Osteoporóza, HRT

1. Osteoporóza, HRT Mgr. Michaela Procházková

2. Osteoporóza • generalizované onemocnění kostí, charakterizované: snížením celkové kostní hmoty, zhoršením mikroarchitektury kosti, zvýšeným rizikem fraktur. • x osteomalácie - porucha mineralizace

4. 25 let-vyrovnaná resorpce a novotvorba kosti-dosažení vrcholu kostní hmoty-PBM (peak bone mass) • rovnováha-individuálně dlouho, průměrně 5 let • poté převažuje kostní odbourávání (0,5% za rok), po menopauze více u žen

9. Predispoziční faktory pro vznik a vývoj osteoporózy • genetické faktory • vyšší věk • ženské pohlaví • časná menopauza ve třetí čí čtvrté dekádě (před 45.rokem věku)

10. období po menopauze • pozdní menarche • etnický původ - běloši • drobná kostra

11. Podpůrné faktory pro vznika rozvoj osteoporózy • sedavý způsob života (malá tělesná zátěž) • nedostatečný přísun vápníku • nedostatek vitamínu D • nadměrná konzumace alkoholu • stres (pravděpodobně)

12. Primární prevence • tělesná aktivita - stimulus osteoblastické aktivity • dostatečný přísun vápníku - alespoň 1 g denně, u žen po menopauze a starých lidí - ještě vyšší - do 2 g • dostatek vitamínu D - potrava, slunce - při jeho nedostatku dochází k nedostatečnému vstřebávání vápníku ze střeva

13. Fyziologické regulátory kostního metabolismu • parathormon - podpůrně působí na osteoblasty a tak na tvorbu kosti (v nadbytku však působí na kost destruktivně) • kalcitonin-tlumí odbourávání kosti+tlumení bolesti • pohlavní hormony - estrogeny a gestageny - působí tlumivě na kostní odbourávání - HRT

14. „Silné“ rizikové faktory pro vznik a rozvoj osteoporózy • genetické faktory • zlomeniny krčku stehenní kosti u matky • zlomeniny po nepřiměřeně malém úrazu v osobní anamnéze BMI<19 kg/m • hypogonadismus • silné kouření

15. rizikové choroby - Cushingův syndrom, imobilizující choroby, malabsorpce) • dlouhodobé užívání některých léčiv - tj. déle než 6 měsíce (glukokortikoidy, antiepileptika)

16. Epidemiologie • 7-8% populace ČR • 1/3 žen po menopauze

17. Stanovení diagnózy • pečlivá anamnéza a klinické vyšetření (bolest, prodělané zlomeniny,úbytek tělesné výšky, léky, přidružené choroby, predispoziční a rizikové faktory) • osteodenzitometrie - info o množství kostního minerálu - T a Z skóre • ultraseonodenzitometrie • markery-resorpce-močový pyridinolinu novotvorba-alkalická fosfatáza

18. Léčba • cíl: snížit riziko zlomeniny, zmírnit potíže (bolest, pohyblivost) a uchovat nebo zlepšit stávající kvalitu života • dlouhodobá, finančně nákladná, vyžadující spolupráci pacienta

19. Obecné zásady léčby osteoporózy • Správná výživa-dostatečný přísun kalcia • přiměřená dostupnost vitamínu D • přiměřená tělesná aktivita • omezení škodlivých vlivů - kouření, konzumace alkoholu

20. Kalcium • stavební materiál kostí+schopnost tlumit kostní obrat poklesem sekrece parathormonu a stimulace sekrece kalcitoninu • 1 000 mg/denně • nízký příjem u dětí - nižší BMD - malá rezerva

21. Vitamín D • min. přívod 400 IU, u starších osob 800 IU • přípravky s obsahem ergocalciferolu, colecalciferolu • riziko předávkování - hyperparatyreóza

22. Antiresorpční léčba - HRT • využití účinku estrogenů - podpora tvorby organické matrix kosti + jejich antoresorpčního působení • p.o. aplikace- metabolizace estradiolu na estron ( max. za 3-7 hodin) x transdermální aplikace max. 3- 4 den,nemetabiluzují se na estron • proliferační účinek estrogenů se koriguje účinkem gestagenů

23. zahájení léčby-kdykoli po menopauze, ne však déle než 10 let • doporučení co nejdříve po menopauze-uchování co nejvíce kostní hmoty,co nejmenší poškození architektury kosti • léčbu zahajuje gynekolog, endokrinolog na základě mamografického, gynekologického a interního vyšetření • trvání léčby-individuální, nepřekračuje se však doba 7 let

24. dávkování-estrogeny 0,625 mg/den, 1-2 mg/den mikronizovaného estrogenu, 50 µg/den transdermálně a estradiolové implantáty 50 mg/6 měsíců • volba účinné látky-estrogeny-upřednostněním podávání přirozeného 17ß-estradiolu před syntetickými metranolem, ethinylestradiolem • gestageny-norethisteron, medroxyproges- teron

25. kontraindikace HRT- aktuální nebo anamnesticky uvedený karcinom endometria a prsu, akutní zánět jater, akutní či recentní tromboembolická nemoc,krvácení nejasného původu a gravidita • hypertenze, endometrióza

26. HRT-současné postavení

27. SERM • selektivní modulátory estrogenových receptorů • nemají steroidní strukturu • působí příznivě na kostní remodelaci a mají ochranný vliv na endometrium • raloxifen, tamoxifen, droloxifen

28. Kalcitonin • v případě, že nelze použít HRT • působí tlumivě na osteoklasty, zvyšuje tubulární reabsorpci vápníku, působí analgeticky, mírně zvyšuje kostní novotvorbu • nemá KI, malé NÚ, snadná aplikace x cena • calcitoninum salmonis nebo humanum (200 IU)

29. Bifosfonáty • syntetická analoga fyziologických bifosfonátů • ovlivňují metabolismus vápníku • inhibují kostní resorpci (předpokládá se inhibice aktivity osteoklastů cytotoxickým účinkem) • inkorporují se do kosti a dlouhodobě se v nich kumulují • nezměněně se vylučují ledvinami

30. bifosfonáty 1.generace-etisronát, clodronát • bifosfonáty 2.generace - pamidronat, alendronat • bifosfonáty 3.generace - risedronát, ibandronát • KI-onemocnění jícnu a žaludku, ledvin, gravidita, laktace

31. Thiazidy • snižují renální exkreci kalcia a pravděpodobně při dlouhodobém podávání zvyšují BMD • vhodné u pacientů s hyperkalcémií a při současném výskytu hypertenze

32. Látky podporující kostní novotvorbu • fluorid-? MÚ, 14ti měsíční cykly (12+2) • anabolické steroidy-syntetické deriváty testosteronu s potlačeným účinkem virilizačním a zachovaným resp. zdůrazněným účinkem anabolickým -v kosti zvyšují osteogenezi a tlumí osteoresorpci - 17α alkylované deriváty - stanozolol, metandienon

33. -17ß estery - nandrolon, nanndrolon dekonát • vitamín K • hořčík • růstový hormon - zvýšení osteoblastické aktivity • parathormon • promethazin