Chronická bronchitida

1. Chronická bronchitida • „Naše definice“: Chronický zánětlivý proces v průduškách, vedoucí k chronické hypersekreci hlenu • Britská definice (Flatcher) – na základě příznaků!!!! – produktivní kašel, trvající alespoň 3 měsíce v po sobě jdoucích 2 letech

2. Bronchitis chronica simplex versus obstructiva Je zásadní rozlišovat mezi: • Prostou (simplexní) chronickou bronchitidu – nemocný má zvýšenou produkci hlenu (hypersekreci), kašle, ale není dušný!!! • Obstruktivní chronickou bronchitidu – má zúžené průdušky (tedy „obstrukci“) proto je dušný!!!

3. Patofyziologie CHB Patofyziologie: Cigaretový kouř volné kyslíkové radikály zánět bronchiální stěny a okolí + hyperplazie a hypertrofie bronchiálních žlazových buněk (pohárkových bb)

4. CHB – etiologie Exogenní vlivy: • Kouření!!!! • Opakované respirační infekce • Vlivy prostředí (profesní klima, zevní i domácí prostředí) Endogenní vlivy: • Věk - CHB ve vyšším věku • Pohlaví – více muži • Individuální predispozice • Odlišná reaktivita humorální (protilátkové) imunity – vyšší závažnost respiračních infekcí

5. Emfyzém Definice - daná anatomicky!!! • Ireverzibilnídestruktivní rozšíření terminálních dýchacích cest (distálně od terminálních bronchiolů) • Nehomogenní destrukce alveolárních stěn Pozn.: Jestliže je přítomno rozšíření terminálních dýchacích cest bez destrukce – označujeme toto termínem hyperinflace – „ přefouklý“ astmatik během astmatického záchvatu

6. Patofyziologie emfyzému Mechanicky: • Přetlak v malých dýchacích cestách Chemicky: • Lytické proteázy, produkované neutrofily (trypsin) • Event. porucha rovnováhy proteáz a antiproteáz – deficit alfa-1-antitrypsinu (dědičné onemoc.)

7. Patofyziologie emfyzému Jak vede emfyzém ke zúžení (tj.obstrukci)? • Průdušky jsou zúžené bulami • Snížená elasticita (=poddajnost) plic • Emfyzémem je zničená elastická „kostra“ dýchacích cest – = při výdechu klesá tlak v DC a malé dýchací cesty (*) díky zničené elastické kostře kolabují (uzavírají se), což vede k obstrukci (*) = bronchioly, které přirozeně nemají ve stěně svalová vlákna

8. Generalizovaný: Senilní emfyzém Kompenzatorní e. – např. v jedné plíci rozsáhlý nádor, v druhé kompenzatorní emfyzém Lokalizovaný: Obstruktivní e. – nejčastější, u CHOPN Bulózní e. – může být v rámci deficience alfa-1-antitrypsinu, ale také u CHOPN Kongenitální Jizevnatý (trakční) – díky tahu jizevnatě změněné tkáně Dělení emfyzému

9. Chronická obstruktivní plicní nemoc = CHOPN • Definice:Chronická ireverzibilní obstrukce dýchacích cest • Obstrukce je způsobena změnami v malých dých. cestách a/nebo v plicním parenchymu • CHOPN v sobě zahrnuje obstruktivní bronchitis a emfyzém • Pozn. Neléčené či chronické „nekontrolované“ astma může také konvertovat do obrazu CHOPN!!!

10. CHOPN- klinický obraz • Klinický o.: progresivní (časem se zhoršuje) a perzistentní (každodenní) dušnost během námahy (ve finálním stádiu vedoucí k invaliditě) + epizody infekčních exacerbací. Exacerbace: projeví se akutní exacerbací příznaků, definovaná na základě: • Zhoršení dušnosti • Zvětšení kašle • Zvýšené množství sputa • Hnisavý charakter sputa

11. CHOPN- fyzikální vyšetření • Distanční fenomény – na vzdálenost (=distance) slyšitelné pískoty, vrzoty, „od dveří“. • Soudkovitý hrudník (zvýšené množství vzduchu v hrudníku) • Hypersonorní poklep (= emfyzém) • Sklípkové dýchání s chrůpky (dáno bronchitidou, tedy hypersekrecí hlenu), pískoty, vrzoty(obstrukce), prodloužené expirium (obstrukce) • Někdy - cyanóza ( zvýšené množství redukovaného Hb)

12. Pink puffer – růžový foukač Hlavně emfyzém Růžový – tj. bez cyanózy Foukač – ústy vytváří úzký kroužek, „fouká“, čímž si zvyšuje tlak v dýchacích cestách – vnitřní PEEP *, čímž oddaluje kolaps dýchacích cest Blue bloatter - modrý odulec Hlavně obstruktivní bronchitis Hypoxemický Modrý – cyanóza Odulec – pravostranné srdeční selhávání – otoky CHOPN – habitus • *PEEP – positive end expiratory pressure

