肝硬化 (Cirrhosis of Liver, LC)

肝硬化(Cirrhosis of Liver, LC) Wang Bing-yuan Department of Gastroenterology, The First Hospital,China Medical University (Shenyang CHINA 110001)

目的要求 • 了解本病的病理及国内外新进展 • 熟悉本病的病因及鉴别诊断 • 掌握本病的临床表现、诊断、并发症及治疗措施。

概述（一般学习） • LC是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。 • 可有多系统受累，主要表现为肝功能损害和门静脉高压。 • 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。 • 发病年龄在35~48岁，男女比例约为3.6~8: 1。

病因与分类（详细学习病因分类） • 我国以病毒性肝炎为主 • 国外则以酒精中毒多见（未必！）

病毒性肝炎----肝炎后肝硬化 • 酒精中毒----酒精性肝硬化 • 血吸虫病----血吸虫性肝纤维化 • 胆汁淤积----胆汁淤积性肝硬化循环障碍----淤血性肝硬化 • 药物或工业毒物----药物性肝硬化 • 代谢紊乱----代谢性肝硬化 • 营养障碍----营养不良性肝硬化 • 原因不明----隐原性肝硬化

病理分类（一般学习） • 小结节性肝硬化：直径3~5mm，最大不超过1cm。 • 大结节性肝硬化：直径1~3cm，最大不超过5cm。 • 大小结节混合性肝硬化。

病理（一般学习） • 典型的演变过程： ①肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷； ②再生结节形成； ③纤维组织增生、纤维间隔包绕、分割、假小叶形成。 • 门脉高压的病理生理基础 ----肝内血液循环紊乱： ①血管床缩小、闭塞或扭曲、再生结节的积压； ②肝内门静脉、肝静脉、肝动脉小支三者失去正常关系，形成吻合支。

病理（一般学习） • 与肝纤维化形成的有关因素： • 细胞因素---星状细胞、Kupffer细胞、肝细胞合成胶原； • 细胞外基质----蛋白多糖、纤维连接蛋白、透明质酸等。

肝硬化时其它主要器官的病理改变 ①门体侧枝循环开放； ②阻塞性脾肿大； ③门脉高压性胃病; ④肝肺综合症； ⑤内分泌（3轴）功能减退。

临床表现（重点掌握） • 通常起病隐匿、发展缓慢。 • 也可发展迅速。

临床表现 • 1 代偿期表现：（详细学习）症状较轻，缺乏特异性，常间歇出现，因各种原因而出现，或因休息、治疗而缓解。 ① 乏力、食欲减退出现较早、较突出； ② 其它有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等； ③ 肝脾轻度肿大，质地结实或偏硬； ④ 肝功能多正常或轻度异常。

临床表现 • 2 失代偿期表现（重点学习） • 小结性肝硬化：起病隐匿、进展缓慢，门高压轻、肝功损害重； • 血吸虫性者（包括肝炎后肝硬化）：门高压重、肝功损害轻。 • 2.1 肝功能减退的临床表现

I 全身症状： ①一般情况与营养状况较差，消瘦乏力、精神不振； ②肝病面容、皮肤干枯； ③不规则低热、夜盲与浮肿。

II 消化道症状： • 表现：食欲不振、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸 • 机制： • 胃肠道淤血、水肿； • 消化吸收障碍； • 肠道菌丛失调； • 黄疸出现提示有肝细胞进行性或广泛坏死

III 出血倾向和贫血： • 出血倾向：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向。 • 机制： • 凝血因子合成减少； • 脾功亢进； • 毛细血管脆性增加。 • 贫血机制：营养不良、吸收障碍、胃肠失血、脾功亢进

IV 内分泌紊乱： • 雌激素增高、醛固酮增高、抗利尿激素增高 • 雄激素降低、肾上腺糖皮质激素降低

性激素失调 • 机理：肝功能减退对雌激素的灭能作用减弱，雌激素蓄积并反馈抑制腺垂体的分泌，从而影响垂体—性腺轴、垂体—肾上腺皮质轴的功能，导致雄激素和糖皮质激素的减少。

性激素失调的表现： • 男性--性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育； • 女性—月经失调、闭经不孕。 • 蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张（上腔静脉引流区），随肝功能的好恶而增减。 • 肝掌（红斑），在手掌的大小鱼际和指端腹侧部位。 • 皮肤色素沉着，肾上腺皮质功能减退，发生于面部及其他暴露部位。

醛固酮、抗利尿激素增多 • 机理：肝脏灭能作用减退使其继发性增多，醛固酮作用于远端肾小管使钠重吸收增加，ADH作用于集合管致水的吸收增加。 • 表现：钠水潴留导致尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重有重要的促进作用。

2.2 门静脉高压症 • 机制：门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多。 • I 脾大脾脏因淤血而肿大，多为轻中度肿大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功亢进。

