Ventilatörden Ayırma (Weaning)

2. Ventilatörden Ayırma(Weaning) Prof. Dr. Turgay Çelikel Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım ABD Marmara Üniversitesi Tıp Fak

3. Ventilatör bağımlısı demek için hastanın 24 saatten fazla ventilatöre gereksinimi olması veya bir kaç ayırma gayretinin başarısızlıkla sonuçlanmış olması gereklidir

4. Gereksiz uzama: • Mekanik ventilasyon komplikasyonlarında artış • Pnömoni • Hava yolu travması • Maaliyet • Erken ayırma • Havayounu tekrar sağlamanın zorluğu • Gaz değişiminin bozulması • (% 4-23) Reintübasyon: • Nörolojik hastada % 33 x 8 nasokomial pnömoni x 6-12 mortalitede artış

5. Medikal bir hastanın ventilatörde geçirdiği sürenin yaklaşık % 42’ si ventilatörden ayırma süresinde geçer

6. Esteban Chest 106:1190,1995

7. Toplam 1000 üzeri hastayı kapsayan iki büyük weaning çalışmasında % 24-29 arası hastada ilk denemede weaning başarısız

8. İlk spontan solunum denemesi

9. WEANING SONLANDIRMA Hazırlık testleri Yavaş yavaş desteği çekme Pozitif basınçlı ventilasyon Peep Endotrakeal intübasyon Oksijen

11. Y.E. 62 yaşında erkek hasta • 8.2.1993 tarihinde KOAH alevlenme tanısı ile MÜTF Dahili Yoğun Bakım Ünitesine yatırıldı

12. Son 20 yıldır KOAH tanısı ile takip edilmekte • 1970’te masif hemoptezi geçirmiş, muhtemel TBC denmiş, Tedavi ??? • Son bir yıldır efor kapasitesi düşmüş • Son 2 ayda 2kez başka bir hastaneye yatırılmış • Digoxin 0.25 mg/gün ve oksijen önerilmiş

13. Düzensiz salbutamol inhaler kullanıyor – kısmi fayda görüyor • 30 paket senesi sigara içmiş • 5 yıl önce tip 2 DM tanısı koyulmuş,diamicron kullanıyor • Öksürük, balgam, ortopne, siyanoz, efor dispnesi (+) • PND, Angina, Ödem, Ateş (-)

14. Fizik Muayene • KB: 115/95 mmHg, Nabız 140 dk/düzenli, Ateş 37.2, Solunum: 36 dk • Siyanoz (+), venöz dolgunluk yok • Solunum sesleri bilateral azalmış, ekspirium uzamış, iki taraflı yaygın orta-kaba karakterde ralleri var • KTA 6.IKA’ta. S1, S2 normal, S3, S4 üfürüm yok • Batın ve nörolojik muayene normal, ödem yok

15. Laboratuar Bulguları: • Hb: 13.4 gm/dl, lökosit: 9400 mm3, glukoz 204 mg/dl, Na 140 mEq/L, K: 4.2 mEq/L, kreatinin 0.9 mg/dl, BUN 18 mg/dl, SGOT 18 U/L, SGPT 19 U/L, albumin 3.2 gm/dl, ürik asit 9.7 mg/dl • EKG: Komplet sağ dal bloğu • ABG: pH: 7.4, PaO2 :50 mmHg, PaCO2 :66 mmHg, HCO3 :32, B.E: 7.2, saturasyon % 77

16. YOĞUN BAKIM 1.GÜN • I.V.aminofilin sürekli infüzyon • Salbutamol nebülizasyon (2.5 mg) 4 saatte bir, atropin 1 mg inhalasyon 4 saatte bir • Metilprednisolone 40 mg IV 6 saatte bir • Oksijen 1L/nasal kanül sürekli BELİRGİN BİR RAHATLAMA YOK Kardioloji konsultasyonu: Tablo soldan çok sağ yetmezlik ile uyumlu, Nitrogliserin patch önerildi

18. YOĞUN BAKIM 2.GÜN • Solunum kaslarında belirgin yorulma • I L nasal kanül oksijen ile: pH: 7.27,PaCO2 :81, PaO2 : 58 MORFİN İLE SEDATİZE EDİLİP ORAL OLARAK İNTÜBE EDİLİP MEKANİK VENTİLATÖRE BAĞLANDI

19. İNTUBASYONDAN HEMEN SONRA HİPOTANSİYON GELİŞTİ DOPAMİN VE SERUM FİZYOLOJİK İNFÜZYONUNDAN 2 SAAT SONRA SİSTOLİK KB: 90 mmHg ABBOTT duodenal beslenme takılarak ensure ile sürekli enteral beslenmeye geçildi

