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Pre-authorization Request Guidelines for Health Services

Guidelines for pre-authorization requests for health services including forms and procedures. Stay informed with this comprehensive resource.

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Pre-authorization Request Guidelines for Health Services

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  3. ;kstukdkfooj.k • ;g ;kstukjkT; ds [kk| lqj{kkvf/kfu;e ds vUrxZrik= ykHkkFkhZifjokjftudkjk'kudkMZHkkek'kkgdkMZlsfyadfd;ktkpqdkgSaA • vcvkj,lchokbZ ds dkMZ/kkjh ;kstuk ds vUrxZrik= ughagSA • ;kstukdkykHkysusgsrqHkkek’kkgdkMZdk ,u,Q,l, lstqMkgksukvko’;d gSA • chekdojizfro"kZizfrifjokj ¶yksVjcsfllij% • lk/kkj.kchekfj;ksagsrq :- 30]000@& • xEHkhjchekfj;ksagsrq :- 3-00 yk[k

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  6. VhvkbZMhtujs'ku • ejhtdh ;kstukesaik=rk dh tkap • Ik;kZIrokWysVcsysUlgksusijrRdkylkW¶Vos;jesaVhvkbZMhtujsVdjukA VhvkbZMhtujsVdjusdsfu;e& • VhvkbZMhHkrhZdsfnughatujsVdjuhgSA • Ms&ds;jizksfltj ¼367½] vkbZlh;wrFkktujyokMZiSdststysusijHkrhZds 1 ?k.Vsds HkhrjVhvkbZMhtujsVfd;ktkukvko';dgSA • ejhtds vkikrdkyhufLFkfresagksusijHkrhZds 72 ?kaVsesabejtsUlheksMlsVhvkbZMhtujsVdh tkldsxhA

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  8. Pre-auth Approval • lSd.MjhiSdst ds fy, Pre-auth approvalLor% ghizkIrgkstkrhgSA • V’kZjhiSdstst dh fLFkfresaVhvkbZMhtujsVdjus ds lkFklkW¶Vos;j ds ek/;e lschekdaiuhdksizh&vkWFkfjDosLVizsf"krgksrhgSA • izh&vkWFkvizwoyjsDosLVizsf"krdjrs le; usVodZvLirky }kjkizh&vkWFkgsrqfu/kkZfjrfefueeMkWD;wesaVizksVksdkWy ¼,eMhih½ ds vuqlkjnLrkostlayXufd;stkosA • chekdEiuh }kjkfpfdRlklaLFkku dh Pre-authorisation requestij 4 ?kaVsesaDosjh dh tkldsxhAvLirky }kjkDosjhdkizR;qRrj 'kh?kzvfr 'kh?kz ns nsukpkfg;sA • Vª’kZjhiSdststdsfy;schekdaiuh }kjk24 ?kaVs dh vof/k esaizh&vkWFkvizwOkynsukvko’;dgSA

  9. ;fn chekdaiuh }kjk 24 ?kaVsesaizh&vkWFkvizwoyughafn;ktkrkgSvFkokdksbZDosjhHkhugha dh tkrhgSrkslkW¶Vos;j }kjkLor% ghizh&vkWFkvizwoyiznkudjfn;ktk;sxkA • chekdaiuh }kjkizh&vkWFkDosjhfd;stkus dh fLFkfresachekdaiuhdksvafreDosjh ds izfrmRrj ds i'pkrizh&vkWFkfjDosLVijfu.kZ; gsrqvf/kdre 2 ?kaVsdkle; fn;kx;kgSAvr% izh&vkWFkvizwoygsrq ns; 24 ?kaVs dh le;&lhekrnkuqlkjcM+hgqbZekuhtk;sxhA • vr% vkf[kjhDosjh ds tokcnsus ds 2 ?k.Vs ds mijkUr ;k fQjPre-authorisationrequestHkstus ds 24 ?k.Vs ds mijkUr] tksHkhcknesagks] lkW¶Vos;j }kjkLor% ghizh&vkWFkvizwoyiznkudjfn;ktk;sxkA • vLirky }kjkizh&vkWFkDosjhdkizfrmRrjukfn;stkus dh fLFkfresaizh&vkWFkvizwoyughafn;ktkldsxkA

