Facteurs de risque cardiovasculaire en gériatrie

1. Facteurs de risque cardiovasculaire en gériatrie Dr Sandrine Galleron, Hôpital Bretonneau, avril 2008

2. Généralités • 1. Vieillissement de la population française • 2. Syndromes démentiels : 700000 cas de patients déments âgés de plus de 75 ans • 3. Quel facteur déclenchant de la cascade physiologique de la maladie neuro-dégénérative? • - théorie amyloïde • - théorie vasculaire

3. Facteurs de risque cardiovasculaire • Ce sont les mêmes que chez l’adulte : • HTA • Athérome, dyslipidémie • Troubles du rythme • Insuffisance cardiaque • Diabète • Mais aussi : pathologies hypoxémiantes +/- hypoperfusion cérébrale (BPCO, sd d’apnée du sommeil, I. Card, hypoTA orthostatique, anémie…)

4. 1.HTA • Définition • La même que chez l’adulte plus jeune : PA > 140/90 mmHg (130/80 mmHg si diabétique) • Nocivité de l’HTA ↑ qd âge ↑ avec les risques cardiaques et cérébraux (HVG, AC/FA, insuffisance coronaire ou cardiaque, AVC, troubles cognitifs, démences) • La difficulté reste à la mesurer (vieillissement artériel, anomalies de la distension pariétale avec augmentation de la variabilité tensionnelle, répéter les mesures, parfois holter TA)

5. 1.HTA • Régime si surcharge pondérale • Exercice physique • Arrêter de fumer • Alimentation pauvre en sodium

6. 1.HTA • IL FAUT LA TRAITER • En tenant compte de l’association à d’autres facteurs de risque et des retentissements sur principales cibles (cœur, cerveau, rein); au niveau du risque vasculaire global.

7. 1.HTA • Bénéfcie absolu lié à son tt + imp chez SA que SJ • < 80 ans : • bénéfice en terme de réduction de Mortalité des événements cardioavasculaires (AVC, IDM); (HTA systolique ou systodisatolique) • Bénéfice sur la prévention du déclin cognitif • Sur la prévention des risques de récidive d’AVC (mortels ou non) • > 80 ans : RR d’AVC (mortels ou non), d’I Card, d’évènements cardiovasculaires) mais pas du risque de décès cardiovasculaires • La survie sans handicap reste un objectif thérapeutique majeur.

8. 1.HTA • Classes thérapeutiques (choix EI, CI) • Même règles que chez l’adulte plus jeune avec objectifs plus élargis en p chez le > 80 ans (PAS <= 160 mmHg et/ou PAD <= 90 mmHg) • Initier le tt ou le maintenir même après 80 ans. • Il est recommandé de baisser la TA sur x mois afin de prévenir les EI et de permettre l’adpatation de l’autorégulation du débit cérébral.

9. 1.HTA

10. 1.HTA

11. 1.HTA • Recommandations ANES • HTA (même PAS): • FDR de complications cardiovasculaires plus élevé chez le patient âgé, • sa prise en charge diminue le risque • Diurétiques thiazidiques • Rechercher hypoTA Orthostatique • Insuffisance rénale, • > 80 ANS

12. 2. Dyslipidémie • Jusqu’alors l’instauration d’un hypolipémiant était très controversée • Ère des statines • Des études montrent leur efficacité en tant que réduction de la morbidité cardiovasculaire et la mortalité globale, vasculaire, coronarienne et par AVC.

