ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARINDA YILIN MAKALELERİ

1. ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARINDA YILIN MAKALELERİ Dr. Arif KUT SB Göztepe Hastanesi

2. Kistik Fibrozis’li çocuklarda yüksek rezolüsyonlu BT:Anormalliklerin dağılımı ve solunum fonksiyon testleri ile ilişkisi Brody AS, Klein JS, Molina PL, Quan J,Bean JA, Wilmott RW J Pediatr 2004;145:32-8

3. Giriş • HRCT kullanılarak KF’li bireylerde bebeklikten erişkin döneme kadar bir çok patoloji tanımlanmıştır: • Bronşiektazi • Mukus tıkaçları • Hiperinflasyon • KF’de prognozu belirlemede FEV1 kullanılmaktadır ancak HRCT’nin de prognoz belirlemede faydaları olabilir. • Bu çalışmada KF tanılı küçük çocuklarda HRCT bulgularının tanımı ve SFT (özellikle FEV1) ile ilişkisi araştırılmıştır.

4. Yöntemler • 15 merkezden aşağıdaki kriterlere uygun 60 hasta çalışmaya dahil edilmişlerdir: • Bir KF kiniğinde KF tanısıyla izlenen • Yaşları 6-10 arası olan • FVC> 85% beklenen olan • HRCT 1mm kesitle ve 1 sn tarama süresinde 200 mA’de çekildi • Spirometri ATS önerilerine göre yapılarak, FVC, FEV1 ve FEF25-75 değerlendirme için kaydedildi.

5. Yöntemler: HRCT Skorlaması • Bronşiektazi skoru(0-12) • Santral AC’de BE yayılımı (0-3). + • Periferal AC’de BE yayılımı (0-3). x • Ortalama BE büyüklüğü • Mukus tıkacı skoru (0-6) • Santral ve periferal yayılıma göre • Peribronşial kalınlaşma skoru (0-9) • Santral ve periferal yayılıma göre • Kalınlaşmanın şiddetine göre • Parankim skoru (0-9) • Dens parenkim opasitesinin yayılımı • Buzlu cam opasitesinin yayılımı • Kist ve büllerin yayılımı • Hiperinflasyon skoru (0-9) • Hava hapsinin (air trapping) yayılım ve görünümü

6. Bulgular -1 • BE daha çok sağ lob yerleşimli bulundu (39 vs 27 p=.10). Üst ve alt loblar farklılık göstermiyordu (27 vs 24). • Hava hapsi daha çok alt lobdaydı (68 vs 55 p=.09) • Mukus tıkacı dağılımı farklı bulunmadı • 15 hastada (%25) HRCT’de anormallik bulunmadı.

7. Bulgular -2 HRCT skoru: 7.18 (0-24) BE skoru: 3.78 (0-18) Hava hapsi skoru: 21.3 (0-88) 37 hastada normal SFT bulguları vardı (>%85 beklenen) Bu grupta HRCT skoru ortalama 6 (0-24) idi. 28 (%76) hastada skor sıfırdan büyüktü. 11 (%30) hastada BE tespit edildi [ort. 3.3 lobda (1-6)]

8. Bulgular-3

9. Sonuçlar-1 • Bu çalışma sadece 6-10 yaş arası hafif orta şiddette KF olan çocuklardaki en geniş HRCT bulgu serisidir. • KF’de ilk yılda bile yüksek enflamatuvar mediatörler ve Pseudomonas kolonizasyonu , normal SFT olan küçük çocuklarda bile akciğerlerin normal olmadığını düşündürmektedir. • Bu çalışmada normal SFT’si olan çocukların %30’unda BE bulunması bu görüşü desteklemektedir.

