Postoperative Complications הגישה לסיבוכים בתר ניתוחיים

1. Postoperative Complicationsהגישה לסיבוכים בתר ניתוחיים ד"ר עידו מזרחי המחלקה לכירורגיה כללית הדסה הר הצופים דצמבר 2012

2. חולה ציר הזמן ניתוח בדיקה

3. POSTOP FEVER-THE 6 W’s • Wound • Wind • Walk • Water • Wanes-(veins) • Wonder drugs

4. Wound complications Seroma: A seroma is a collection of liquefied fat, serum, and lymphatic fluid under the incision. The fluid is usually clear, yellow, and somewhat viscous and is found in the subcutaneous (SC) layer of the skin. Hematoma: A hematoma is an abnormal collection of blood, usually in the SC layer of a recent incision or in a potential space in the abdominal cavity after extirpation of an organ, for example, splenic fossa hematoma after splenectomy

5. Surgical Site Infection • בדר"כ 5-6 ימים לאחר הניתוח • 80-90% בחודש הראשון לאחר הניתוח • טיפול: פתיחת הפצע ושטיפה ב-NS. • הפתוגן הנפוצים: • סטפילוקוקוס קואגולז שלילי-25 % , אנטרוקוקוס-11%, סטפילוקוקוס אאורוס-8%

6. הסיכון לזיהום תלוי בפרוצדורה: • נקיה (Excisional biopsy) – 3-%1 • נקי-באיבר מזוהם (GI/billiary) – 5-15% • מזוהם (contaminated) – ניתוח במעי שלא עבר הכנה, ניתוח חירום בדימום.פרפורציה במע' עיכול – 15-40% • מלוכלך – טראומה חודרת (40%)

7. Acute Wound Failure (Dehiscence): • Refers to postoperative separation of the abdominal musculoaponeurosis • Occurs in approximately 1% to 3% of patients who undergo an abdominal operation. Most often develops 7 to 10 days postoperatively but may occur anytime after surgery from 1 to more than 20 days • Causes: • Technical error • Intraabdominal infection/sepsis • Age • Intraabdominal pressure • Obesity • Steroids • Diabetes

8. EVISCERATION- פריצת כל שכבות הבטן, לא רק פסציה- זהו מצב חרום ניתוחי.

9. Wind complications (respiratory) תמט (Atelectasis) • מהווה 90% מהסיבוכים הפוסט ניתוחיים – עשויה להתפתח פנאומוניה אם לא מטפלים. • ביטוי קליני – לרוב תוך 24 שעות מהניתוח: • חום נמוך, טכיקרדיה, קרפיטציות, ירידה בקולות נשימה, נשימה ברונכיאלית, כחלון. • בבדיקה ירידה בכניסת אויר בבסיסי הריאה. • מניעה לפני הניתוח : להפסיק לעשן רצוי 48 שעות לפני הניתוח. • מניעה אחרי הניתוח: נשימה בטנית עמוקה ושיעול. • ספירומטריה, • הקטנת המינון של תרופות דפרסנטיות, • שליטה על כאב • שינויים תכופים בתנוחה • נשימה עמוקה ושיעול • ניוד מוקדם

10. אספירציה ופנאומוניטיס (mendelson syndrome) • אספירציה של תוכן קיבה. יכול להיות קטלני • קורה לרוב בזמן האינדוקציה של ההרדמה ובזמן האקסטובציה • חומרת הנזק נקבעת בעיקר לפי ה Ph הקיבתי • טיפול: • סילוק מיידי של נוזלים ושאר הדברים מדרכי האוויר • לשקול: אינטובציה אנדוטרכיאלית וברונכוסקופית גמישה. • אנטיביוטיקה לוריד (לכסות חיידקי פה) אירובים ואנאירובים

11. בצקת ריאות • קורה: בזמן או מייד אחרי הניתוח. • נובע מעודף נפח: • החזרת נוזלים מוגזמת • איס"ק לב שמאלית • שיפט של נוזל מהפריפריה לכלי דם ריאתיים • לחץ שלילי בדרכי אוויר • נזק אלוואלרי בגלל טוקסינים • טיפול: חמצן, סילוק הנוזל החוסם, ולתקן את עודף הנוזלים: דיורטיקה ו PEEP בחולה מונשם.