  10. gheksMkbyfll] dheksFkSjsih] jsfM;ksFkSjsih] FkSyslsfe;k] gheksfQfy;kbR;kfn ds fy, izh&vkWFkviwzoy • gheksMkbyfll] dheksFkSjsih] jsfM;ksFkSjsih] FkSyslsfe;k] gheksfQfy;kvkfnchekfj;ksa dh fLFkfresaizFkeckjizh&vkWFkvizwoymijksDrkuqlkjof.kZrizfØ;klsghizkIrfd;ktk;sxkA • buchekfj;ksadsejhtds nksckjkvkusijchekdaiuh }kjkizh&vkWFkvizwoyvf/kdrenks ?kaVsesafn;ktkukvko’;dgksxkAnks ?kaVsesaizh&vkWFkvizwoyukizkIrgksus dh fLFkfresalkW¶Vos;j }kjkLor% vizwodjfn;ktk;sxkA • ;fnvLirkydksejht dh fLFkfrdks ns[krsgq, izh&vkWFkvizwoy dh ’kh?kzvko’;drkgSrkschekdaiuhlsQksuuEcjrFkkbZ&esyijlaidZdjdsizh&vkWFkvizwoy 'kh?kzHkstusgsrqdgktkldrkgSA

  11. ejhtdh igpku • ejhtdh igpkuUID compatibleck;kseSfVªde'khu }kjkizkFkfedrkls dh tk;sxhA • de ls de 3 ckjck;ksesfVªdlsiz;kldjukvko’;dgSA • ,slkukgksus dh fLFkfresafuEufyf[krQksVks;qDrnLrkostksaesalsfdlh,d ds vk/kkjijejht dh igpkulqfuf’pr dh tk;sxh- • Hkkek'kkgdkMZ ;fnmlesaejhtdkQksVksmiyC/k gSA • QksVks;qDrifjokjdkjk’kudkMZ] ftlesaejhtdkQksVksgksA • ejhtdkQksVks;qDrMªkbZfoaxykbslsUl • ejhtdkQksVks;qDrisudkMZ • ejhtdkQksVks;qDrvk/kkjdkMZ • fuokZpuvk;ksx }kjktkjhfd;kQksVksigpkui=A • VhvkbZMhtujs’kuds le; ghlacaf/krQksVksvkbZMh dh LdsudkWih ,oaizi=&^2^ viyksM dh tk;sA

  12. ;kstuk ds vUrxZruotkrf'k'kq ds bykt ds laca/k esa ;kstukds vUrxZrik= ifjokjds,d o"kZ rd dh vk;q ds cPps ds bykt ds laca/k esafuEuizfØ;kviukbZtk;sxh%& • ;fn f'k'kq dh ekavLirkyesaHkrhZgS] rkseka dh VhvkbZMhijghcPpsdkiSdstHkhfy;ktkldsxk] ijUrqMkWDVj dh iphZijfy, x;siSdststesaLi"VmYys[k gksukpkfg, fddkSulkiSdstekadkgSrFkkdkSulkiSdstf'k'kqdkgSAizi= ^^3^^ esalwpukviyksM dh tk;sxhA • ;fnf'k'kq dh ekavLirkyesaHkrhZughagS] rkslkW¶Vos;jesaeka ds ukelsVhvkbZMhtujsV dh tk;sxhAejht dh QksVksesaeka ds lkFkcPps dh QksVksyxkbZtk;sxhrFkkvU; leLrnLrkost ;FkkQksVksvkbZMhbR;kfneka dh yxkbZtk;sxhA • ;fn ekamiyC/k@thforughagS] rksHkkek’kkgdkMZesanf’kZr ,oaejht ds lkFkvk;slnL; ds ukelsVh-vkbZ-Mh- tujsV dh tk;sxhAejht dh QksVksesa ml lnL; ds lkFkcPps dh QksVksyxkbZtk;sxhrFkkvU; leLrnLrkost ;FkkQksVksvkbZMhbR;kfnlnL; dh yxkbZtk;sxhrFkkblrF; dkmYys[k HkhLi"V :Iklsizi=&^3*esafd;ktkdjviyksMfd;ktkosxkA

