW < 2 -กรณีผู้ป่วยนอกทั่วไป 2.จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ผู้ป่วยใน ประกอบด้วย -ผู้ป่วยใน ที่มีค่า AdjRW >= 2 -ผู้ป่วยในทุพพลภาพ 3.กรณี Additional payment ประกอบด้วย มะเร็งตามโปรโตคอล, มะเร็งทั่วไป, อวัยวะเทียม, Cryptococcal meningitis, Hemo/perineal dialysis , Stereotactic radiosurgery 4.กรณี KT และยากดภูมิ 5. กรณีอุบัติเหตุ/ฉุกเฉินผู้ป่วยนอกเฉพาะสถานพยาบาลภาครัฐ กรณีอื่นๆ ให้เป็นไปตามระบบเดิมของประกันสังคม

4. ระยะเวลาการส่งข้อมูล 1. ผู้ป่วยนอก -จ่ายตามสูตรที่กำหนดปีละ 2 ครั้ง ( 6 เดือนต่อครั้ง ) โดยให้ส่งภายใน 2 เดือนหลังเดือนที่ให้บริการ หากส่งช้าเกินกำหนดจะไม่จ่ายชดเชย -สำหรับรพ.ที่รับส่งต่อส่งรายงานได้ตลอดปี แต่ไม่เกินเดือนกุมภาพันธ์ ของปีถัดไป 2. ผู้ป่วยใน ตัดข้อมูล 30 วันหลังจำหน่าย ตามที่สกส.กำหนดแบ่งเป็น 2 กรณี 1)กรณีทุพพลภาพ ยังไม่มีกำหนดเวลาที่แน่นอน (ปกติให้ส่งภายใน 2 ปี หลังเดือนที่ให้บริการ) 2) กรณีผู้ป่วยในทั่วไป ยังไม่มีกำหนดเวลาที่แน่นอน 3) ไม่มีการปรับอัตราจ่ายสำหรับข้อมูลที่ส่งช้า

5. 1.ประเภทผู้ป่วยนอก

6. กรณีผู้ป่วยนอก • กรณีผู้ป่วยนอกทั่วไป เงื่อนไขประกันสังคมทั่วไป(SSS) 1) รพ.รักษาในmain contractor หรือ ภายในเครือข่าย 2) กรณีรักษาทั่วไป 3) จ่ายตามประกาศของสำนักงานประกันสังคม (ส่งข้อมูลไปยังสปสช.ตามformatที่กำหนด)

7. กรณีผู้ป่วยนอก 2. กรณีลงทะเบียนโรคเรื้อรัง 26 โรคตามประกาศฯ เงื่อนไขประกันสังคมทั่วไป(SSS) 1) รพ.รักษาในmaim contractor หรือ ภายในเครือข่าย 2) กรณีโรคเรื้อรัง 26 โรคตามประกาศฯ 3) จ่ายตามประกาศของสำนักงานประกันสังคม ภายใน 72 ชม. (ส่งข้อมูลไปยังสปสช.ตามformatที่กำหนด)

8. กรณีผู้ป่วยนอก 3. กรณีอุบัติเหตุ/ฉุกเฉินผู้ป่วยนอก(OPAE)เฉพาะสถานพยาบาลภาครัฐ เงื่อนไขประกันสังคมทั่วไป(SSS) 1) รพ.รักษาต่าง maim contractor 2) กรณีอุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน 3) จ่ายตามประกาศของสำนักงานประกันสังคม ภายใน 72 ชม. (HCODEส่งข้อมูลในโปรแกรม e-Claim) หมายเหตุ ถ้าAEรักษาในรพ.ไม่อยู่ในเครือข่าย เบิก EMCO

