Corso Regionale Medicina dello Sport Dicembre 2012

1. Corso Regionale Medicina dello SportDicembre 2012 Valutazione funzionale e prescrizione dell’esercizio fisico in soggetti portatori di patologie croniche IL DIABETE TIPO 2 Dott. Stefano Bianchi Medico Chirurgo Specialista in Medicina dello Sport ASL 3 Toscana U.O. Medicina dello Sport

2. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 OMEOSTASI GLICEMICA E METABOLISMO INTERMEDIO

3. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 OMEOSTASI GLICEMICA E METABOLISMO INTERMEDIO INSULINA (post prandiale e post attività fisica) CONTROINSULARI (digiuno e attività fisica) Increzione insulina Glicogenolisi epatica Gluconeogenesi epatica Glicogenosintesi Beta ossidazione FFA con produzione corpi chetonici Increzione glucagone Glicogenolisi epatica Gluconeogenesi epatica Glicogenosintesi Trasporto intracell di Glucosio Lipogenesi e Lipolisi

4. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 OMEOSTASI GLICEMICA E METABOLISMO INTERMEDIO Azione insulina: attività di tipo ANABOLICO. Viene secreta dal pancreas endocrino allo scopo di immagazzinare principi nutrizionali che possano essere poi riutilizzati successivamente (nel post prandiale) o reintegrare le scorte utilizzate (nel post attività fisica). Siti di azione di insulina: MUSCOLO (miocita): favorisce principalmente entrata glucosio e di AA con produzione di glicogeno ADIPE (adipocita): favorisce entrata A.G. e glicerolo e glucosio con produzione di trigliceridi FEGATO (epatocita): favorisce entrata glucosio con produzione di glicogeno

5. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 OMEOSTASI GLICEMICA E METABOLISMO INTERMEDIO INSULINA: Ormone proteico prodotto dalle cellule beta delle isole di Langherans (pancreas endocrino), formato da due catene di AA (catena A di 21 AA e catena B di 30 AA) unite da due ponti solfuro. E’ stata la prima proteina di cui si è conosciuta l’esatta sequenza aminoacidica. Viene sintetizzata nei microsomi delle cellule beta come PRE-PROinsulina (11500 D), poi trasformata in PROinsulina (9000) ed infine scissa ed immagazzinata nei granuli di secrezione come INSULINA + Peptide C.Dato il suo esiguo PM circola liberamente (senza carrier)

6. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 DIABETE: alterazione del metabolismo intermedio ed in particolare dell’ omeostasi glicemica a seguito di 1) insufficiente increzione di insulina da parte del pancreas endocrino 2) insufficiente azione della stessa nelle cellule bersaglio 3) combinazione di entrambe

7. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 CLASSIFICAZIONE O.M.S. 1980: IDDM o TIPO I o diabete dell’età giovanile NIDDM o TIPO II o diabete dell’età matura Classificazione poco precisa perché alcuni pazienti con IDDM non sono giovani e simulano caratteristiche del tipo II, così come alcuni con NIDDM necessitano di terapia insulinica

8. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 American Diabetes Association (1997) :

9. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 EZIOPATOGENESI Nel caso di deficit di produzione dell’ insulina (diabete tipo 1), le conseguenze sono principalmente una carenza nell’utilizzazione del glucosio da parte dei tessuti per cui si ha un aumento della glicemia (iperglicemia). Nonostante questo esubero, mancando lo stimolo ormonale anabolico l’organismo si comporta come fosse perennemente in digiuno (stato catabolico). Vengono quindi mobilizzate le proteine, i grassi e il glicogeno e viene attivata la glicogenolisi e la formazione di corpi chetonici (iperglicemia e chetosi)

10. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 EZIOPATOGENESI Nel caso invece di deficit dell’ azione periferica di insulina (diabete tipo 2), le conseguenze sono una iperproduzione della stessa (iperinsulinemia) con difficoltà nell’ utilizzazione del glucosio da parte dei tessuti. Si ha quindi tendenza ad una iperglicemia pur senza lo stato catabolico. L’ aumento dell’ insulina circolante ha degli effetti negativi sulla salute, oltrechè determinare un progressivo sfiancamento delle cellule che la producono con il rischio di aggiungere all’ iperglicemia le conseguenze legate alla sua carenza, simili a quelle già descritte

11. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 • CRITERI DIAGNOSTICI • A.D.A (più usati): • Glicemia a digiuno normale< 100. • La condizione intermedia tra la normalità ed il diabete viene definita alterata omeostasi glicemica (IGH) o pre diabete e comprende l’ alterata glicemia a digiuno (IFG) cioè glicemia tra 100 e 125 e/o Hb glicata tra 5.7% e 6.4%e/o l’alterata tolleranza al carico di glucosio (IGT) cioè glicemia dopo due ore da OGTT tra 140 e 199 • Condizione di diabete mellito se uno o più tra questi quattro • Glicemia a digiuno ≥126 • Glicemia dopo due ore da OGTT > 200. • Hb glicata > 6.5% • Classici sintomi di iperglicemia (poliuria, polidipsia, perdita di peso) o di crisi iperglicemica

12. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 CLINICA TIPO 1: mancato accrescimento, infezioni ricorrenti, poliuria (per effetto osmotico della glicosuria), polidipsia, polifagia (per stato catabolico), riduzione peso (per stato catabolico), astenia, sintomi della chetoacidosi come disidratazione, nausea, anoressia, dolori addominali, vomito, poliuria, alito fruttato

13. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 CLINICA TIPO 2: sintomi anche assenti per molto tempo o comunque molto sfumati. In genere infezioni ricorrenti ed al massimo lieve poliuria (glicosuria in genere se la glicemia supera i 200, oppure anche più alta in caso di nefropatia diabetica con riduzione di UFG). L’esordio nella quasi totalità dei casi avviene dopo i 30 anni ed in modo lento e graduale, talvolta solo con le complicanze. Normalmente non vi è polifagia, astenia e chetoacidosi perché non siamo di fronte un deficit assoluto di insulina, a meno che non siamo nella fase terminale della malattia (esaurimento delle cellule β) oppure in situazioni di particolare stress (es infezioni in atto, interventi chirurgici, terapie farmacologiche).

14. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2: EPIDEMIOLOGIA Riguardo a questa patologia, l’ OMS parla di una vera e propria epidemia mondiale. Il diabete tipo 2 rappresenta percentualmente circa il 90% dei casi di tutte le forme di diabete. nel 1985 vi erano 30 milioni di diabetici tipo 2 nel mondo nel 1995: 135 milioni Nel 2001: 177 milioni attualmente: 285 milioni (21.000 nuovi casi al giorno) Nel 2030: si prevedono 438 milioni

15. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2: EPIDEMIOLOGIA Dal momento che la patologia è in genere inizialmente asintomatica, la prevalenza nella popolazione risulta sicuramente sottostimata rispetto a quella reale. La sua presenza andrebbe sempre ricercata nelle persone sovrappeso, sedentarie e che presentano uno o più componenti della sindrome metabolica. L’ incidenza della malattia aumenta anche con l’età. Nel recente STUDIO IGLOO (italiano): In persone di età di 55 anni con uno o più fattori di rischio, 1 su 5 aveva il diabete tipo 2 senza saperlo

16. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2: EPIDEMIOLOGIA In USA il 10% della popolazione tra 20 e 80 anni ha il diabete tipo 2 e di questi il 25% non sa di averlo. Sempre in USA, il 33% di coloro nati dopo il 2000 lo svilupperanno nel futuro, per arrivare al 50% in coloro che appartengono a razze geneticamente a rischio. In ITALIA ci sono attualmente 3 milioni (4.9%) di persone con diabete tipo 2 diagnosticato, 1 milione (1.6%) di persone con un diabete tipo 2 misconosciuto e 2.6 milioni (4.3%) di persone con problemi di controllo glicemico. In totale più del 9% della popolazione è quindi interessata a forme di insulino resistenza e/o iperglicemia più o meno stabile In ASIA in pochi anni si è arrivati al 7.6% della popolazione con diabete di tipo 2 (saranno il 9.1% nel 2030).

17. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2: EPIDEMIOLOGIA Il numero di persone con diabete tipo 2 è quindi in veloce crescita sia come incidenza che come prevalenza e questo sia nei paesi avanzati che nei paesi che hanno iniziato da poco il loro sviluppo economico. Questo è legato ai due principali fattori eziopatogenetici: ALIMENTAZIONE (si mangia di più e peggio) e STILE DI VITA (aumento della sedentarietà).

18. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 DIABETE: COSTI Il costo in Italia del diabete è circa il 6.65% della spesa sanitaria complessiva, con un costo pro capite dei pazienti che è più del doppio rispetto alla media nazionale. In caso di complicanze microvascolari, il costo pro capite dei pazienti sale a 2.6 volte (rispetto al costo senza complicanze). In caso di complicanze macrovascolari il costo sale a 3.5 volte. In caso di entrambe a 4.7 volte Attualmente si hanno 4 milioni di morti all’anno a causa del diabete o delle sue complicanze

19. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: 21IL DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2, il perché di questa epidemia Il genoma umano è stimato in circa 30.000 geni ed è stato selezionato in un’era (50.000 – 10.000 A.C.) in cui l’attività fisica era fondamentale per la sopravvivenza (cacciare). Altrettanto fondamentale era anche la capacità di adattarsi ai momenti di scarsità di approvvigionamento stoccando le scorte energetiche nei momenti viceversa di introito alimentare.

20. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2, il perché di questa epidemia Questo corredo genetico determinante l’anatomia e la fisiologia di base e quindi la capacità endocrino metabolica di adattarsi alle diverse condizioni ambientali è rimasto praticamente immutato nel corso degli ultimi 10.000 e risulta pertanto molto più efficace nel far fronte a situazioni di attività fisica e di digiuno, piuttosto che di sedentarietà e di abbondanza.

21. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: 21IL DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2, il perché di questa epidemia Soprattutto negli ultimi 50 anni si è assistito ad un profondo cambiamento dello stile di vita della maggior parte della popolazione umana, caratterizzato da notevole sedentarietà e da una continua disponibilità di cibo ad elevata componente calorica, situazione quindi diametralmente opposta rispetto a quella che ha selezionato il genoma. Sono pertanto aumentate esponenzialmente le persone sottoposte ad una situazione a cui l’ organismo non riesce ad adattarsi in modo efficace in termini di conservazione della salute

22. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: 21IL DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2, il perché di questa epidemia Cordain et al. (2002) hanno calcolato che l’uomo cacciatore di 50.000 anni fa aveva un dispendio energetico quotidiano di 72Kj/Kg in più rispetto ad un adulto medio contemporaneo di un paese industrializzato, equivalente circa ad una camminata di 20 Km per un individuo di 70 Kg Ruff et al (1993) avevano già calcolato che la robustezza dell’ossatura dell’uomo e la quantità di tessuto muscolare dell’uomo di 50.000 anni fa erano superiori a quella dell’uomo moderno

23. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: 21IL DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2, il perché di questa epidemia L’ inattività fisica e l’eccesso di introito calorico (quindi anche l’eccesso di grasso corporeo) risultano la principale causa di una situazione endocrino metabolica che è spesso destinata a diventare una potenziale e significativa fonte di patologia. Le conseguenze di ciò sono la grande diffusione di quelle che si definiscono la “moderne malattie croniche” (in particolare, malattie cardiovascolari e diabete tipo 2, ma anche etp colon retto ed altre) in cui, appunto, sia la componente dell’ alimentazione che quella della sedentarietà giocano un ruolo molto importante. La sedentarietà pertanto non può essere considerata una condizione di semplice “normalità”, ma una vera e propria causa di malattia

24. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: 21IL DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2, il perché di questa epidemia Studio PASSI sulla popolazione Toscana, del 2010: solo il 33.5% della popolazione svolge attività fisica in quantità non inferiore a quanto raccomandato per la prevenzione e/o cura delle moderne malattie croniche

25. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2 - EZIOPATOGENESI

26. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2: EZIOPATOGENESI Come detto, questa patologia è dovuta ad una combinazione di insulino-resistenza periferica (in particolare, nel tessuto muscolare) e di insulino-deficienza assoluta (inadeguata produzione). L’ importanza di una o dell’altra componente varia da caso a caso, anche se in genere prevale nettamente la prima almeno nella maggior parte della durata della malattia (peptide C circolante maggiore di 1 ng/ml). La maggior parte dei soggetti affetti, infatti, NON ha bisogno della terapia insulinica

27. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2: EZIOPATOGENESI • In più dell’ 80% dei casi il diabete tipo 2 è associato ad un • aumento dell’ adipe viscerale, che rappresenta la principale • causa di insulino resistenza periferica per una sorta di • feed back negativo nei confronti del continuo accumulo di • scorte energetiche. • Lo stesso aumento del grasso viscerale crea tra l’altro anche i • presupposti per altri elementi di rischio cardiovascolare • (oltre aquelli legati alla insulino resistenza e alla iperglicemia) • riuniti in quella che viene definita sindrome metabolica.

28. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2: EZIOPATOGENESI • Oltre alla quantità di adipe viscerale, nel diabete tipo 2 è • coinvolta comunque anche una componente genetica • multifattoriale ed infatti difetti nella risposta periferica all’ • insulina o nella secrezione della stessa sono spesso presenti in • familiari di soggetti con diabete tipo 2, anche se non • caratterizzati da aumento del grasso viscerale

29. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2: EZIOPATOGENESI Sindrome metabolica Diabete tipo 2 aumento adipe viscerale, insulino resistenza periferica, dislipidemia, ipertensione, iperglicemia, stato pro infiammatorio e procoagulativo, aumento del rischio cardiovascolare

30. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 SINDROME METABOLICA Definizione O.M.S.: Presenza di: 1) insulino resistenza ed alterazioni della glicemia basale o post prandiale + 2) ipertensione (≥140/90) + 3) ipertrigliceridemia (≥ 150) o basse HDL < 35 in ♂ e 39 in ♀) + 4) obesità centrale (BMI > 30 o rapporto vita/fianchi > 0.9 in ♂ e 0.85 in ♀) + 5) microalbuminuria Definizione Gruppo di Studio Europeo dell’insulino resistenza: Tre o più tra 1) BMI > 30 o circonferenza addominale > 102 in ♂ e 88 in ♀ 2) Glicemia a digiuno > 110 3) PA ≥ 130/85 4) Trigliceridemia ≥ 150 5) HDL < 40 in ♂ o < 50 in ♀

31. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 INSULINO RESISTENZA (definizione): Condizione clinica o sperimentale in cui l’ insulina esercita un effetto biologico inferiore a quello atteso. Può coinvolgere tutti i tessuti (fegato, muscolo scheletrico, adipe) o solo uno di questi (es muscolo); può inoltre coinvolgere tutti i processi biologici di cui si occupa l’insulina (metabolismo glicidico, protidico, lipidico) o solo uno di questi (in genere quello glicidico, con minor effetto ipoglicemizzante)

32. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 Valutazione della insulino resistenza periferica in ordine decrescente di specificità ma crescente di facilità esecutiva : - Clamp euglicemico iperinsulinemico - Test glucoso e.v. (IVGTT) - Test insulina e.v. (ITT) - Test soppressione insulinica (somatostatina + insulina + glucoso) - Insulinemia a digiuno e indice H.O.M.A.

33. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 Esami più semplici di valutazione di insulino resistenza periferica (con alcune limitazioni e quindi di affidabilità non elevata): 1) Insulinemia a digiuno 2) Indice H.O.M.A. (Homeostasis Model Assessment). Può essere anche un segno precoce di rischio del diabete 2 e precedere anche di molto tempo la comparsa della patologia: glicemia a digiuno (mMoli x L) x insulinemia a digiuno (mUI x L) 22.5 a c.n. va tra 0.23 e 2.5. Se i valori sono superiori a 2.5 si parla di insulino resistenza. Se la glicemia è misurata in mg/100ml il denominatore è 405 e non 22.5

34. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 RISPOSTA PERIFERICA alla IPERGLICEMIA IPERGLICEMIA Capacità di uptake del glucoso da parte dei tessuti bersaglio Genetica Adipe viscerale (-) Attività fisica (+) Capillarizzazione (+) Glicemia (-) FFA circolanti (-) Fumo (-) Farmaci risposta insulino dipendente (sempre attiva) e insulino indipendente (soprattutto in attività fisica e digiuno)

35. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 RISPOSTA PERIFERICA ALL’ INSULINA - FISIOLOGIA La risposta all’ insulina ed in generale della capacità di uptake del glucosonegli organi bersaglio (in particolare tessuto muscolare) a seguito di modificazioni glicemiche è fisiologicamente e continuamentevariabilee la sua entità può dipendere da molti fattori. I fisiologici meccanismi regolatori sono strutturati in modo tale da aumentare rapidamente l’efficienza della risposta quando c’è maggiore bisogno (attività fisica, digiuno, ecc) e da diminuirla quando invece il corpo è in una situazione di abbondanza (riposo, molta disponibilità di cibo, sovrappeso) Questa modificazione della risposta è estremamente rapida (ore) nel caso di digiuno/cibo ma risulta abbastanza veloce (pochissimi giorni) anche riguardo alla attività fisica

36. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 RISPOSTA PERIFERICA ALL’ INSULINA – FISIOLOGIA Un ruolo determinante nella risposta periferica all’ insulina lo riveste il GRASSO VISCERALE, che èl’adipe dei visceri, della zona addominale e dei fianchi. Il grasso corporeo è infatti suddivisibile in: GRASSO ESSENZIALE (nel midollo osseo, polmoni, milza, fegato, SNC, intestino). Risulta essere circa il 3% del peso tot in uomini e 12% nella donne. Queste percentuali corrispondono ai valori minimi compatibili con uno stato di salute 2)GRASSO VISCERALE O DI DEPOSITO(nel sottocute e nei dintorni dei visceri a scopo protettivo). Risulta essere circa il 12% del peso tot in uomini e 15% nella donna.

37. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 Viene considerata una situazione di eccesso di grasso viscerale quella caratterizzata da > 22% di massa grassa corporea in sesso maschile >30% di massa grassa corporea in sesso femminile oppure una circonferenza addominale > di 102 cm nel sesso maschile > di 88 cm nel sesso femminile • oppure un rapporto circonferenza vita/fianchi • >0.9 nel sesso maschile • >1 nel sesso femminile

38. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 Il grasso viscerale non rappresenta infatti un semplice deposito ma un vero e proprio organo endocrino. Un aumento della quantità del grasso (TRG) negli adipociti a questo livello crea: 1) aumento dei FFA in circolo che competono con glucoso a livello di adipociti e miociti e quindi creano insulino resistenza per minor capacità di uptake glucoso 2) stress endoplasmico con liberazione di citochine tipo leptina, adiponectina, resistina, IL-6, TNF α, PAI 1, IL-E, PCR, fibrinogeno. Questo rilascio a sua volta crea a) stato proinfiammatorio e procoagulativo (fattore di rischio CV) b) riduzione della vasodilatazione microvascolare con riduzione della capillarizzazione e tendenza all’ ipertensione c) modulazione del segnale insulinico periferico post recettoriale (mediatori IRS – 1, IRS - 2 e P – 3kinasi) con insulino resistenzageneralizzata ma in particolare a livello del tessuto muscolare.

39. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 RISPOSTA PERIFERICA ALL’ INSULINA – FISIOLOGIA Oltre al grasso viscerale, altro importante modulatore della risposta periferica all’insulina ed in generale della capacità di uptake del glucoso cellulare è rappresentato dalla attività fisica (contrazione muscolare), che crea nel miocita sia in modo diretto (attivazione enzimatica) che indiretto (regolazione della trascrizione genica) un aumento del trasporto di glucoso

40. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 RISPOSTA PERIFERICA ALL’ INSULINA - FISIOLOGIA Sia in topi (Seider er at, 1982) che in uomini sani (Heath et al, 1983) è stato dimostrato il veloce adattamento della risposta insulinica ad una condizione di attività fisica così come ad una condizione di sedentarietà. In particolare Kovisto et al (J. Clin. Invest. – 1993; 4:1623-31) hanno dimostrato già nel lavoro “Mechanismo of enanched insulin sensitivity in athletes. Increased blood flow, muscle glucose transport protein (Glut – 4) concentration and glicogen synthase activity” un AUMENTO del 32% dell’ indice della sensibilità insulinica legata alla attività fisica e misurata con il clamp euglicemico iperinsulinemico che si mantiene fino a 72 h post esercizio

41. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 EZIOPATOGENESI DIABETE TIPO 2 Una eventuale situazione di protratta insulino resistenza periferica legata in modo variabile a 1) fattori genetici 2) aumento del grasso viscerale 3) mancanza di attività fisica costringe per lungo tempo il pancreas endocrino ad un surplus di secrezione di insulina per provare a mantenere una corretta omeostasi glicemica, con il risultato di un progressivo sfiancamento delle cellule β che alla fine può portare anche ad un deficit quasi totale di produzione di insulina.

42. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 • Da un punto di vista eziopatogenetico, quindi, nel diabete tipo 2 si sommano • progressivamente con il tempo le conseguenze della • insulino resistenza periferica con conseguente iperinsulinemia • successiva iperglicemia e talvolta, ancora più oltre, a quelle legate al • deficit assoluto di insulina EZIOPATOGENESI DIABETE TIPO 2

43. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 • EZIOPATOGENESI DIABETE TIPO 2 • CONSEGUENZE DELLA INSULINO RESISTENZA • 1) Aumento della produzione di insulina per mantenere l’ omeostasi glicemica (iperinsulinemia) • CONSEGUENZE DELLA IPERINSULINEMIA • Vasodilatazione continua con disfunzione endoteliale e quindi una alterazione del sistema nitrergico (NO) con tendenza allo sviluppo di ipertensione • Aumento della ritenzione di Na con tendenza allo sviluppo di ipertensione • Aumento spessore pareti miocardiche (ipertrofia Vsx) e spessore miointimale carotideo • Aumento tono simpatico • Aumento mortalità CV indipendentemente dai fattori di rischio tradizionali

44. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 • CONSEGUENZE DELLA IPERGLICEMIA • Glucotossicità con • - Disfunzione mitocondriale con riduzione dell’ ATP cellulare, delle proteine di fusione e dell’ossidazione lipidica. Si ha tendenza alla deposizione lipidica intracellulare e alla riduzione delle fibre muscolari di tipo I (sarcopenia), tra l’ altro le più sensibili all’azione dell’ insulina, con ulteriore peggioramento della insulino resistenza • - Disfunzione citoplasmatica • - Aumento dei radicali liberi

45. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 CONSEGUENZE DELLA IPERGLICEMIA: 2) Glicazione proteine delle pareti vasali con microangiopatia e alterazione endoteliale 3) Aumento del livello di TRG in VLDL (dislipidemia) con produzione di LDL piccole e dense da parte del fegato, caratterizzate elevati livelli di apolipoproteine B, più aterogene a parità di valori di LDL circolanti perché tendono a passare più facilmente a livello della parete arteriosa. Questo provoca il suo coinvolgimento nella patogenesi della lesione ateromasica indipendentemente dagli altri fattori di rischio

46. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2 iperinsulinemia, iperglicemia, eccesso di grasso viscerale mancanza di attività fisica, genetica Stato proinfiammatorio-coagulativo Ipertensione Dislipidemia Alterazione endoteliale Glucotossicità cellulare Glicazione pareti vasali Sovrappeso AUMENTORISCHIO CARDIOVASCOLARE

47. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 DIABETE TIPO 2 - COMPLICANZE Le complicanze si dividono in: MICROANGIOPATICHE (danno ai piccoli vasi con glicazione delle proteine nelle pareti vasali) con eventuale retinopatia, nefropatia, neuropatia, cardiopatia, ecc MACROANGIOPATICHE (precoce aterosclerosi) La microalbuminuria risulta notevole predittore di rischio coronaropatico in un soggetto diabetico perché indicativo di danno microvascolare o disfunzione endoteliale. IN GENERALE quindi il diabete risulta causa molto significativa di mortalità e morbidità prematura

48. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 DIABETE - COMPLICANZE Complicanze cardiovascolari: 80% della mortalità tot associata al diabete

49. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 Fattori di rischio cardiovascolare (linee guida 2007 European Society of Hypertension/ European Society of Cardiology) Diabete = equivalente ischemico

50. PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO: IL DIABETE TIPO 2 Rischio cardiovascolare aggiunto (rischio di eventi CV fatali o non fatali entro 10 anni): BASSO: <15% MODERATO: 15 – 20% ELEVATO: 20-30% MOLTO ELEVATO: > 30%