  13. VhvkbZMhtsusjs’ku ,oaiSdstp;furdjrs le; viyksMfd;stkusokysnLrkost • MkWDVjdkizslfØI’ku] ftlijiSdstdksMvko’;d :Iklsfy[kkgksA • ejhtdkVhvkbZMhtujs’kudjrs le; oscdSejslsfy;kx;kykbZoQksVksA • ;fn ejht dh 'kkjhfjdfLFkfrdks ns[krsgq, oscdSejs ds lkeusmifLFkrgksuklaHkoughagS] rksmldkcsMlkbZMQksVksyxk;ktkosAlkFkghbyktdjjgsfpfdRld }kjkbufn’kk&funsZ’kksa ds layXuizi=&^4^ esaizek.k&i= yxk;ktkukgSA • izi= ^1^] ^2^] ^3^],oa^4^ ¼vko’;drkuqlkj½A

  14. iSdstdkp;udjrs le; /;kunsus ;ksX; fo’ks"kckrsa • ejhtds fy;sp;ufd;kx;klghiSdstdksMlkW¶Vos;jesaviyksMfd;ktk;sA • ;kstuk ds vUrxZrfu/kkZfjrlHkhiSdststesacSMpktsZtlfEefyrgSa] vr% p;furiSdst ds lkFkizfrfnudktujyokMZvFkokvkbZlh;wlslacaf/kriSdstughafy;ktkosA • ;fn ejht ds bZykt ds nkSjku ;fn iwoZesap;furiSdst ds ctk; fdlhvU; iSdst ds vUrxZrbyktdjk;ktkukifjyf{krgksrkgS] rksiwoZesafy;sx;siSdstdksfujLrdju;kla'kksf/kriSdstfy;ktkosA ;fn tujyokMZ@vkbZlh;wdkiSdstfy;kx;kgksrksmlsfujLrdjfn;ktkosD;ksafdtujyokMZ@vkbZlh;w ds iSdst ds lkFkdsoyCyMVªkal¶;wtulslEcf/kriSdststghfy;stkldrsgSAvU; fdlhHkhiSdst ds lkFkesabuiSdsttdksysus dh vuqerhughagSA

  15. iSdst ,fMVdjuk ;fn bZykt ds nkSjkuiwoZesafy;sx;siSdstesaifjorZu dh vko';drkeglqlgksrhgSvFkokvU; iSdststysukvfuok;ZgSrksDysedkslcfeVdjrs le; fuEuckrksadk /;ku j[kktk;sA • iwoZesafy;sx;siSdstst ds LFkkuijuohuiSdstvko';d :i lscnydjghDyselcfeVfd;ktkukpkfg,A • ;fn fdlhejhtdksfuf’priSdst ds rgrHkrhZfd;ktkrkgSrFkkfdlhHkhdkj.kls ml izfØ;k dh vko’;drklekIrgkstkrhgS ¼jsQj dsl lfgr½ rks ,slhifjfLFkfresaogTID fujLrdjnhtk;sxhA

  16. jSQjydSl ds ekeysesaejhtdkfdlhHkhfMthtiSdstijbyktukfd;stkus dh fLFkfresavLirky }kjkfd;sx;sizksfltjdkDysefd;ktkldrkgSAdsoyizfrfnuiSdst ds vuqlkjftrusfnuejhtHkrhZjgkgSmrusfnu ds fy, tujyokMZ@vkbZlh;wdkiSdstfy;ktkldrkgSAftugsrqjSQjylsiwoZvLirky }kjkbyktfd;kx;kgSA • jSQjydSl ds ekeysesaftliSdstgsrqejhtdkbyktfd;kx;kgS ml iSdstgsrqvLirky }kjklkW¶Vos;jesaDyselcfeVfd;ktkldsxkA ,d lsvf/kdiSdstgksus dh voLFkkesavLirky }kjkflQZmUghaiSdsstdkDyselcfeVfd;ktkldsxkAftugsrqjSQjylsiwoZvLirky }kjkbyktfd;kx;kgSA