12. Walk – Pulmonary embolism and venous thromboembolism • 30% תמותה אם לא מטופל לעומת 8% אם מאובחן ומטופל • שכיחות של 11% בחולים עם ממאירות, 5-3% במחלות מעי דלקתיות, 50% בטראומה. • סימפטומים: כאב פלאוריטי, קוצ"נ, טכיפנאה, המופטיזיס, טכיקרדיה, כאב במישוש הגפה, • במעבדה: Pco2<36 Pa02<60 • באק"ג: ציר ימני, RBBB, P pulmonale • US דופלר, אקו, CT, אנגיוגרפיה(gold standard) • פרופילקסיס: גרביים פנאומטיות, קלקסן, ניוד.

13. Water- urinary tract complications • אצירת שתן- בעיקר פרוצדרות באזור האנורקטלי והרניות. החולה יתלונן על מלאות וכאב עמום באזור היפוגסטרי. (יש חולים שלא יחושו דבר בגלל הרדמה או פגיעה בפלקסוס עצבי). טיפול- נוזלים במשורה. דירבון החולה להשתין. סקירת שלפוחית. קטטר. UTI- תלונות, האם היה קטטר, שתן לכללית ותרבית. • Acute renal failure Prerenal- היפוולמיה, NSAIDS, כשלון לבבי. Renal- חומר ניגוד, תרופות, מיוגלובין(טראומה) Postrenal-נזק לאורטר, לשלפוחית, לבדוק קטטר.

14. Weins(veins)- לבדוק את כל העירויים והליינים על מנת לשלול פלביטיס. במידה ויש – להחליף מיד. • Wonder drugs- Phenytoin,beta lactam antibiotics,sulfonamide antibiotics

15. Gastrointestinal complications • Ileus • Postop GI bleeding • Clostridium difficile Colitis • Anastamotic leak

16. Ileus • Functional vs.Mechanical (luminal, mural,extraintestinal) • Primary or postoperative Ileus : • מופיע מיד לאחר ניתוח, ללא גורם ידוע, עובר רזולוציה תוך יומיים עד 4 ימים. • Adynamic Ileus or Paralytic Ileus : • כתוצאה מגורם כלשהו כדוגמת: • פנקראיטיטיס, אבצס תוך בטני, הפרעה אלקטרוליטרית, ניתוח ממושך, חשיפה ממושכת של מעי בניתוח, תרופות (נרקוטיקה), פנאומוניה.

17. בדיקה: קולות פריסטלטיקה, בטן תפוחה, יציאות או גזים, הקאות (בדר"כ מרתיות) • אבחנה לפי צילומי בטן ריק (שכיבה ועמידה), רצוי CT – יעזור להבדיל בין Adynamic ileus לבין Mechanical obstruction (transition point) • מניעה: דיסקציה נכונה בניתוח, פדים רטובים למעי, תיקון אלקטרוליטים, צמצום נרקוטיקה • טיפול: זונדה, ניוד, האכלה מוקדמת?, מסטיק?, ניתוח

19. Postop GI bleeding • Intraluminal(melena) vs. Extraluminal (blood in JP) • טיפול: מניעה(ZANTAC), ניתוח, אנדוסקופיה, אנגיוגרפיה.

20. Clostridium difficile Colitis • 90% קיבלו אנטיביוטיקה לפני כן. • 45% לאחר ניתוח כירורגיה כללית. • חיידק אנאירובי בצילוס גרם חיובי. מייצר 2 טוקסינים A(enterotoxin)&B(cytotoxin) • שלשול מימי ומסריח. עשוי להיות דם. • הצורה החריפה- Pseudomembranous colitis • טיפול: פלאג'יל או ונקומיצין לאחר לקיחת תרביות.