9. กรณีผู้ป่วยนอก(OPHC) 4.กรณีจ่ายAdditional payment(OPHC) 1)มะเร็งตามโปรโตคอล อัตราที่กำหนดของแต่ละโปรโตคอล 1) CA breast 117,000 บาท/ปี 2) CA Cervix75,000 บาท/ปี 3) CA Ovary 272,000 บาท/ปี 4) CA Nasopharynx 35,100 บาท/ปี 5) CA Esophagus 15,000 บาท/ปี 6) CA Lung 246,000 บาท/ปี 7) CA Rectum and Colon 96,400 บาท/ปี และเพิ่มอีก 3 รายการ 2)มะเร็งอื่น และมะเร็งที่ไม่รักษาตามโปรโตคอล -จ่ายชดเชยไม่เกิน 50,000 บาท/ปี 3) รายการInstrument 174 รายการ 4) กรณีCryptococcal meningitis, Hemo/perineal dialysis , Stereotactic radiosurgery

10. 2.ประเภทผู้ป่วยใน

11. กรณีผู้ป่วยใน(IP) 1.กรณีผู้ป่วยในทั่วไป(IP) เงื่อนไข 1) รพ.รักษาตรงกับที่ลงทะเบียน 2) ถ้ารักษาไม่ตรงเครือข่ายต้องมีการส่งต่อจากหน่วยที่ลงทะเบียน 3) จ่าย Adj.rw น้อยกว่า 2 ต้นสังกัดตามจ่าย 4) จ่าย Adj.rw มากกว่าหรือเท่ากับ 2 สำนักงานประกันสังคมจ่ายตามระบบDRGs (ยกเว้นรพ.ตติยภูมิ ต้นสังกัดตามจ่ายส่วนต่างจากDRGs) 5) อัตราจ่าย รักษาเอง 11,500 บาทต่อ Adj.rw รับส่งต่อ 15,000 บาทต่อ Adj.rw การบันทึกข้อมูล หน่วยบริการที่รักษาบันทึกข้อมูลในโปรแกรมe-Claim หมายเหตุ ถ้าAEรักษาในรพ.ไม่อยู่เครือข่าย เบิก EMCO

12. กรณีผู้ป่วยใน(IP) 2.กรณีผู้ป่วยในที่ผู้ป่วยไปเอง(IPWalk in) เงื่อนไข 1) รพ.รักษาไม่ตรงกับที่ลงทะเบียน 2) จ่าย Adj.rw น้อยกว่า 2 ผู้ป่วยจ่ายเองทั้งหมด 3) จ่าย Adj.rw มากกว่าหรือเท่ากับ 2 สำนักงานประกันสังคมจ่ายตามระบบDRGs (ส่วนเกินผู้ป่วยจ่ายเอง) ผู้ป่วยจ่ายเงินทั้งหมดแล้วเอกสารมาเบิกที่สปส. 4) อัตราจ่าย รักษาเอง 11,500 บาทต่อ Adj.rw การบันทึกข้อมูล 1.รพ.ที่รักษาบันทึกข้อมูล 2..ใส่รหัสโครงการพิเศษ เนื่องจาก จะไม่จ่ายเงินให้รพ. คนไข้สำรองจ่ายแล้ว ปกส.ต้องการคืนเงินผู้ป่วย

13. กรณีผู้ป่วยใน(IP) 3.กรณีผู้ป่วยในที่ผู้ป่วยทุพลภาพ เงื่อนไข 1) รพ.รักษาในระบบประกันสังคมรพ.ไหนก็ได้ 2) จ่ายตาม Adj.rw ด้วยอัตรา 12,000 บาทต่อ Adj.rw 3) กรณีทุพพลภาพUCAREPLAN=86 การบันทึกข้อมูล 1.รพ.ที่รักษาบันทึกข้อมูลในโปรแกรมe-Claim 2.ผู้ป่วยไม่ต้องสำรองจ่าย

