1 / 71

SESION GENERAL HAP

SESION GENERAL HAP. CIRUGIA GENERAL Y TRANSPLANTES. FICHA DE IDENTIFICACION. NOMBRE : ZTA EDAD : 33 SEXO : FEMENINO ESCOLARIDAD : LICENCIATURA RELIGIÓN : CATÓLICA ORIGINARIA : ACAPULCO, GRO. RESIDENTE : MÉXICO, DF. AHF. Madre viva portadora de HAS Padre vivo portador de HAS

dylan
Download Presentation

SESION GENERAL HAP

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. SESION GENERAL HAP CIRUGIA GENERAL Y TRANSPLANTES

  2. FICHA DE IDENTIFICACION • NOMBRE: ZTA • EDAD: 33 • SEXO: FEMENINO • ESCOLARIDAD: LICENCIATURA • RELIGIÓN: CATÓLICA • ORIGINARIA: ACAPULCO, GRO. • RESIDENTE: MÉXICO, DF.

  3. AHF • Madre viva portadora de HAS • Padre vivo portador de HAS • Dos Hermanos, vivos, sanos. • Dos Hijos, vivos, sanos. • Cónyuge, con serología negativa para hepatitis C.

  4. APNP • Vivienda con todos los servicios intra y extra domiciliarios. • Higiénicos: Adecuados. • Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. • Actividad física: Sedentaria. • Tabaquismo, Etilismo y Toxicomanías: Negado. • Esquema de vacunación: Básica completa, no ha recibido inmunizaciones en 5 años.

  5. APP • Alérgicos: Negados. • Transfusionales: Hace 30 años, por síndrome anémico (desconoce causa, así como cantidad o tipo de hemoderivados). • Médicos: Hepatitis C diagnosticada hace 2 años, (posterior a cesárea), recibió tratamiento farmacológico con interferón alfa SC, una vez a la semana, durante 18 meses, así como Rivavirina y Neupogen, sin especificar dosis ni frecuencia, sin éxito.

  6. AGO • Menarca a los 17 años. • Ciclos de 28 x 5 días • G2, P0, C2 (2003, 2005), A0.

  7. PA • Cirrosis hepática luego de biopsia hepática de control debido a alteración en PFH. • Ingresa al programa de trasplantes 7 meses previos a conseguir órgano. • Antes del trasplante, con insuficiencia hepática clase B de Child-Pugh.

  8. PA • Se realiza trasplante hepático ortotrópico de donador cadavérico, tratado con Tacrolimus 5 mg c/12 hrs, y posterior a 14 días de EIH, se da de alta para control externo, estable y asintomática.

  9. Biopsia Hígado Nativo • Cirrosis mixta micro y macronodular con signos moderados de actividad y esteatosis macro y microvesicular extensa. • Colecistitis crónica y colecterolosis.

  10. PA En el día 27 posterior al transplante, en los estudios de seguimiento, presenta alteración en las enzimas hepáticas, por lo cual se decide realizar Biopsia hepática con aguja Tru-Cut ® en sospecha de Rechazo agudo de transplante

  11. PA • Se realiza USG doppler hepático para descartar lesiones vasculares (TVP), sin evidenciar lesiones ni cambios en los flujos. Se le inicia manejo un día previo a su ingreso con prednisona 20 mg c/24 h y micofenolato de mofetilo 1.5 g c/12 h.

  12. PA • El día de su ingreso presenta dolor abdominal de inicio súbito, tipo cólico, de intensidad 10/10, localizado en epigastrio, sin irradiaciones, factores exacerbantes o limitantes. Se acompaña de náuseas y 2 vómitos de contenido gastrobiliar. No lo asocia a la ingesta de alimentos. Debido a estos síntomas, decide acudir al servicio de urgencias de esta Institución en donde se encuentra en las siguientes condiciones…

  13. EXPLORACIÓN FISICA TA 120/90 mmHg FC 75 FR 20 T 36.5ºC. • Paciente con edad aparente similar a la cronológica, en adecuadas condiciones generales. Normotérmica, adecuadamente hidratada, con facies dolorosa. • Cráneo normocéfalo, isocoria y normorreflexia pupilar. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas adecuadamente hidratada, tráquea central, no adenomegalias, pulsos carotideos de buena intensidad, sincrónicos con radial, sin ingurgitación yugular.

  14. EXPLORACIÓN FISICA • Tórax simétrico, normo-expansible. Amplexión y amplexación adecuadas, murmullo vesicular presente con hipoventilación basal bilateral, sin agregados. No presenta datos de dificultad respiratoria o cianosis. No se integran síndromes pleuropulmonares. • Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 único, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

  15. EXPLORACIÓN FISICA • Abdomen globoso a expensas de tejido adiposo en reposo, con cicatriz hipertrófica tipo Chevrón ( V invertida). Blando y depresible, dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho, con peristalsis normoactiva. No se palpan visceromegalias. A la percusión, con zonas de timpanismo y matidez normal. Sin datos de irritación peritoneal. Reflejos abdominocutáneos normales.