20. Puritan-Benett 7200 ae Volüm Skl. Ventilatör • CMV: sensitivite: - 0.5 cm H2O, solunum sayısı: 14 dakikada flow: 60 litre/dakikada Tidal volüm: 600 cc PEEP 8 cm H2O FiO2: % 40

21. Ne süreyle hasta dinlendirilmeli ? Laghi et al J Appl Physiol 1995

22. YOĞUN BAKIM 4.GÜN • Ateş 38.5 • Sekresyonlar pürülan, • Sağ alt lob infiltrasyonunda artma

23. Öneri 1: • > 24 saat mekanik ventilatör gereksinimi olan bütün hastalarda ventilatör bağımlılığına yol açabilecek bütün nedenler gözden geçirilmelidir. Bütün olası ventilatör ve ventilatör olmayan sorunları geri döndürmek, ventilatörden ayırma sürecinin ana hattını oluşturmalıdır

24. Problem Hipoksemi  İmpedans  VE Pozisyon Pozisyon Sedasyon  Sekresyon  Sekresyon temizlenmesi  Ateş Bronkodilatasyon Bronkodilatasyon Ağrı Diürez Diürez  VD/VT CPAP Kardiak iskeminin giderilmesi Asidozu düzelt  FiO2 VE PaCO2 izin ver  Devre resistansı

25. Problem  Dürtü Endurans Psikolojik Faktörler  Beslenme Dinlenme periodları Hastaya güven verilmesi  Yüklenme Uykuyu sağla Plan yap  Alkalozis Optimal pozisyon Anksiolitikler  Sedatifler Elektrolitleri düzelt Normal aktivitenin teşvik edilmesi  Uyku  Kalori Ambulasyon/Fizik tedavi  Tiroid Isının optimize edilmesi Steroid dozunun ayarlanması Steroid verilmesi Aneminin düzeltilmesi

26. Azalmış Solunum Dürtüsü Sedatif İlaçlar Ciddi Metabolil Alkalozis Beyin Kökü Lezyonları Artmış Dakika Ventilasyonu Ağrı, anksiete Aşırı besleme Sepsis Artmış VD/VT Adele Bozukluğu Malnütrüsyon Pulmoner Hiperinflasyon Myastenia Gravis Elektrolit Bozuklukları Uzamış Nöromusküler Blokaj Artmış Elastik Yükler Düşük Akciğer Komplians Düşük Torasik Komplians İntrensek PEEP Kapasite Yük Göğüs Duvar Bozukluğu Flail Chest Torokotomi sonrası Ağrı Periferik Nörolojik Bozukluk Servikal Spine Zedelenmesi Periferik Sinir Zedelenmesi Post-abdominal Cerrahi Diafram Disfonk Yoğun Bakım Nöropati Guillain-Barre Sendromu Artmış Resistif Yükler Bronkospasm Havayolu Sekresyonları Tıkanmış Endotrakeal tüp Üst Havayolu Obstruksiyonu

27. Sulbaktam/ampisilin 4 x 1.5 gm + amikasin 2x 500 mg IV başlandı • BRONŞ SEKRESYON KÜLTÜRÜ: Normal boğaz florası + baskılanmış yoğun asinobakter kolonileri, sulperazon/sulbaktama hassas

28. Öneri 2: Mekanik ventilasyon uygulanan hastalar aşağıdaki kriterlere uydukları taktirde, ventilatörden ayrıltılabilme potansiyelleri formal olarak değerlendirilmelidir

29. Ventilatörden ayrılabilirliği düşündürenkriterler • Objektif ölçümler • Yeterli oksijenizasyon(PaO2 > 60, FiO2 < 0.4), P/F > 150; PEEP < 5 • Stabil kardiovasküler sistem (yok veya minimal presör ilaçlar) • Yeterli mental durum(GCS > 11-13) • Uygun parametreler (f<35, VT>5ml/kg, NIF < -30) • Ateşsiz (T< 38-38.5), yeterli Hb (>8-10 • Subjektif ölçümler • Akut fazdaki hastalığın iyileşmesi • Klinisyenin ayrılabilirliğin mümkün olduğuna inanması Brochard 94, Esteban 95,97, Vallverdu 1998

30. YOĞUN BAKIM 11., MV 9.GÜN • Bronkospasm ve yüksek hava yolu resistansı devam ediyor, • IMV 10/dakika verilmesini, 6 saatten fazla tolere edemiyor • CVP 20 cm H20 • Komplians: 35, Havayolu resistansı: 20, NIF: - 25 SIVI DENGESİNİN DAHA NEGATİFTE TUTULMASI PLANLANDI

31. Öneri 3: Solunum yetmezliği nedeni ile mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ayrıltılabilirlik kriterleri, önemli bir ventilasyon desteği alırken değil, spontan solunum esnasında değerlendirilmelidir. Önce spontan solunuma devam edilebilirliğin belirlenmesi için kısa süreli bir spontan solunum süreci kullanılabilir.