  17. ejhtdksvLirkylsfMLpktZ ,o chekdaiuhdksDyselcfeVdjuk • ejhtdksvLirkylsfMLpktZdjus ds ckn ;FkklEHko 'kh?kzrk&'kh?kzClaim Submission Formds vUrxZrDyselkW¶Vos;j ds ek/;e lschekdaiuhdkslcfeVfd;ktkukpkfg,A • ;|fi ejht ds bZykt ds mijkUrlkW¶Vos;jesamldkDysevLirky }kjkvxys3 fnolesaizLrqrfd;ktkldrkgS] ijUrqejht ds fMLpktZ ds le; dh QksVksftlijflLVe }kjktsusjsVsMfnukadvkSj le; vafdrgks] fy;ktkukvfuok;ZgSA • ejht dh QksVkslsQksVksvFkokvU; QksVksvkbZMhlsQksVks [khapdjviyksMdjukekU; ughagSA • ;fn vLirky }kjk03 fnol dh vof/k O;rhrgksus ds mijkarDyselcfeVfd;kx;krkschekdaiuh }kjkvkxkeh 30 fnol dh vof/k esalcfeVfd;sx;sDyse dh ipklizfr’krjkf’kdkghvizwoy ,oaHkqxrkufd;ktk;sxkA • 33 fnoldscknDyseizLrqrdjusijchekdEiuh }kjkDysefujLrfd;ktkldrkgSA

  18. ejht ds okWysVesafy;stkusokysfMfttiSdstls de jkf’kmiyC/k gksus dh fLFkfresa ¼Fund-Enhancement½ • lkekU;r% ejhtdkbZyktokysVesamiyC/k jkf’k dh lhekrdghfd;ktkukgSA • lkekU; ifjfLFkfr;ksaesaejht ds fy;siSdstcqddjrs le; ;fnifjokj ds okWysV dh jkf'k de iMrhgSvFkoklekIrgksxbZgS] rksFund Enhancement ds fy;sughaHkstktkukpkfg,A • ;fnfdlhejht dh tkucpkusvFkokmldsfdlhvaxdkscpkus ds fy, Fund Enhancement vko';d gS] rks ,slsizdj.kksadksFund Enhancement ds fy, HkstktkldsxkA • ejht ds bykt ds fy, vusdiSdst(Multiple) ,d lkFkcqdfd;sx;sgaSrFkklHkhiSdstdk ;ksx] okWysVesmiyC/k dqyjkf’klsvf/kd cu jgkgSA ,slhfLFkfresdsldksrHkhFund Enhancement ds fy, Hkstktk,xkvxjfpfdRldvuq’kalkdjrkgS dh lHkhcqdfd;sx;siSdst(Procedure) dksfujarjrk(Continuity) esafd;ktkukejht ds fy, vfuok;ZgSA

  19. vxjbZyktdjusokykfpfdRlddsldksFund Enhancement easHkstusdkfu.kZ; ysrkgSrks] mlsvfuok;Z :Iklsfyf[kresvuq’kalkizi= ^5^esadjrsgq, dsl ds leFkZuesalEcfU/krnLrkost ;FkktakpfjiksVZbR;kfnlkW¶Vos;jesaviyksMdjuhgksxhA • ejhtdkbZyktFund Enhancement dh Lohd`frfeyus ds Ik'pkrghizkjEHkfd;ktkldsxkALohd`frughafeyusijfd;sx;sbZykt ds O;; dkiq.kZHkj.kfd;ktkuklaHkoughagksxkA • ;fn bZykt ds nkSjkuiSdstifjoZruvFkokvfrfjDriSdstysus ds dkj.kFund Enhancement dh fLFkfrmRiUugksrhgSrks ,slhfLFkfrdkiw.kZfooj.kbZyktdjusokysfpfdRld }kjkizi=&*5^ esafn;stkus ds i'pkrghFund Enhancement fd;ktkldsxkAijUrqbllEcU/k esavfUrefu.kZ; eq[; dk;Zdkjhvf/kdkjh]jktLFkkuLVsVgSYFk ,';ksjas'k ,tsUlhdkghgksxkA • ejhtdh xaHkhjifjfLFkfresaFund Enhancement ds fy, osclkbZVijfn, x;snwjHkk"kuEcjijla;qDreq[; dk;Zdkjhvf/kdkjh] jktLFkkuLVsVgSYFk ,';ksjsUl ,tsalh ds dk;kZy; esalaidZfd;ktkosA

