HERNIAS DISCAIS E ESPONDILOSES

1. HERNIAS DISCAIS E ESPONDILOSES Residente: Dr Douglas Gonsales (R3) Orientador: Dr Alessandro A. Cavicchioli 1

2. DOR LOMBAR - Epidemiologia • 70-80% dos indivíduos apresentam lombalgia • Causa + comum de limitação laborativa até os 45 anos • 2a. causa de consultas médicas • 3a. causa de cirurgia • 15% recebe diagnóstico preciso • 70% associa-se dor em MI • 47% referida • 23% radicular • 7% se cronifica • 1% requer tratamento prolongado/cirurgia Waddell, G. Br J Hosp Med 28, 1982 Stump, P. Dor, 2006 2

3. DOR LOMBAR AGUDAaté 2 semanas • Dor após esforços ou movimentos habituais • Clínica • Contratura muscular e postura antálgica • ponto-gatilho • piora com tosse e esforço • Lasègue + • Causas • Miofascial e músculo-aponeurótica • Discal • Fraturas osteoporóticas • Tratamento • Analgésicos + AINEs • Derivados opióides • Repouso relativo Stump, P. Dor, 2006 3

4. DOR LOMBAR CRÔNICA> 3 meses • 6-8% dos pacientes = 85% dos custos com lombalgias • Causas • Discal • Instabilidade segmentar • Síndrome das articulações interapofisárias • Lombalgias funcionais • Difícil diagnóstico • Elevada associação com fatores psicossociais • Deformidades graves • Tratamento • Analgésicos + AINEs e opióides SOS • Multidisciplinar • Reabilitação, acupuntura, psicoterapia Stump, P. Dor, 2006 4

5. SÍNDROMES DE DOR DISCOGÊNICA • Hérnia de disco • Instabilidade segmentar • Listese, fratura, escoliose e iatrogênica • Doença discal degenerativa 5

6. DOENÇA DISCAL LOMBAR • Fisiopatologia desidratação + alt. degenerativas do disco redução da altura do disco maior perda núcleo ânulo t t degeneração discal hérnia discal 6

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8. HÉRNIA DISCAL 8

9. HERNIA DISCAL LOMBAR • Clínica • lombociatalgia • alterações sensitivo-motoras radiculares • hiporreflexia • sinal de Lasègue (83% - Lewis. J Neurosur. 1987) • distúrbio esfincteriano • retencao urinaria • 1-18% (Wein A J. 1998) 9

10. SEMIOLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL E MEDULA ESPINAL 10

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12. HERNIA DISCAL LOMBAR • Síndromes clínicas • L3-4 L4 • reflexo patelar • extensão perna • sensib. maléolo medial • L4-5 L5 • flexão dorsal do pé • sensib. hálux • L5-S1 S1 • reflexo aquileu • flexão plantar do pé • sensib. lat. pé 12

13. Hernia Discal Cervical • C4-5 • 2% • C5-6 • 19% • C6-7 • 69% • C7-T1 • 10% 13

14. HERNIA DISCAL CERVICAL • Exame Fisico • sinal Spurling 14

15. Hernia Discal Toracica • Epidemiologia • 0,25-0,75% das hernias discais • 3-5 decada (80%) • 75% sao abaixo de T8 • sintomas: Dor (60%), sensibilid. (23%), motora (18%). 15

16. HÉRNIA DISCAL • Exames complementares • Rx • rotina • TC ou RM • de escolha 16

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18. HÉRNIA DISCAL • Tratamento clínico • 6-8 semanas • Melhora em 85% • Repouso relativo • Fisioterapia • Analgésica, postural, hidroterapia, exercícios isométricos • Medicamentos • Analgésico • Miorrelaxante • AINE • Clínica de dor 18

19. RML inicial RML após tratamento clínico 19

20. HÉRNIA DISCAL • Tratamento cirúrgico • Indicações • Dor de predomínio radicular intratável • 6 semanas de tratamento clínico • Déficit neurológico significativo • motor progressivo* • Síndrome de cauda eqüina* * Urgente ate 48h Carragee et al. Spine 31, 2006 20

21. HÉRNIA DISCAL LOMBAR • Cirurgia • Microdiscectomia lombar 21

22. Hernia Discal Lombar • Cirurgias • microdiscectomia • laminectomia e discectomia padrao • discectomia percutanea automatica • sucesso 37% • discectomia percutanea endoscopica • sucesso ?? 22

23. Hernia Discal Cervical • Cirurgia • Discectomia Cervical Anterior com Fusao • C3-7 • Fusao • Fazer: mielopatia, lesao osteofitica • Opcional: jovem, hernia lateral • Descompressao Cervical Posterior • indicacao: multiplos discos com mielopatia, associado a estenose cervical, cantor profissional (lesao NLR) • Laminotomia Posterior • indicacao: monorradiculopatia, pescoco curto e cantor profissional 23