10. Sonuçlar-2 • Hava hapsi bulgusunun bu hasta grubunda sık görülmesi, hafif KF akciğer hastalığında kullanılabilir bir kriter olduğunu düşündürmektedir • Bu çalışmada HRCT bulguları ile SFT arasında güçlü bir ilişki bulunmaması, akciğerdeki bazı morfolojik bozulmaların SFT ile tespit edilemediği ve uygun tedavi seçiminde buna dikkat edilmesi gerektiğini düşündürmüştür. • Küçük çocuklarda HRCT’nin akciğer hastalık derecesini SFT’den daha iyi gösterebileceği sonucuna varılmıştır.

11. Kistik Fibrozis’li çocuklarda longitüdinal mucoid Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonu gelişimi ve akciğer hastalığında progresyon. Li Z, Kosorok MR, Farrell PM et al JAMA 2005;293(5):581-8

12. Giriş • KF’de tekrarlayan akciğer enfeksiyonlarında en önemli patojen P aeruginozadır ve yaşam süresi ile doğrudan ilişkilidir. (ölüm riski 2.6 kat artar) • Hastalar erken safhada mukoid olmayan P aer. ile enfekte olurlar ve zamanla fagositoza dayanıklı ve eradike edilemeyen mukoid tipe dönüşürler. • Mukoid tipin ne zaman geliştiği belirli değildir. • Bu çalışmada yenidoğan döneminden itibaren izlenen KF’lu çocuklarda P aer. enfeksiyonu epidemiyolojisi prospektif olarak incelenmiş ve akciğer morbiditesi üzerine etkisi araştırılmıştır.

13. Yöntemler -1 • İki merkezden yenidoğan tarama programı ile 1985-1994 yılları arasında tanı almış 56 KF’li çocuk çalışmaya dahil edilmiştir. • Bu hastalar ilk yıl 6 hafta ara ile, daha sonra 3 ay aralar ile 16 yaşına kadar prospektif olarak izlenmişlerdir. • Hastalar anti-P aer tedaviyi sadece +kültürle birlikte almamış, klinik olarak belirgin enfeksiyon olduğu zaman tedavi edilmişlerdir.

14. Yöntemler -2 • Her 6 ayda solunum sekresyonlarından kültür alınmıştır . • Kültürle eş zamanlı olarak P aer’ya antikor yanıtına bakmak için kan alınmıştır. (lysate, exotoxin-A ve elastase antijen olarak kullanılmıştır) • Mukoid olmayan P aer ilk tespit zamanı için kültür ve seroloji, Mukoid P aer ilk tespit zamanı için kültür kullanılmıştır. • Her muayenede solunum semptomları sorgulanmış ve skorlanmıştır. • AC grafisi ilk 4 yıl 6 aylık, daha sonra yıllık alınmıştır. • SFT 4 yaşından sonra 6 ayda bir kez yapılmıştır.

15. Bulgular-1

16. Bulgular-2 % Yaş

17. Bulgular-3 % Yaş

18. Bulgular-4 % Yaş

19. Bulgular-5 • Non mukoid P aer üreme yaşı: 1 (0.6-1.5) • Mukoid P aer üreme yaşı: 13 (10-14.9) • Non mukoidden, mukoide geçiş yaşı: 10.9 (8.6-14) • Anti-pseudomonal antibiyotik kullanımı Yok<<<< non mukoid<<mukoid

20. Bulgular-6 Antikor Titesi Yaş Hastaların yıllar içinde P aeruginosa “cell lysate” antijenine antikor yanıt titrelerindeki değişim.

21. Bulgular-7 % beklenen Yaş P aeruginosa tipine göre hastaların FEV1 değerindeki değişim.

22. Sonuçlar • P aeruginosa enfeksiyonunun erken dönemde engellenmesi ve yakalanması önemlidir. • Non mukoid P aer çok erken yaşlarda kolonize olmaya başlamaktadır. • Mukoid P aer KF’in akciğer hastalığının progresyonunda çok daha fazla rol oynamaktadır. • Non mukoid P aer’nın mukoid tipe dönüşmesi için varolan sürenin yoğun anti-pseudomonal tedavi ve eradikasyon çabası ile geçirilmesi gereklidir.