  20. DyseDosjh • Dyseizkslsflax dh izfØ;k ds nkSjkuvko’;drkiMusijchekdaiuh }kjkusVodZvLirkyls ml Dyse ds laca/k esaDosjh dh tkldrhgSA • chekdaiuh }kjk ,d Dyselslacaf/krleLrlaHkkforDosjhDyselcfeVgksus ds vf/kdrelkrfnol ds vUnj ,d lkFk dhtk;sxhA • chekdaiuh }kjkDosjhdjrs le; Li"V :Iklsvafdrfd;ktk;sxkfdfefueeMkWD;wesaVizksVksdkWy ds vuqlkjdkSulknLrkostvLirkylspkgkx;kgS\ vFkokvLirky }kjkigyslsviyksMfd;sx;sfdlnLrkostesaD;kdehgS\ • vLirky }kjkDosjhdktokcnsrs le; izR;sdnLrkost dh vyx&vyxQkbZysaviyksMdjus ds LFkkuij ,d ghihMh,QQkbZyvFkok ,d (Compressed Zipped folder) viyksM dh tk;sxhA • QkbZydklkbZt2 MBlsT;knkdkughagksukpkfg,A • vLirky }kjk ;fnchekdaiuh }kjk dh x;hDosjh dh frfFkls15 fnolO;rhrgksus ,oanksLej.k i= nsus ds mijkarHkhtokcughafn;ktkrkgSrksbldsIk’pkrchekdaiuhdkslacaf/krDysedksxq.kkoxq.k ds vk/kkjijfuLrkfjrdjusdkvf/kdkjgksxkA

  21. DysefujLrhdj.k (Rejection of Claims) • chekdEiuh }kjkusVodZvLirkyksa }kjkizLrqrnkoksa ds fujLrdjusijvkbZ-vkj-Mh-,- ds funsZ’kkuqlkjfujLrhdkdkj.klayXu¼izi=&^8^½esan’kkZrsgq, usVodZvLirkydksfyf[kresalwfprfd;ktk;sxkADysefujLrlsiwoZvLirkydksDosjh ds ek/;e lsLi"Vhdj.kizkIrdjnLrkostviyksMdjusdkekSdknsukgksxkA • chekdEiuh }kjkfuEufyf[krekeyksaesaDysefujLrfd;ktkldsxk%& • ;fnDyseDosjhmijkUrHkhejht ds ,Mfe’ku@fMLpktZ ds le; dh ykboQksVksizLrqrugha dh xbZA • fy;kx;kiSdst ml vLirky ds fy, AllowedughagSA • ;fnejhtdklUrqf"Vizek.k i= Dyse ds lkFklayXuughagSA • ejhtds fMLpktZls 33 fnolO;rhrgkstkus ds mijkar ;fn usVodZvLirky }kjkDyselcfeVfd;kx;kgSA • osnkosftudslaca/k esa /kks[kk/kMh@ekWyiszfDVlstgksukfl} gksx;kgSA