24. Hernia Discal Toracica • Cirurgia • Laminectomia Posterior Mediana • Tumor posterior. • Costotransversectomia • hernia discal Lateral • Transtoracico • disco toracico ou fratura em explosao toracica 24

25. DOENÇA DISCAL DEGENERATIVA LOMBAR 25

26. DOENÇA DISCAL DEGENERATIVA • Clinica • lombalgia • progressiva • dor referida • hipersensibilidade lombar • pode associar-se • Alteração de força e sensibilidade no(s) mi(s), ↓peso e apetite, alterações emocionais, cefaléia, nauseas 26

27. DOENÇA DISCAL DEGENERATIVA • Rx • redução de 1 ou 2 espaços discais • osteófitos • esclerose da placa cartilaginosa • vácuo • TC • osteófitos • estenose • esclerose da placa cartilaginosa • vácuo 27

28. DOENÇA DISCAL DEGENERATIVA • RM • disco hipo-intenso (T2) • fissura do ânulo fibroso (T2-Ga) • alteração de sinal da vértebra adjacente (hipo) Horton, WC. Spine 17S, 1992 28

29. DEGENERAÇÕES DISCAIS • Tratamento clínico • Repouso moderado • Durante as crises • Reabilitação física • hidroterapia + natação • alongamento • estabilização do tronco c/ exercícios isométricos • Medicação • AINE • relaxante muscular • antidepressivo tricíclico • Clínica de dor Zdeblick, TA. In: Rothman-Simeone. The Spine. 1999 29

30. DOR DISCOGÊNICA • Tratamento cirúrgico = objetivo • Eliminar o foco de dor no disco lesado • retirando o disco degenerado • Foco da dor discogênica • eliminando a movimentação do segmento acometido ??? 30

31. Indicacao • Dor lombar crônica e severa • Refratária ao tratamento conservador • Com ou sem irradiação para os mmii • Espondilolistese (grau I e II) • Doença discal degenerativa • Hérnia discal recorrente que requer fusão • Cifose lombar (1 ou 2 níveis) 31

32. DOR DISCOGÊNICA • Tratamento cirúrgico • Fusão póstero-lateral (PLF) • PLF + fusão intersomática posterior (PLIF) • PLF + fusão intersomática transforaminal (TLIF) • Fusão intersomática anterior (ALIF) • Disco artificial via anterior (artroplastia) 32

33. Espondilolistese + DD PO TLIF L5-S1 Rx em perfil 33

34. DISCO ARTIFICIAL VIA ANTERIOR 34

35. DOENÇA DISCAL DEGENERATIVA • Tratamento clínico > 1 ano • Repouso moderado • Reabilitação, fisioterapia/hidroterapia • Clínica de dor • Medicamentos 35

36. ESPONDILOLISTESELOMBAR 36

37. ESPONDILOLISTESE • Definição • Spondylo = vértebra • Olisthesis = escorregamento Herbiniaux, 1782 (obstetra belga) • Escorregamento de uma parte da coluna vertebral sobre outra • A vértebra escorregada leva toda a coluna vertebral acima com ela 37

38. Classificação da Espondilolistese lombar (Newman) • Congênita (displásica) • Anormalidade da junção lombosacral • Ístmica • Lise da pars interarticularis • Degenerativa • Instabilidade segmentar, degeneração do disco e facetas • Traumática • Fratura aguda da faceta L5-S1 • Patológica • Alterações do gancho ósseo por doença local ou sistêmica • Pós-operatória • Relacionada à cirurgia no mesmo nível ou adjacente 38

39. Espondilolistese lombar • Clínica • Dor • Lombar • Ciática • Alterações neurológicas • Parestesia ou fraqueza em mmii • Distúrbio de esfíncter • Cifose lombosacral e encurtamento do tronco • Alteração da marcha 39

40. Espondilolistese lombar • Exames complementares • Rx • AP, perfil (estático e dinâmico) e oblíquo • Cintilografia • Identificar lise aguda da pars • TC • Estudo da parte óssea • RM • Avaliar o disco 40

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42. Espondilolistese lombar • Tratamento clínico • <50% de listese • Orientação física/postural • Evitar atividade com muita sobrecarga • Fisioterapia • Clínica de dor • Colete • Curtos períodos • Evitar atividade com muita sobrecarga • Ginástica, remo, tênis, luta, levantamento de peso, etc • Cirurgia • Se não melhorar com tratamento clínico • >50% de listese 42

43. Tratamento cirúrgico • Indicações • Dor não responsiva e incapacitante • Compressão neural • Déficit motor • Deformidade acentuada ou em progressão 43

44. OBRIGADO!!! 44