32. Weaning T-parça uygulaması

33. Spontan solunum denemesi hangi uzunlukta olmalıdır ?

34. 2 dakika spontan solunum denemesi yeterli mi?

35. Spontan solunum deneyimi süresince değerlendirilecek parametreler • Solunum paterni, • Gaz değişiminin yeterliliği, • Hemodinamik stabilite, • Subjektif konfordur. Hasta 30-120 dakika spontan solunumu tolere ediyorsa hemen ventilatörden tümden ayırma düşünülmelidir.

36. Başarısızlık Kriterleri • Takipne (solunum sayısı > 35 solunum/dakika 5 dakikadan uzun süre) • Hipoksemi (pulse oksimetre ile oksijen saturasyonu < % 90)-        • Taşikardi (kalb hızı > 140/dk, veya hızda sürekli olarak % 20 artış) • Bradikardi (sürekli > % 20 kalb hızında azalma) • Hipertansiyon (sistolik KB > 180 mm Hg) • Hipotansiyon (sistolik KB < 90 mm Hg) • Ajitasyon, diaforezis veya anksiete, (bazı hastalarda bu bulgular konuşarak veya uygun farmakolojik destek ile giderebilinir)

37. Hastanın yeterliliği hangi mode da test edilmeli ?

38. Öneri 5: Solunum yetmezliği nedeni ile mekanik ventilasyon uygulanan ve spontan solunum denemesi başarısız olan hastalarda başarısız spontan solunumun nedeni belirlenmelidir. Düzeltilebilir faktörler düzeltildikten sonra, hasta öneri 2 deki kriterlere hala uyuyorsa, bir sonraki spontan soluma deneyimi her 24 saatte bir yapılmalıdır.

39. MEKANİK VENTİLASYONUN 13.GÜNÜ • Trakeostomi açıldı – Portex 9 ve 10 nolu tüpe rağmen önemli hava kaçağı mevcut • 16 saat IMV tolere edebiliyor • Diüretiğe rağmen sıvı dengesi pozitif, • Ancak diüretik sonrası havayolu resistansının geçici düzeldiği gözleniyor CVP: 22 cmH2O

40. Öneri 9:Trakeostomi Önerileri • İlk stabilizasyon süresi geçtikten hasta hastanın uzun süreli MV a gereksinimi olacağı düşünülüyorsa trakeostomi düşünülmelidir • Aşağıdaki faydalardan bir veya daha fazlası sağlanacaksa trakeostomi düşünülmelidir:

41. Endotrakeal tüpü tolere etmek için yüksek doz sedasyona gereksinim gösterenler • Marjinal solunum mekaniği olanlar (takipne). Düşük resistanlı trakeostomi adele yükünü azaltabilir • Psikolojik fayda (oral yemek, konuşabilme, artmış mobilite) • Artmış mobilitenin fizik tedavi gayretini arttıracağı kişiler

42. Trakeostominin Mekanik Ventilasyon Sonucuna Etkisi

43. MV 21.GÜN • REAKTİF DEPRESYON GELİŞTİ, KOOPERE OLMUYOR, HAREKET ETMEK İSTEMİYOR

46. Weaning Başarısızlığının Patofizyolojisi

47. Weaning parametrelerinin rolü nedir • Uzamış mekanik ventilasyonu önlemek • VAP, sinüzit, havayolu zedelenmesi, tromboembolism, GI kanama • Başarısızlığa uğramış spontan solunum deneyinin tehlikelerinden kaçınmak • Adele fatiği (Brochard Anesth 1989, Vassilakopoulos AJRCCM 1998) • Kardiak iskemi • Psikolojik • Spontan soluma deneyleri güvenilir görülmektedir (Ely, AJRCCM 1999)

48. PaO2/FiO2 PaO2/PAO2 VD/VT PaO2/FiO2 PaO2/PAO2 VD/VT PaO2/FiO2 PaO2/PAO2 VD/VT CROP IEQ Weaning index f/VT f, VT Komplex Ventilatörden ayırma sonucu Klasikler Vital kapasite VE,MVV Cdyn,stat/Rrs NIF/MIP P0.1 WOB Gastrik pHi Klinik Prediksiyon Hubmayr 1994 Özel ekipman gerekli

50. Parametreler ne kadar işe yarar? • Sensitivite, Spesifite, PPV, NPV • Likelihood ratios (LR+, LR-) LR > 1 başarı şansı artıyor LR < 1 başarısızlık şansı artıyor