  22. fujLrfd;sx;sDysedkiqu% [kksyktkuk • chekdaiuh }kjkfujLrfd;sx;sDysedksiqu% [kksystkus dh izfØ;kfuEukuqlkjjgsxh%& • ;fn fujLrfd;sx;sdslst ds laca/k esaof.kZrdkj.kksalslacaf/krusVodZgkWfLiVyvlgergSrks e; vko’;dvk/kkjksa ds lkFkla;qDreq[; dk;Zdkjhvf/kdkjh] jktLFkkuLVsVgSYFk ,’;ksjsUl ,tsalh ds le{k fujLrhdj.k ds rhlfnol dh vof/k esavkonsudjldrkgSA • vkosnudjusdsfy, ch,lchokbZlkW¶Vos;jesavihyQkeZdkizko/kkufd;kx;kgSAfdlhvU; rjhdsls dh x;hvihyekU; ughagksxhA • ,slsDyseijfopkjdjrs le; usVodZvLirky }kjklkW¶Vos;jijDyse ds laca/k esamiyC/k djk;sx;snLrkostksa ds vfrfjDrvU; dksbZnLrkostLohdk;ZughagksxkA • ;fn nksuksa i{kkssaesalsdksbZHkh i{k la;qDreq[; dk;Zdkjhvf/kdkjh ds fu.kZ; lslgerughagS] rksvlgefr ds dkj.kn'kkZrsgq, vfrfjDreq[; dk;Zdkjhvf/kdkjh ds le{k vihynk;jdjldrkgSA • vfrfjDreq[; dk;Zdkjhvf/kdkjhdkfu.kZ; vafUregksxkA

  23. chekdaiuh }kjkDysedkvizwoy o Hkqxrku%&Dysevizwoy • ;fnchekdaiuh }kjkDyselcfeVgksus ds lkrfnolrddksbZDosjhugha dh tkrhgSrks ml Dysedkslcfe’ku ds 14 fnu ds vko';d :i lsLohd`rdjukgksxkA • chekdaiuh }kjkDosjhfd;stkus dh fLFkfresa ml Dysedkvizwoylcfe’ku dh frfFkls 14 fnol ds HkhrjvFkokvLirky }kjkvafreDosjhdktokcfn;stkus ds 5 fnol ds Hkhrj] nksuksaesalstksHkhcknesagks] fd;ktk;sxkA • ;fn ,d ghVhvkbZMhij ,d lsvf/kdiSdstfy;ktkrkgSrksHkqxrkufuEukuqlkjgksxk%& • chekdEiuh }kjkvf/kdrejkf’kokysiSdst ds fy, 100 izfr’kr o vU; iSdstksa ds fy, 75 izfr’krvuqeksnufd;ktk;sxkijUrqfy;kx;kvU; iSdstbEIykUV@CyM@esfMlhulslacaf/krgSrksmldk 100 izfr’krHkqxrku ns; gksxkA • ejhtds ykekgksus dh fLFkfresaiSdstdksLVdk 75 izfr'krHkqxrku ns; gksxk • ejht ds ,Cldks.Mgksus dh fLFkfresadksbZHkqxrku ns; ughagksxkA • ;fn usVodZvLirky }kjk03 fnol dh vof/k O;rhrgksus ds mijkarDyselcfeVfd;kx;krkschekdaiuh }kjkvkxkeh 30 fnol dh vof/k rd esalcfeVfd;sx;sDyse dh ipklizfr’krjkf’kdkghvizwoyfd;ktk;sxkA

  24. Lohd`rDyse~ldkHkqxrku • chekdaiuh }kjkvizwOMDysedkHkqxrkuvizwoy dh frfFklsvf/kdre07 ofdZaxfnolds Hkhrjfd;ktk;sxkijUrq07 fnollsvf/kdnsjhgksus dh fLFkfresacSad dh C;ktnjls2 izfr’krvf/kdnjijokLrfodHkqxrku dh rkjh[k rd ds fnuksadkchekdaiuh }kjkC;kt ns; gksxkA

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  26. ch,lchokbZ;kstuk ds fØ;kUo;u ds nkSjkufo’ks"k :i ls /;kunsus ;ksX; ckrsa • chekdaiuh ds izfrfuf/k vLirkyesaejht dh mifLFkfr ds ckjsesatkapdjusvkldrsgSaA • bllaca/k esafuEuizfØ;kvisf{krgS%& • tSlsghejhtvLirkylsfMLpktZfd;ktkrkgS] mldhbykt dh QkbZyesafMLpktZfVfdV dh izfrrRdkyyxknsuhpkfg,A • fujh{k.k ds le; ejht dh QkbZyfn[kknsuhpkfg,] ftllsejhtdkvLirkylsfMLpktZgksukfl) gksldsA • ejhtlsp;furiSdstgsrqfdlhHkhizdkj dh dksbZvfrfjDrjkf'kughayhtkosaA

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  33. Thanks

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