23. Süt çocukluğu ve erken çocuklukta akciğer tüberkülozunun mikrobiyolojik doğrulanmasında indüklenmiş balgam ile mide lavajının karşılaştırılması:Prospektif bir çalışma Zar HJ, Hanslo D, Apolles P, Swinger G, Hussey G Lancet 2005;365:130-34

24. Giriş • Erken çocukluk döneminde, klinik ve radyolojik bulgular değişken ve non-spesifik olduğu için, akciğer tüberkülozuna tanı konması zordur. • Mikrobiyolojik doğrulama kesin tanı ve etkin tedavi için önemlidir. • Tekrarlayan mide lavajı alınmasının birçok zorluğu vardır. • Balgam indüklenmesi erişkinlerde sıkça kullanılmakla birlikte, çocuklarda, balgamı yutmaları nedeniyle, kullanımı sınırlıdır.

25. Yöntemler: Hastalar • Akciğer tb şüphesi ile hastaneye yatırılan kronik öksürüklü (>28 gün) çocuklarda aşağıdaki bulgulardan birinin olması : • Son 3 ayda Tb tanılı kişiyle ev içi temas • Son 3 ayda zayıflama veya tartı alamama • ppd pozitifliği • Patolojik AC grafisi (infiltrasyon, atelektazi, LAP..) • Çalışma dışı bırakılma kriterleri: • TB tedavisi veya proflaksi alıyor olma • Üst solunum yolu obstüksiyonu olma • Oda havasında <%92 O2 satürasyonu

26. Yöntemler: İşlemler • MİDE LAVAJI(peşpeşe üç gün) • Sabah erken saatte, >4 saat açlık sonrası çocuk yatağından kalkmadan. • Aspire edilen mide içeriği <20 mL ise, 20 mL SF 2-3 dk bekletildikten sonra tekrar aspire edildi. • Sodyum karbonat içeren steril tüpte lab. götürüldü. • İNDÜKLENMİŞ BALGAM(peşpeşe üç gün) • 200 mcg salbutamol (aerochamber ile) • 15 dk 5 mL %5 salin nebulizasyonu (jet neb. ile) • Ön ve arka göğüs duvarına perküsyon • Nazofarenksten balgamın katater ile aspirasyonu

27. Bulgular -1 • Olgu Sayısı : 250 • 141 (%56) erkek • Ortalama yaş: 13 ay • Bazal ort. solunum sayısı: 56 • Ort. O2 satürasyonu: %96 • 30 + 65 (%12+25) HIV +

28. Bulgular-2 • Gastrik Lavaj • 234 (%94) olgudan üç örnek • İndüklenmiş Balgam • 250 hastada toplam 721 işlem • Örnek alınabilen en küçük çocuk 1 aylık • < 6 aylık 67 olgu (%27) • < 1 yaş 121 olgu (%48) • Yan etkiler: • Öksürükte artış (%41) • Hafif epistaksis (%8) • Kusma (%0.4) • Geçici hipoksemi (%2) en düşük O2 satürasyonu:%88

29. Bulgular-3

30. İndüklenmiş Balgam İlk örnekte +: 41 olgu İkinci örnek +8 ilave Üçüncü örnek +5 ilave Toplam 54 + olgu En küçük + olgu üç aylık 4 olguda yayma +, kültür- HIV + olgularda pozitiflik farklı değil Gastrik Lavaj İlk örnekte +: 20 olgu İkinci örnek +15 ilave Üçüncü örnek +5 ilave Toplam 40 + olgu Bulgular-4

31. Sonuçlar • Akciğer tüberkülozu şüphelenilen çocuklarda indüklenmiş balgam mikrobiyolojik tanı için standart teknik olmalıdır. • Tek örnek alınması yeterlidir. Ancak imkan varsa 2 ve 3. örnekler alınabilir. • Güvenlidir ve hastalar iyi tolere etmektedir. • Ayaktan hasta tetkikinde de kullanılabilir. • Bir yaş altında da uygulanabilir.