14. Komplikace CHOPN • Respirační selhávání (hypoxemie – typ I. , hypoxémie + hyperkapnie – typ II.) • Plicní hypertenze (v důsledku hypoxémie dochází ve změnách v plicních tepnách – zejm. proliferaci svalové vrstvy) • Pravostranné srdeční selhávání (v důsledku hypoxémie) • Respirační kachexie (nemocný s hypoxémií „jede“ na anaerobní metabolismus, který je energeticky velice náročný a také, při pravostranném selhávání městnají také ve splanchniku – proto horší vstřebávání živin)

15. CHOPN - Spirometrie • FEV1  - snížené , VC normální nebo  (*) • Snížené procento FEV1 z VC -  FEV1%VC Klasifikace tíže CHOPN – kritéria GOLD (nesouhlasí s klasifikací tíže poruchy!) Stádium 0 FEV1 > 80%FEV1%VC> 80% • 1 < 80%FEV1%VC< 80% • 2 50-80% “ • 3 30-50% “ • 4 < 30%, or > 30%, if complications * Pozn. - spirometrické hodnoty mají absolutní hodnoty (číslo) a relativní (procento) – z očekávané normální hodnoty podle věku, pohlaví, výšky, váhy.

16. CHOPN– jak stanovit dg.? • Anamnéza – vyšší věk, kuřák, bez alergie…higher age, smoking, no alergy … • Fyzikální vyšetření • Laboratorní vyš. – KO- erytrocytóza (sekudnární, při hypoxémii, granulocytóza (exacerbace), FW, CRP, mikrobiologické vyšetření sputa (mikroskopie a kultivace) • PA skgm hrudníku – emfyzém, u exacerbace vyloučit pneumonii, také event. tumor (nemocný je kuřák!!!) • Spirometrie – tj. funkční vyš. plic – obstruktivní „obraz“ je přítomen vždy (tzn. každodenně) a nikdy není plně reverzibilní!!! ( x astmatik- jeho funkční porucha je reverzibilní, u dobře zaléčených plně reverzibilní)

17. CHOPN - léčba • Přestat kouřit – základní opatření!!!!!! • Eliminovat iritancia z prostředí (např. lokální topení v kamnech atp.) • Mukolytika a expektorancia(N–acetylcystein, ambroxol) • Bronchodilatancia (hlavní: beta 2 sympatomimetika + parasympatolytika, aditivní: teofylín) • Kortikosteroidy (redukují otok bronchiální sliznice a půspobí protizánětlivě, v denním podávání inhlalačně působí preventivně proti exacerbacím) • Kyslík (odstraňuje hypoxémii, zvyšuje toleranci námahy a redukuje riziko pravostranné kardiální dekompenzace) • Fyzioterapie (= dechová rehabilitace) • Chirugická léčba– transplantace plic, bulektomie – resekcve bul, které utlačují zdravý plicní parenchym

18. CHOPN – bronchodilatancia • Bronchodilatancia – lokálně, tj. inhalačně – u akutních stavů nejlépe pomocí inhalátorů • Beta 2 mimetika – typ SABA – short acting bronchodilatators (Ventolin – salbutamol, typ LABA long acting – až 12 hodin (Foradil - formoterol) • Parasympatolytika – kratkodobá (Atrovent-ipratropium = derivát atropinu, dlouhodbě působící (Spiriva - tiotropium). • !!! Nebyl vůbec prokázán vedlejší úč. krátkodobých parasympatolytik na KV systém ani ve velmi vysokých dávkách (studováno - Atrovent 24 vdechů za den!!!) • Event. kombinace obou - je výhodná, navíc je snížená dávka beta mimetika, které i přes selektivitu může mít ve vyšších dávkách nežádoucí účinky na KV systém – tachykardie (*), třesy

19. CHOPN – další léčba • Teofylíny – i.v. (u akutních stavů), jinak p.o., pouze retardované!!! formy, aditivní bronchodilatační účinek, ale také protizánětlivý efekt, příznivý efekt na „unavené“ dýchací svaly • Kortikosteroidy – i.v. u akutních stavů, u těžších stavů vhodný náraz kortiko 30-40mg/den na 10-14 dnů, inhalačně - prevence exacerbací. • ATB - empiricky („naslepo“, ale dle empirie - tj. zkušenosti – předpokládám určité agens u dané nemoci, u daného pacienta, určitou rezistenci), event. cíleně – na prokázané agens • Dechová rehabilitace - umožňuje dlouhodobě udržet výrazně lepší funkční parametry

20. Bronchiektázie - BE • Vakovité nebo cystické rozšíření průdušek • Vrozené – lépe – v rámci vrozených chorob - Kartagenerův syndrom – syndrom dyskinetických cílií, mukoviscidóza (cystická fibróza) • Získané – sekundárně vzniklé v rámci infekčního procesu (TBC, pertuse atd.) • Manifestace: Obrovské množství purulentního sputa • DG: HRCT plic (high resolution CT) • Terapie: mukolytika, fyzioterapie – nácvik kašle, polohové drenáže, ATB při infekční exacerbaci, jsou-li BE lokalizované, pak chirurgická resekce postižené části plic.