II 侧枝循环的建立和开放 对门脉高压症的诊断有特征性意义。 • 超过200mmH2O时，正常消化管和脾的回心血液流经肝受阻,导致门-体侧枝循环。 • 超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。

分支门静脉系腔静脉系 • 食管胃底静脉胃冠状静脉食管、肋间、奇静脉 • 腹壁静脉脐静脉副脐腹壁浅静脉 • 痔静脉直肠上静脉直肠中、下静脉 • 其它肝与膈、脾与肾腹部器官与腹膜后 • 水母头与克-鲍杂音。

III 腹水 腹水是肝硬化最突出的临床表现 • 失代偿期患者有75%以上出现腹水。 • 肝功能不全和门静脉高压贯穿于腹水形成的整个过程。

腹水形成的机制： • 门静脉压力增高； • 低白蛋白血症； • 淋巴液生成过多（正常1~3 L，可达7~11L）； • 继发醛固酮增多； • ADH分泌增多； • 有效循环血容量不足（深交肝神经活动增强，PG、心房肽、激肽释放酶—激肽活性降低，致肾血流量、排钠、排尿减少）。

腹水的表现： • 腹胀（原因很多）； • 蛙状腹； • 脐疝（各种疝）； • 影响呼吸、行走困难； • 胸水（腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致）。

3 肝脏触诊 • 肝脏大小与病程、脂肪浸润程度、再生结节和纤维化的程度有关。 • 一般质地较硬，边缘较薄、不光滑； • 通常无压痛，在肝炎活动或进行性坏死时可有压痛。

[并发症] （重点掌握） • 上消化道出血 • 感染 • 功能性肾衰 • 肝性脑病 • 原发性肝癌 • 酸碱离子紊乱 • 血栓形成

感染 • 常见疾病：肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症、自发性腹膜炎（致病菌—G-杆菌） • 表现—起病急、腹痛、腹水迅速增加，中毒性休克缓慢起病着—低热、腹胀、腹水持续不减； • 体征—轻重不等的腹膜刺激症

自发性细菌性腹膜炎形成机制 • 肝硬化患者肠道细菌过渡生长和肠壁通透性增加，使肠腔内细菌发生易位，经过肠系膜淋巴结进入循环系统产生菌血症。 • 由于患者单核-吞噬细胞系统活性减弱，以及腹水使患者抗病能力降低，可发生自发性腹膜炎。

功能性肾衰（肝肾综合征） • 概念： LC出现腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血液重分布等因素，而出现少尿或浮肿的表现。 • 特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠

功能性肾衰的机理 • 交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加； • RAA活性增强，肾血流量与肾小球滤过率降低； • PGs合成减少（扩张肾血管和增加肾血流量的作用减低），血栓素A2---TXA2增加（与PGs作用相反）；

功能性肾衰的机理 4. LC患者使用NSAID可抑制PGs诱发HRS； 5.内毒素血症（增加肾血管阻力）； 6.白三烯增加（具有强力的收缩血管，增加局部肾血管的阻力）等。

电解质和酸碱平衡紊乱 • 低钠血症：原发性（摄入少、利尿、放腹水）和稀释性低钠（ADH）； • 低钾低氯与代碱：摄入不足、呕吐腹泻、利尿、高渗糖、PRA

原发性肝癌—外科讲 • 哪些表现并发了HCC： • 短期内肝迅速增大； • 持续性肝区疼痛； • 肝表面发现肿块； • 肝表面听到血管杂音； • 血性腹水。

上消化道出血—后讲 • 原因：食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜糜烂、消化性溃疡。 • 表现：突然发生大量呕血或黑粪；常引起出血性休克和诱发肝性脑病。

肝性脑病—后讲 • 是最严重的并发症、 • 最常见的死亡原因

门静脉血栓形成 • 突然腹痛 • 腹水迅速增长 • 腹膜刺激征 • 重者休克、便血、脾大。

辅助检查（详细学习） • 血、尿常规（一般学习） • 肝功能试验（详细学习） • 蛋白代谢*：A↓、G↑，A/G<1， • 电泳—A↓、γ↑ • PT*：延长，注射VK不易纠正 • 酶类：ALT、AST、GGT、ALP • 胆红素 • 血脂 • 储备功能：ICG<15%有诊断意义。

肝纤维化指标： PⅢP、HA、FN、VI胶原、脯氨酸羟化酶 • 免疫功能检查：病毒性肝炎标志物*、细胞及体液免疫 • 腹水检查（详细学习）： • LC漏出液*自发性腹膜炎、结核性、癌性腹膜炎腹水的特点

影像学检查 • 超声显像 • 食管吞钡X线检查 • CT • 核素检查

肝硬化 (Cirrhosis of Liver, LC)