32. Ağır pnömonisi olan 3-59 ay arası çocuklarda oral amoksisilin ile parenteral penisilin tedavisinin karşılaştırılması:Randomize çok merkezli bir çalışma Addo-Yobo E, Chisaka N, Hassan M et al (APPIS grubu) Lancet 2004;364:1141-8

33. Giriş-1 • Akut solunum yolu enfeksiyonları, gelişmekte olan ülkelerde 5 yaş altı çocuklarda hala ciddi bir morbidite ve mortalite nedenidir ve bu yaş grubunda her yıl 1.9 milyon ölümden sorumludur. • Gelişmiş ülkelere kıyasla gelişmekte olan ülkelerde etken çoğunlıkla bakteridir. (%74’e varan oranda Str. Pneu ve H. Inf)

34. Giriş-2 • WHO ağır olmayan pnömonilerde ayaktan oral antibiyotik tedavisi, ağır pnömonilerde ise hastanede parenteral tedavi (penisilin veya ampisilin) önermektedir. • Bu öneriler hastalık morbidite ve mortalitesini belirgin azaltmıştır ancak hastane yatışlarının zorlukları vardır: • Parenteral yola bağlı abse oluşumu, HIV,hepatit geçişi • Hastaneye yatış maliyeti arttırır • Hastaneye gitme veya yatma imkanı olmayabilir

35. Yöntemler: Hastalar • 9 uluslararası merkezde • Öksürük, solunum sıkıntısı ve çekilmeleri olan 3-59 ay arası çocuklar dahil edildi. • Çalışma dışı bırakılma kriterleri: • Astım öyküsü olan, 2 doz salbutamol inhalasyonu sonrası wheezing’i kaybolanlar • Çok ağır pnömonisi olanlar • Kronik hastalık öyküsü olanlar • 48 saatten uzun antibiyotik tedavisi alanlar

36. Yöntemler: İşlemler • Standart anket • S pneu ve H Inf kültürleri için nazofarenks örneği • RSV için 2.5 mL salin ile nazal aspirat • Pulse oksimetri ile oda havasında O2 sat. • Hastalar 45 mg/kg/gün üç dozda amoksisilin veya 200 000 IU/kg/gün dört dozda penisilin G tedavileri için randomize edildiler. • Hastalar en az 48 saat hastanede tutularak oral amoksisilin tedavisine 5 gün daha devam etmek üzere taburcu edildiler • Tedaviye yanıt yetersiz olanlar çalışma dışı bırakıldı.

37. Bulgular-1 • Grupların bazal değerleri benzer idi. • Hastalar üç kez klinik olarak değerlendirildi (48.saatte, 5.günde ve 14.günde) • Tedavinin başarısız olduğu hastalarda tedaviler değiştirildi.

38. Bulgular-2 • RSV pozitifliği tedavi başarısızlığı ile ilişkili bulunmadı • S Pneu için penisilin direnci gruplar arasında farklılık göstermiyordu. • H Inf için ampisilin direnci gruplar arasında farklılık göstermiyordu.

39. Bulgular-3 • 48.saatte, 5.günde ve 14.gündeki tedavi başarısızlığı gruplar arasında farklılık göstermedi. • İlaca bağlı ciddi yan etki 30 hastada görüldü (22 penisilin, 8 amox grubu) • Çalışmanın ilk 14 gününde 12 (%0.7) hasta exitus oldu (9 penisilin, 4 amox. grubu).

40. Sonuçlar • Parenteral penisilin ve oral amoksisilin eşit derecede etkindirler. • Tedavi başarısızlığı belirli grup hastalarda daha fazladır: • İnfantlar (3-11 ay arası) • Ciddi taşipne • Hipoksemi • 1-6 yaş arası ağır pnömonili çocuklarda oral amoksisilin tedavisi öncelikli olarak düşünülmelidir.