21. Anastamotic leak • Uncontrolled vs.controlled • סימפטומים: חום, כאבי בטן, איליוס, לויקוציטוזיס, ספסיס. • הדמיה : צילום חזה עם סרעפות, CT עם חומר ניגוד פומי או בחוקן. • טיפול שמרני VS ניתוח

23. שונות • אבצס פריאנאלי • סינוסיטיס • דרמטיטיס • פרוטיטיס

24. סיכום • לקחת בחשבון 4 מרכיבים עיקריים: • החולה ומחלות הרקע שלו • ציר הזמן לאחר הניתוח • הניתוח אותו עבר החולה • הבדיקה הפיסיקלית ותלונות החולה • לחשוב על 6Wwind,water,wound,walk,weins,wonder drugs • חום לאחר ניתוח בציר הזמן: 0-48 : לרוב אטלקטזיס, חומרי הרדמה, דליפה מאנסטומוזה של מעי, דלקת ריאות מאספירציה יום 3-5: זיהום בפצע, UTI, פלביטיס יום 5-7: אבצס תוך בטני בנוסף לכל השאר יום 7-10 : DVT-PE

25. מקרה 1 • גבר בן 63, עם רקע של עישון כבד, עבר ניתוח לכריתת כיס מרה בגישה לפרוסקופית. מהלך הניתוח דווח כתקין. ביום הראשון לאחר הניתוח, במהלך ביקור הבוקר, לחולה יש חום 38, דופק-84, לחץ דם- 115/78, סטורציה באויר חדר- 93%. החולה מדווח על כאב קל בשאיפה עמוקה אך פרט לכך ללא תלונות נוספות. בבדיקה, כניסת האויר לבסיסי הריאות מעט ירודה, קולות הלב סדירים ותקינים והבטן רכה לחלוטין. נקז שהושאר לבקרה במיטת כריתת כיס המרה מפריש נוזל סרוטי. • מהו המשפט המתאר נכונה את האבחנה והטיפול בחולה זה: • חשד גבוה כי החולה סובל מתסחיף ריאתי ועל כן הוא זקוק לטומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה בהקדם האפשרי. • ככל הנראה מדובר באטלקטזיס, ועל כן מומלץ להורות על פיזיוטרפיה נשימתית, ניוד החולה מחוץ למיטה, ותרגילי ספירומטריה נשימתית. • לאור הניתוח שעבר קיים חשד גבוה שמדובר בדלף מרה ולכן אשלח את החולה לבדיקת על קול של הבטן באופן דחוף. • לחולה יש זיהום ממקור לא ברור. יש צורך בשליחת תרביות כולל דם ושתן, ובצילום חזה. כמו כן ארחיב טיפול אנטיביוטי.

26. מקרה 2 • אישה בת 59 עברה קולונוסקופיה דחופה לבירור של דמם מדרכי עיכול תחתונות במהלכה בוצעה התנקבות איאטרוגנית של הצקום. החולה נלקחה לחדר ניתוח לכריתת המעי הגס הימני בגישה פתוחה. ביום הרביעי לאחר ניתוח, במהלך ביקור הבוקר, הצוות מבחין כי פצע הניתוח אדום, חם למגע, נפוח מעט ורגיש למגע. שאר הבטן רכה ולא רגישה. החולה מעבירה פעולות מעיים ומטילה שתן בכמות טובה. לחולה יש חום 38.3 אך שאר הסימנים החיוניים תקינים. • הצעד הבא בטיפול הינו: • שליחת החולה לטומוגרפיה ממוחשבת (CT) בשאלה של אבצס. • הוספה של אנטיביוטיקה לטיפול, רצוי רחבת טווח. • צילום חזה, ספירת דם, תרביות דם ותרבית שתן. • פתיחת מספר סיכות בפצע הניתוח, נטילת מטוש לתרבית ושטיפת הפצע.

27. שאלות בונוס • בת 37, ברקע: DM TYPE II , BMI=36. נסיונות דיאטה כשלו בחמש שנים אחרונות. סכרת אינה מאוזנת. כיצד תנהג: 1. אציע לה לשקול טיפול ניתוחי. 2. אפנה לאנדוקרינולוג. 3. אמליץ על מדריך כושר, דיאטנית ופסיכולוג.

28. שאלות בונוס • מהו ההיגד הנכון? 1. LAGB (טבעת קיבה) הוא ניתוח שפועל במנגנון MALABSORPTION MALABSORPTION. 2. SLEEVE GASTRECTOMY (שרוול קיבה) הוא ניתוח הפיך, בו מבוצעות 2 השקות. 3. BPD-DS הוא ניתוח שפועל בעיקר במנגנון MALABSORPTION והוא היעיל ביותר בטיפול בסכרת. 4. במעקף קיבה (GASTRIC BYPASS) הירידה במשקל הצפויה הינה כ-20% ממשקל הגוף העודף.