14. กรณีผู้ป่วยใน(IPAE) 4.กรณีอุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน(IPAE) เงื่อนไข 1) รพ.รักษาต่างmain contractor 2) กรณีอุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน 3)สำนักงานประกันสังคมจ่าย ตามประกาศไม่เกิน 72 ชม. 3.1 กรณี Adj.rw < 2 ต้นสังกัดตามจ่ายส่วนต่าง(ตามอัตราเรียกเก็บ) 3.2 กรณี Adj.rw >=2 สำนักงานประกันสังคมจ่ายตามระบบDRGs (ยกเว้นรพ.ตติยภูมิ ต้นสังกัดตามจ่ายส่วนต่างจากDRGs) 4) อัตราจ่ายรับส่งต่อ 15,000 บาทต่อ Adj.rw หมายเหตุ ถ้าAEรักษาในรพ.ไม่อยู่เครือข่าย เบิก EMCO

15. แนวปฏิบัติกรณีอุบัติเหตุ-ฉุกเฉินแนวปฏิบัติกรณีอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน 1. กรณีแจ้งรพ.ตามบัตร จ่ายค่ารักษาโดย 1.1 รพ.ตามบัตร รับตัวกลับไปรักษาต่อ โดยจ่ายค่ารักษา 1) ก่อนแจ้งรพ.ตามบัตรฯ ให้เบิก 72 ชม. ตามหลักเกณฑ์ประกาศฯ กรณีอุบัติเหตุ – ฉุกเฉิน (รพ.ที่รักษา key โปรแกรมเบิก บันทึกเพิ่ม วัน เวลา แจ้ง) 2) เวลานับจากรับแจ้ง และย้ายกลับรพ.ตามบัตร RW < 2 รพ.ตามบัตรรับผิดชอบ RW ≥ 2 เบิกตาม DRG กับ สปส. (รพ.ตามบัตรkeyโปรแกรม บันทึกตั้งแต่รับย้าย)

16. แนวปฏิบัติกรณีอุบัติเหตุ-ฉุกเฉินแนวปฏิบัติกรณีอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน 1.2 รพ.ตามบัตรรับทราบ แต่ไม่รับตัวกลับ ให้รักษาต่อที่รพ.ที่เข้ารักษา 1) ก่อนแจ้งเบิก 72 ชม. ตามหลักเกณฑ์ประกาศฯ กรณีอุบัติเหตุ - ฉุกเฉิน 2) RW < 2 ณ เวลารับแจ้ง รพ.ตามบัตรรับผิดชอบ 3) RW ≥ 2 รพ.ตามบัตรเบิกตาม DRG กับ สปส. (รพ. A รายงานข้อมูลของรพ. B ไปสกส.) การkeyข้อมูล 1.Hcode บันทึกเบิกทั้งราย โดยคำนวณ DRGs หัก 72 ชมแรก 2.บันทึกเวลาแจ้งเข้ารักษาและค่าใช้จ่าย 72 ชม.แรก 2.ไม่มีหักพรบ.

17. แนวปฏิบัติกรณีอุบัติเหตุ-ฉุกเฉินแนวปฏิบัติกรณีอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน 2. กรณีไม่แจ้งรพ.ตามบัตร จ่ายค่ารักษาโดย 1) RW < 2 รพ. ผปต.เบิก 72 ชม. ตามหลักเกณฑ์ประกาศฯ กรณีอุบัติเหตุ - ฉุกเฉิน 2) RW≥ 2 ผปต.เบิก ตาม DRG กับ สปส. HCODE บันทึกเบิกใส่ PJ เพื่อ สปส นำRWมากกว่า 2 จ่ายเงินให้คนไข้ (ปัจจุบันสปส.บันทึกแทน) 1) ภายใน 72 ชม. ตามหลักเกณฑ์ประกาศฯ กรณีอุบัติเหตุ – ฉุกเฉินและมีการแจ้งสปส. เพื่อรับทราบและชี้แจงการใช้สิทธิในสถานพยาบาล ให้ผปต.ทราบ 2) หลัง 72 ชม. ไปแล้วจน D/C รพ.รัฐจ่ายตามจริง รพ.เอกชนตามอัตราที่กำหนดในประกาศกรณีอุบัติเหตุ - ฉุกเฉิน สรุป1.รพ.รัฐจ่ายตามจริง รพ บันทึกในโปรแกรมe-Claim 2. รพ.เอกชนจ่ายตามกำหนดในประกาศ เบิกเป็นเอกสารไปยังสปส. 3. กรณีไม่มีบัตร จ่ายค่ารักษาโดย(ยังไม่สถานพยาบาลประจำ)