13. 2. Dyslipidémie • En pratique doser • Cholestérol total (CT) • HDL-cholestérol • Triglycérides • Calcul du LDL-Cs • LDL = CT- HDL – TG/5 (en g/l) ou TG/2.2 (en mmol/l) • Si patient diabétique de type 2 et si TG> 3.25 g/l, il faut préférer le dosage du LDL-Cs car cette formule perd sa fiabilité • Objectif : CS total entre 3 et 5.2 mmol/l (1.14 à 1.9 g/l); TG< 2.5 mmol/l; LDL-Cs < 2.4 mmol/l (0.9 g/l)

14. 2. Dyslipidémie • L’adjonction de Statines à un tt antiHTA efficace chez des patients à ht risque cardiovasculaire semble bénéfique, même en cas de cholestérolémie normale ou basse. L’effet est dc totalement indépendant du Tx de Cs initial, du sexe, de l’âge (au moins jusqu’à 80 ans). • Un effet de classe des statines sur la mortalité globale en prévention I ou II n’est pas actuellement démontré. • Effets bénéfiques des règles hygiéno-diététiques (réduction du surpoids, de la consommation des graisses saturées, sel, alcool, ↑ l’activité physique).

15. 2. Dyslipidémie • En pratique, si PA déjà sous fibrates et pas de complications en rapport avec l’athérome : poursuivre les fibrates • Soit complication en rapport avec athérome : introduction de STATINES (qq soit bilan biol. Lipidique ou éventuel ttt lipidique en cours) • Soit lipidémie jusqu’alors non traitée sans athérome : nécessité de discuter cas par cas selon les éventuels autres FDR ou comorbidité, l’introduction d’un ttt.

16. 2. Dyslipidémie • Enfin pas de bénéfice des statines démontré sur la prévention du déclin cognitif (résultats d’études contradictoires) • Certains ont retrouvé en cas d’hyper CS sur MA, une implication de la dyslipidémie dans la mauvaise réponse au ttt anticholinestérasique.

17. 3. Diabète • 54 % des Db traités ont >= 65 ans • et 23 % ont >= 75 ans • Cette ↑ de la prévalence et de l’incidence car • Vieillissement de l’insulinosécrétion • Insulinorésistance liée à l’âge

18. 3. Diabète • L’état de santé du Db est – bon que celui du non Db du même âge • (J Am Gériatr Soc, 2003, 51: S265-S283 • (Enquête PAQUID (Bourdel-Marchasson, JAGS 1997) • 13% des db non satisfaits de leur situation • 67.8 % décrivent leur état de santé comme mauvais

19. 3. Diabète • FDR vasculaire (GRIMALDI, diab. αmétab., 1999) • Risque relatif (Db vs non Db) : • Coronaropathie et AVC : 2-3 H; 3-5 F • Artérite MI : 4 H; 6 F • Amputation : 10 à 20 • Mortalité CV : 1.5-2 H; 2.5-3 F • La prévalence de l’HTA ↑ chez Db (2 x + élevée) • L’apparition de microabuminurie est un indicateur significatif du risque de survenue d’acc cardiovasculaire en p. AVC.

20. 3. Diabète • Traitement? • Selon STRATTON BMJ 2000 : • Il existe une relation directe entre glycémie et risque de complications; ainsi + le seuil de l’HA1c est bas, + bas est le taux de complications

21. 3. Diabète • Diabète et HTA • Recommandations officielles HAS, octobre 2005 • Pas de recommandations spécifiques : • SA Db non fragiles : cf adulte jeune • TA< 130/80 • SA Db fragiles : • Soit < 80 ans : 140/90 [ou ↓20-30 mmHg] • Soit >= 80 ans : peu de réf, ms bénéfices sur AVC et IC ont été trouvé • Pour PA : < 150/90 sans restriction sodée • Thiazidiques en première intention et maxi <= 3 anti HTA • ATTENTION, se méfier de l’hypotTA ortho; pb de fiabilité des mesures; surveiller strictement les médicaments (néphrotoxicité)

22. 3. Diabète • Risque CV et cholestérol chez le Db • Db  modification du profil lipidique avec • ↑TG • ↓HDL Cs • Selon la littérature (Vergès, Diabetes métab 1999, Turner, BMJ, 1998; Laakso, circulation 1993) : si HDL bas et TG élevés : fact. prédictifs de pb coronarien • Dc arguments en faveur de la prise en charge du diabète