  16. EXPLORACIÓN FISICA • Glasgow 15 puntos. Consciente, activa y reactiva. Orientada en tiempo, espacio y persona. Nervios craneales sin alteraciones. Fuerza muscular simétrica, 5/5, REMs simétricos, 2/4. Respuesta plantar flexora bilateral. No meníngeos, no cerebelosos, no datos de HIC. Gnosis y praxias sin alteraciones. Marcha no valorada. Resto de la exploración de aspecto normal.

  17. LABS INGRESO BIOMETRIA HEMÁTICA

  18. LABS INGRESO QUIMICA SANGUÍNEA

  19. LABS INGRESO QUIMICA SANGUÍNEA y COAGULACIÓN

  20. COMENTARIOS

  21. EVOLUCIÓN DÍA 1 • Tacrolimus 5 mg vo c/12h. • Tymoglobulín 125 mg (5 frascos reconstituídos) en 250 cc de sol. Glucosada al 5% a pasar en 6 horas. • Previo a la tymoglubulín, se administró 8 mg de dexametasona y clorfeniramina 4 mg. • CVC subclavio izquierdo

  22. BIOPSIA HEPÁTICA DE CONTROL 2 DÍAS PREVIOS AL INGRESO • Se identifican 10 espacios porta que muestran moderado infiltrado inflamatorio linfocitario mezclado con eosinófilos y neutrófilos escasos. Algunos linfocitos son de aspecto blástico y lesionan el epitelio biliar y la pared de los vasos. La placa limitante presenta zonas de necrosis y en el lobulillo se observan cambios regenerativos acentuados caracterizados por binucleación, degeneración globoide y con presencia de satelitosis, apoptosis y necrosis de hepatocitos. Las venas centrales muestran endotelialitis con lesión de la pared por linfocitos y necrosis en los hepatocitos de la zona III. Se aprecia leve colestasis. • DX: RECHAZO AGUDO INTENSO (GRADO III).

  23. EVOLUCIÓN DÍA 2 • Paciente con mejoría clínica y asintomática. Presentó leucocitosis probablemente a causa de esteroides, hipomagnesemia y mejoría de las pruebas hepáticas. • Es valorada por infectología y consideran pertinente iniciar profilaxis contra CMV a base de ganciclovir IV.

  24. EVOLUCIÓN DÍA 3 • Tercera dosis de Anticuerpo policlonal. • Estable.

  25. EVOLUCIÓN FINAL • Permaneció 5 días mas, con datos clínicos hacia la mejoría. Se da de alta a domicilio. • Solo persistió elevación de la GGT hasta de 526.9 mg/dl.

  26. LABS DE CONTROL

  27. LABS DE CONTROL

  28. LABS DE CONTROL

  29. LABS DE CONTROL

  30. 3 meses después (28 Jul 09) • Se le realiza biopsia hepática la cual reporta que no hay evidencia de rechazo, pero existen datos de recidiva de la Hepatitis C, de leve intensidad. De alta al cuarto día por mejoría y con diagnóstico de disfunción hepática

  31. Biopsia Hepática de Control (Jul 28) • Reinfección por hepatitis C

  32. Agosto 09 • Ingresa por cuadro de EPI (absceso tubo-ovárico izquierdo), por lo cual estuvo hospitalizada 4 días, tratada con maxipime y metronidazol; alta por mejoría. • PFH de control, sin elevación respecto a los controles previos.

  33. Actualmente estable, con PFH hacia la normalidad. Está en tratamiento para Hepatitis C, de forma recidivante.

  34. COMENTARIOSGENERALES

  35. Transplante Hepático Sesión General Hospital Ángeles del Pedregal Cirugía General

  36. Transplante Hepático • Procedimiento de elección para el tratamiento de las etapas terminales de la falla hepática aguda y crónica • Guías para el manejo multidisciplinario Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  37. Falla Hepática • Aguda • Crónica (cirrosis descompensada) • Era pretransplantes: • Mortalidad por falla hepática fulminante del 80-90% • Ahora la sobrevida a 1 año es mayor al 85% Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  38. TH en Falla Hepática Aguda • Progresión de ictericia a encefalopatía hepática en menos de 8 semanas • Fulminante: menos de dos semanas • Subaguda: más de dos semanas • Intoxicación por acetaminofen • Mal pronóstico • Sobrevida con transplante mayor al 90% Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  39. Criterios para transplante hepático en FHA (Kings College) • Toxicidad por acetaminofen • Otra etiología Hepatology 2007;47(4):455–9.

  40. Toxicidad por acetaminofen • PH menor de 7.30 después de reanimación hídrica • INR >6.5 • Creatinina >3 mg/dl • Encefalopatía grados 3-4 • Pobre respuesta a medicamentos durante 24-48hrs. Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

  41. Otras etiologías • INR >6.5 o tres de los siguientes • Edad <10 o >40 años • No hepatitis A-E ni drogas • Duración de la ictericia antes pre encefalopatía >7 días • INR >3.5 • Bilirrubinas séricas >17.5mg/dl Hepatology 2007;47(4):455–9.

  42. Criterios de Clichy • Factor V <20% en menores de 30 años • Factor V <30% en mayores de 30 años • Confusión • Coma Hepatology 2007;47(4):455–9.

  43. Soporte hepático • Sistemas de soporte hepático artificial • Sistemas de soporte bioartificiales • Transplante de hepatocitos • Perfusión hepática extracorporea Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

More Related