Tétanos

1. Tétanos

2. Introduction • Maladie à répartition mondiale : 106 cas dans le monde/an • Incidence et complications variables selon niveau de développement des pays • Evitable par • Vaccination exhaustive • Meilleures conditions d’hygiène • Prévention et immunothérapie valent mieux que réanimation • Mortalité 20-50 %

3. Épidémio: Internationnal • Fréquent: • Néonatal • Accouchement et avortement • Néonatal • Circoncision • Scarification • 1 million cas / année (estimé) • 2001-2003, Nigeria • Pts admis pr condition neuro • 50%: AVC • 14%: Tetanos • 12%: Méningite • 2000: 300 000 décès (estimé OMS) • Taux de léthalité: 24-58%

5. Epidémiologie: données françaises • Sources: • Déclarations obligatoires (tétanos généralisé): exhaustivité estimée à 53% • Causes de décès de l'INSERM • 2000: 29 cas déclarés (incidence= 0.49/106 habitants) • 2001: 26 cas déclarés (I= 0.44/106)

6. Epidémiologie 2000-2001 • âge> 70 ans : 87% des cas • femmes: 78% des cas • pic estival • répartition homogène sur territoire français • létalité chez > 70 ans: 35% en 2000, 9% en 2001 • Absence de vaccination ou dernier rappel> 10 ans

7. USA : épidemiologie • USA: incidence annuelle 0,16 cas/1 million (43 cas/année) • Pts non immuns ou partiellement immuns • Blessure par plaie pénétrante • Piercing

8. Agent causal: Clostridium tetani • Bacille Gram positif sporulé, anaérobie strict (1885 : Nicolaier) • Spores conservant leur vitalité pendant nombreuses années dans le sol • Réservoir = sols cultivés, dépôts vaseux des rivières et des mers, poussières • Trouvé également dans le tube digestif des animaux • Peut contaminer des objets inanimés ou la peau et les muqueuses des vertébrés • Détruit par O2 hyperbare • Spores détruites par autoclavage à 121° pendant 20mn

9. Pouvoir pathogène • Les spores ou formes végétatives introduites dans l’intestin sont inoffensives, de même que la toxine administrée par voie orale • Porte d’entée = effraction cutanée ou muqueuse: • Plaie renfermant tissus nécrosés, caillots et terre ou corps étrangers • Plaie anfractueuse avec faible ouverture extérieure • Piqûre, intervention chirurgicale, avortement, section de cordon ombilical avec matériel contaminé par C. tetani • Peut se développer chez l’homme à tous âges et de nombreuses espèces animales

10. Facteurs de pathogénicité: les toxines • La tétanolysine: • hémolysine, active sur les membranes contenant du cholestérol. • hémolyse et OAP expérimentaux chez l’animal • La tétanospasmine: • neurotoxine codée par un plasmide; métalloprotéase Zn-dépendante • libérée après lyse des cellules bactériennes • ne confère pas d’avantage aux souches sécrétrices

11. De la terre au neurone: physiopathologie de l’infection tétanique • Germination des spores au niveau de la plaie  multiplication bactérienne et synthèse de la neurotoxine (sous forme de précurseur inactif de 150kDa). • Clivage de la tétanospasmine par protéases bactériennes: • Chaîne lourde 100kDa: • extrémité COOH se fixe à récepteur membranaire neuronal gangliosidique • extrémité NH2 gouverne pénétration • Chaîne légère bloque la libération des neurotransmetteurs • Endocytose du complexe toxine-récepteur  échappement / système immunitaire

12. Physiopathologie (suite) • Cheminement des vésicules d’endocytose le long du motoneurone → SNC • Relargage de la toxine dans espace synaptique entre motoneurone et neurone inhibiteur  endocytose • Inhibition de la libération de Gly et GABA •  blocage des influx inhibiteurs •  hyperactivité motoneuronale • Atteinte du SNA: désinhibition du système sympathique (hypersécrétion de catécholamines)

13. Forme Typique = Forme généralisée • Incubation SILENCIEUSE : Fonction de la distance entre porte d’entrée et SNC PAS DE CONSULTATION DU PATIENT • Période d’invasion: 48h à 2 semaines • Trismus = contracture des muscles masseters • Bilatéral et symétrique • Douloureux, invincible, ne disparaissant pas au repos, ni au sommeil • Fond permanent de contacture • Contracture paroxystique (syndrome de l’abaisse-langue captif)

14. Formes Typique = Forme généralisée Contractures généralisée (opisthotonos) : Durée 2-3 sem 2aire stimulis auditifs: bruits forts Sensitifs: contact physique; lumière Dysautonomie État de conscience préservé Risque d’arrêt cardiaque brutal Troubles respiratoires Durée de la maladie = 3 semaines après le première crise

15. Complications • Fractures vertébrales • Fracture des os longs • Fx; Rupture de tendon • Détresse respiratoire aigue • Arythmie • Coma • Pneumonies et septicémies • Mort