23. 3. Diabète • Quid des statines chez le diabétique âgée? (Verny, diabetes metab. 2005) • Bcp de questions non résolues: • Après 80 ans? Terrains particuliers? • Statine ou fibrate? Quelle posologie ? • En pratique : • Soit Db âgé + prévention secondaire : pas de limite d’âge • Soit Db âgé , HTA : prévention primaire selon les comorbidités • Soit Db âgé isolé sans FDR, sans localisation artérielle? Gd quid après 80 ans voire 90 ans

24. 3. Diabète • En cas de survenue d’AVC ou d’IDM • 1)penser à surveiller la glycémie lors la phase aiguë même chez non DB • 2) car l’hyperglycémie et délétère pour le pgc vital et fonctionnel • 3) savoir si besoin instaurer une insulinothérapie couvrant les 24h avec comme objectif une glycémique entre 1 et 1.6 g/l.

25. 3. Diabète • Db ↑ le risque de • Cataracte • Glaucome • Rétinopathie diabétique • Chez les DB, vérifier les fonctions cognitives (certaines études montrent une ↑ du RR de démence vasculaire) • Chez les Db, vérifier la thymie : qd soit l’âge, il est montré une ↑ du risque de dépression chez le Db [Etude PAQUID : 20-30 % des Db sont déprimés; Anderson, Diabetes Care 2001; 23, 1069]

26. 3. Diabète • Attention aux hypoglycémies (car atypiques, retardées, favorisées par iatrogénie) (éduquer le patient et son entourage) • Objectifs selon le contexte • Fin de vie : confort, pas d’hypo, pas d’hyperg • Patient fragile polypathologique : le db n’est plus la patho principale, maintien de la qualité de vie, HbA1c entre 7.5-8.5%; glyc à jeun 1.26 -1.6 g/l) • Db âgé non fragile : cf adulte = jeune; HbA1c (6.5-7.5%); Europe 2004: glyc à jeun 0.9-1.26 g/l

27. 3. Diabète • Règles hygiénodiététiques • Prévenir les risques de dénutrition en raison de régime destructuré • SA fragile, institutionnalisé : régime strict est illusoire, inefficace souvent dangereux

28. 3. Diabète • Traitement • soit ADO • Insulinosecréteurs (sulfamides; glinides (NOVONORM) • Insulinosensibilisateurs (metformine; glitazones) • Autres mécanismes : inh des α glucosidases • Soit Insuline • Si échec ADO • Si CI ADO : cl créatine < 30 ml/min • Si polypathologie instable • Si autogestion orale impossible • Si dénutrition protéinoénergétique

29. Syndrome métabolique • Au 1 trouble parmi • Diabète de type 2 • Trouble de la tolérance au glucose • Résistance à l’insuline • Et 2 parmi • HTA >+ 140/90 • Obésité BMI <= 300 • Hyper TG >= 1.5 g/l ou HDL Cs < 0.34 g/l ou 0.38 g/l F

30. 4.Prescription des antithrombotiques • Antiplaquettaires - anticoagulants AC/FA • Le vieillissement est 1 FDR démontré de la thrombose veineuse ou artérielle car hypercoagulabilité • Chez SA en AC/FA chronique : • l’utilisation des AVK au long cours est + efficace que les antiagrégants dans la prévention des AVC; • pourrait prévenir l’émergence d’un Sd démentiel.

31. 5. Divers • AINS : pas d’effet démontré pour prévenir le déclin cognitif • THS : effet décevant sur le déclin cognitif;

32. Conclusion • La prise en charge des FDR (cardiovascalaires) est indispensable dans la prise en charge gériatrique, en particulier chez les patients ayant un sd démentiel • Des études sont à poursuivre pour mieux protocoliser les prises en charge. • Donnés récentes sur les > 90 ans : • Il semble que l’hyper CS ne soit plus considérée comme un FDR vasculaire. • L’impact de l’HTA, de l’insuffisance coronaire et I Card sur le risque de d’AVC ischémique décline avec l’âge alors que l’impact de l’AC/FA • Emergence des facteurs comme situations d’hypoxémie et / ou hypoperfusion