41. Hollandalı çocuklarda son 12 yılda solunum yolu semptomları ve tedavinin prevalansındaki değişme trendi:Dördüncü taramanın sonuçları Mommers M, Gielkens-Sijstermans C, Swaen GMH, van Schayck CP Thorax 2005;60:97-9

42. Giriş • Çocukluk çağı astım prevalansının son dekatlarda arttığı bilinmekle birlikte bu artışın devam edip etmediği belirsizdir. • 1989’dan beri her 4 yılda bir kez “Westelijke Mijnstreek” bölgesinde çocuklarda solunum semptomları anket yoluyla taranmaktadır • Okul çocuklarında anket ile beraber FM yapılmaktadır ve geri dönme oranı %95’e ulaşmaktadır. • Bu çalışmada solunum semptomları, doktora başvuru, ilaç kullanımı ve okul devamsızlığı trendlerindeki değişim araştırılmıştır.

43. Yöntemler • 8-9 yaş arası 1154 çocuğa fizik muayene yapılmış ve anket uygulanmıştır. • Solunum semptomları aşağıdaki sorularla sorgulanmıştır: • Kronik öksürük (haftada 5 gün, >3 ay) • Balgamlı öksürük (son 12 ayda >3 hafta) • Son 12 ayda wheezing • Son 12 ayda eforla ortaya çıkan nefes darlığı • Son 12 ayda wheezingin eşlik ettiği nefes darlığı • Ayrıca doktor muayene sayısı, ilaç kullanımı ve okul devamsızlığı (>1 hafta) sorgulanmıştır.

44. Bulgular -1 % P=0.007 P=0.001

45. Bulgular -2 % P=0.001 Wheezingli çocuklarda P=0.011

46. Bulgular-3 • Erkekler: %51.2 • Wheezing’de belirgin azalma (13.4’den 9.1) • Erkeklerde 15.6’dan 9.6’ya p=0.001 • Kızlarda 11.9’dan 8.6’ya p=0.144 • Herhangi bir solunum semptomunda belirgin azalma (17.4’den 13.5) • Erkeklerde 19.8’dan 15’e p=0.022 • Kızlarda 15.1’den 11.9’a p=0.119 • Wheezingi olan çocuklarda • ilaç kullanımı anlamlı artış göstermiştir • okul devamsızlığı anlamlı azalmıştır.

47. Sonuçlar • Hollanda’nın güney-doğusunda yaşayan 8-9 yaş arası okul çocuklarında wheezing sıklığı azalmaya devam etmektedir (özellikle erkeklerde). • Semptomatik çocuklarda ilaç kullanımı artmaktadır. • Bu bulgu: • Astım kontrolünün eskiye göre daha iyi olduğunu ve • Astım semptomlarının azalmasını sağladığını düşündürmektedir.

48. Ergenlik Döneminde Astım Semptomlarının Persiste Etmesi:Püberte Başlangıcında Yaşın ve Obezitenin rolü Guerra S, Wright AL, Morgan WJ, Sherrill DL, Holberg CJ, Martinez FD Am J Respir Crit Care Med 2004;170:78-85

49. Giriş • Astımlı çocuklar erişkin dönemde astım ile ilişkili solunum yolu semptomları açısından risk altındadırlar. • KOAH’lı erişkinlerin çocukluk çağında daha fazla solunum yolu rahatsızlıkları geçirdikleri bilinmektedir. • Astımlı çocukların ergenlikle beraber hastalıklarını yendikleri kanısı yaygındır. Ancak bu kanıyı destekleyen epidemiyolojik veriler yetersizdir. • Bu sorunun yanıtı, sadece uzun dönem popülasyona dayalı kohort çalışmaların sonuçları ile verilebilir

50. Yöntemler: Hastalar • “Tuscon Çocuk Solunum Yolu” kohort çalışmasında izlenen 1246 çocuğa 13. ve 16. yıl değerlendirilmelerinde solunum yolu semptomlarına ek olarak ergenlik başlangıcı ile ilişkili sorular sorulmuştur: • Pubik ve/veya aksiller kıllanma • Kızlarda meme gelişimi veya menstrüasyon • Erkeklerde seste değişiklik