16. Formes Localisées ou Néo-natales • Forme localisée: • Atteinte limitée au site d’inoculation (immunité partielle/ tétanospasmine) • Prodrome de la forme généralisée • Forme céphalique • Forme néonatale: mortalité = 90 %

17. Tétanos néonatal • Forme clinique la + fréquente en Afrique • Afrique: 200,000-400,000 décès/an estimés selon l’OMS • Responsable de • 50% de la mortalité liée au tétanos • 5% de la mortalité néonatale ( 75% vs 1988) • Causes: • Techniques non sanitaires lors des soins du cordon  contamination • Beurre clarifié (ghee), cow dung • Terre • Instruments non stériles • Mère non immunisée

18. Tétanos local • Rare • Spasmes musculaires • 1 extrémité • 1 région du corps: près du site de l’inoculation • Évolue souvent vers tétanos généralisé • Si SNC pas impliqué: très bon pronostic

19. Tétanos céphalique • Rare • Suite à trauma crânien ou cervical • Évolution vers forme généralisée • Dysphagie, trismus, paralysie des nerfs craniens • Nerf facial surtout

20. Diagnostic • La recherche de C. tetani au niveau de la plaie est négative dans 75% des cas • Le tétanos ne provoque pas de réponse immunitaire  pas de diagnostic sérologique • Notion de plaie tétanigène et vaccination nulle ou incomplète (patients > 70 ans) Le Diagnostic est purement clinique

22. Traitement en réanimation • Médicaments myorelaxant +++ • Benzodiazépines • Curares (rare) si impossibilité de contrôler les crises • Recours obligatoire à la ventilation mécanique : intubation puis trachéotomie • Alimentation artificielle • Prévention des accidents thromboemboliques +++ • Prévention infection nosocomiales +++ • Surveillance scopique +++ (dysautonomie brutale : arrêt cardiaque brutaux)

23. Facteurs de risque • Absence de vaccination ou vaccination incomplète • Femmes âgées (pas de service militaire…) • Migrants • SDF • Plaie "tétanigène"

24. Plaies à risque • Toute plaie ou brûlure non parée dans les 6 heures • Plaies même minimes souillées avec de la terre ou des végétaux • Plaies punctiformes pénétrantes • Délabrements, nécroses tissulaires • Plaies/ ulcères chroniques

25. Prévention du tétanos:Vaccination • Traitement de la toxine tétanique par formol à 38°c pendant 1 mois  anatoxine • immunogénicité > vaccin ADN • induit réponse par lymphocytes T-CD8+ et CD4+ (plutôt de type Th-2) • non toxique; pas de contre-indication; femme enceinte+++ • Protection  100% si vaccination complète (couverture vaccinale en France  97%) • Toute injection de rappel entraîne une réponse secondaire; • taux protecteur > 0.1 UI/ml (ELISA)

26. Vaccination (suite) • Cas particuliers: • non réponse vaccinale en cas de déficit de l’immunité humorale • réponse incomplète si déficit en vitamine A • perte de l’immunité après chimiothérapie ou greffe de moëlle • immunité conservée chez VIH+ si vacciné avant contamination

27. Incidence tétanos/vaccination

28. Prévention du tétanosImmunothérapie • Vaccination • Immunoglobulines spécifiques humaines (HTIG): 250 à 500 UI en une injection IM ou SC • Immunoglobulines non spécifiques (pool) • Immunoglobuline équine (ETIG ou HT-ETIG) 3000 UI A débuter précocément, car la neurotoxine fixée sur les terminaisons nerveuses est inaccessible aux anticorps…

29. Conduite pratique aux urgences

30. Tétanos néonatal: prévention • Immuniser les mères et femmes en âge de procréer • Ac transmis trans-placentaire • Accouchement propre • Patient atteint ne développent pas immunité naturelle

32. Contrôle global de la maladie • WHO, UNICEF UNFPA • Accord en 2005 • Objectif : Éliminer tétanos néonatal • Moins de 1 cas par 100,000 naissances vivantes • Éradication impossible car C. Tétani est dans l’environnement

33. Stratégies • Augmenter % des femmes vaccinées avec le Toxoid • Administrer le vaccin à toutes les femmes en âge de procréer dans les régions à haut risque: Campagne en 3 round • Promouvoir l’accouchement propre • Surveillance et déclaration des cas

34. Vaccination

36. Conclusion • « Maladie inexcusable » (mais non éradicable), le tétanos demeure une réalité: • cause majeure de mortalité périnatale et chez l’enfant dans le tiers-monde • Une vingtaine de cas/ an en France (femmes âgées mal vaccinées) • De « nouvelles victimes » sont à prévoir au sein d’une population sous-médicalisée (toxicomanes, migrants…) • Le suivi vaccinal et l’immunothérapie en cas de doute devant une plaie tétanigène sont fondamentaux (mortalité = 30% en réanimation)