18. กรณีผู้ป่วยใน(IPHC) 5.กรณีจ่ายAdditional payment(IPHC) 1)มะเร็งตามโปรโตคอล อัตราที่กำหนดของแต่ละโปรโตคอล 1) CA breast 117,000 บาท/ปี 2) CA Cervix75,000 บาท/ปี 3) CA Ovary 272,000 บาท/ปี 4) CA Nasopharynx 35,100 บาท/ปี 5) CA Esophagus 15,000 บาท/ปี 6) CA Lung 246,000 บาท/ปี 7) CA Rectum and Colon 96,400 บาท/ปี เพิ่มอีก 3 รายการ 2)มะเร็งอื่น และมะเร็งที่ไม่รักษาตามโปรโตคอล -จ่ายชดเชยไม่เกิน 50,000 บาท/ปี 3) รายการInstrument 174 รายการ 4) กรณีCryptococcal meningitis, Hemo/perineal dialysis , Stereotactic radiosurgery

19. บทบาทของสปสช.ต่อสิทธิประกันสังคม 1.ออกแบบและพัฒนาระบบการจ่ายชดเชยร่วมกับสำนักงานประกันสังคม 2.รับ-ส่งข้อมูลการเบิกจ่ายพร้อมสรุปรายงานให้กับสถานบริการ 3.ประมวลและออกรายการจ่ายชดเชยตามประกาศฯ ส่งให้สำนักงานประกันสังคมเพื่อโอนเงินให้สถานพยาบาล 4.สรุปข้อมูลให้สำนักงานประกันสังคมตามเงื่อนไขที่กำหนด

20. การเบิกจ่ายเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลสิทธิประกันสังคม/ประกันสังคมทุพพลภาพในปีงบประมาณ 2557 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

21. ขอบเขตการบริหารจัดการขอบเขตการบริหารจัดการ

22. ระบบโปรแกรม e-claim

23. ปรับปรุงระบบโปรแกรม e-Claim offline - ปรับปรุงการตั้งค่าข้อมูล - ปรับปรุงการบันทึกข้อมูล - ปรับปรุงการส่งออกข้อมูล ระบบโปรแกรม e-claim

24. ระบบโปรแกรม e-claim

25. การตั้งค่าข้อมูล

26. การตั้งค่าข้อมูล

27. การตั้งค่าข้อมูล

28. การตั้งค่าข้อมูล

29. การตั้งค่าข้อมูล

30. การบันทึกข้อมูล

31. การบันทึกข้อมูล ผู้ป่วยนอก

33. การบันทึกข้อมูลผู้ป่วยนอกการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยนอก • เงื่อนไขการเรียกเก็บ >> Accident หรือ Emergency • หน่วยบริการหลัก >> สถานพยาบาลต้นสังกัดของผู้ประกันตน

39. การบันทึกข้อมูล ผู้ป่วยใน

40. การบันทึกเบิกอวัยวะเทียม/อุปกรณ์บำบัดรักษาการบันทึกเบิกอวัยวะเทียม/อุปกรณ์บำบัดรักษา

44. การบันทึกมะเร็ง

45. บันทึกรหัสโรคให้สอดคล้องกับชนิดของมะเร็งที่เบิกบันทึกรหัสโรคให้สอดคล้องกับชนิดของมะเร็งที่เบิก

46. บันทึกรหัสหัตถการให้สอดคล้องกับชนิดการรักษามะเร็งบันทึกรหัสหัตถการให้สอดคล้องกับชนิดการรักษามะเร็ง

48. บันทึกเบิกมะเร็งโปรโตคอล กรณีการให้เคมีบำบัด 1 เลือกชนิดของมะเร็ง

50. 2 เลือกโปรโตคอล