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Psychotherapie bei Depressionen im Alter

Psychotherapie bei Depressionen im Alter. Martin Hautzinger Eberhard Karls Universität Tübingen Psychologisches Institut hautzinger@uni-tuebingen.de. „Jenseits der Siebzig ist alles Kummer und Sorge“ Burton 1621. Typische Beeinträchtigungen ab 75. Lbj:. chronische körperliche Erkrankungen

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Psychotherapie bei Depressionen im Alter

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  1. Psychotherapiebei Depressionenim Alter Martin HautzingerEberhard Karls Universität TübingenPsychologisches Instituthautzinger@uni-tuebingen.de

  2. „Jenseits der Siebzig ist alles Kummer und Sorge“Burton 1621

  3. Typische Beeinträchtigungen ab 75. Lbj: • chronische körperliche Erkrankungen • Multimorbidität • Verluste wichtiger Bezugspersonen • sensorische und motorische Einschränkungen • hirnorganische Beeinträchtigungen und Erkrankungen • Hilfsbedürftigkeit • Pflegebedürftigkeit Große interindividuelle Variabilität!!

  4. Gewinne des Alters,Zuwachs (Growth) (Staudinger et al.) • Reife • Lebenswissen • Weisheit

  5. Verluste und Verlustregulation (Staudinger et al.) • Pensionierung, Ausscheiden aus Beruf • Verluste im sozialen Netz • körperliche, kognitive Einschränkungen • Kumulationseffekte von Belastungen

  6. Verlustregulation (Niederfranke et al.) • Pensionierung (6 bzw. 18 Monate nach Eintritt): negativ: 8-25% neutral: 16-30% positiv: 46-53% • Tod des Partners (18 Monate nach Verlust): unzufrieden: 14-19% neutral: 36-42% zufrieden: 39-50% Bei Mehrheit stellt sich nach Verlust wieder tragfähige Lebenszufriedenheit ein!

  7. Funktionsverluste (Steinhagen-Thiessen et al.) Hilfebedürftig (70-84J.):beim Einkaufen 19-27% bei Transport 18-23% beim Baden/Duschen 8-9% beim Treppensteigen 3-8% beim Spazierengehen 5-6% beim Anziehen 3-5% auf Toilette 1-2% Deutliche Sensorische Behinderung (70-84J.): Sehen 19-21% Hören 14-15%

  8. Restfunktion verschiedener Organe 60 J. 70J. 80J. Nervenleitgeschwindigkeit 90% 88% 87%Stoffwechselgrundumsatz 90% 87% 85%max. Herzfrequenz 90% 85% 84%Muskelkraft 83% 78% 72%Vitalkapazität 70% 65% 60%max. Ventilationsrate 60% 50% 45%

  9. Nachdenken über Tod und Sterben 70 – 84 Jährige 3% 85 – 103 Jährige 9% Die seltenste Kategorie unter 20 Vorgaben! Häufiges Lebensinvestment: Gesundheit Wohlergehen von Angehörigen Geistige Leistungsfähigkeit Seltenes Lebensinvestment: Tod/Sterben, Sexualität, Berufliche Tätigk.

  10. Bewältigungsstile im Alter (> 70J.)(Staudinger et al.) Häufige Seltene Vergleiche mit früher Verantwortung abgeben Wunsch nach Inform. Sinnverlust konstatieren Vergleich mit anderen Laufen lassen Erstnehmen Externalisieren Uminterpretieren

  11. Positiver und negativer Affekt im Altersverlauf Pos. Affekt eher situational, Neg. Affekt eher dispositionell

  12. Erfolgreich Altern 1. SelektionAuswahl, Veränderung von Zielen, Ansprüchen, Erwartungen, Standards 2. Optimierung Stärkung und Nutzung vor- handener, verbliebener Ressourcen, Handlungs- mitteln 3. KompensationSchaffung neuer Fertig- keiten, Training, Verhaltens- lücken schließen

  13. Epidemiologie • 5.6 % (4 Wochen Prävalenz) • 10,7% (12 Monate Prävalenz) • 17,1 % (Lebenszeitprävalenz) • über 10% der Hausarztpatienten (Wittchen et al., 2000, 2002, Jacobi et al. 2004)

  14. Prävalenz von Depression in der Berliner Altersstudie • 25,8% in der Gesamtgruppe „Hochbetagter“ (77 – 104 J.) • 36,8 % in Gruppe mit Multimorbidität • 14,1 % ohne körperl. Komorbidität • 30-70% nach Schlaganfall • 30-50% bei Morbus Parkinson

  15. Punktprävalenzen depressiver Störungen in der Primärversorgung (Pat. bis 75 J.)

  16. Epidemiologie: Versorgung • 69% ohne angemessene Therapie • 43% ohne jegliche Hilfe • von denen, die als „depressiv“ erkannt werden erhalten 38% keine Behandlung

  17. Beschwerdeprofil von Depressionspatienten in der Hausarztpraxis 69% der Patienten mit Depression suchen ihren Hausarzt ausschließ-lich aufgrund von körperlichen Beschwerden im Rahmen der Depression auf 31% andere 69% körperliche Beschwerden Kopfschmerz Erschöpfung Rückenschmerz Herzklopfen Nackenverspannungen Beklemmungen in der Brust Abdominelle Beschwerden Magenbeschwerden Schwindel Simon et al. (1999): Studie an 1146 Patienten

  18. Folgen (unerkannter) Depression: • Fehlzeiten, Krankheitstage, Frühberentung • Schwächung des Immunsystems mit Folgekrankheiten • Hormonstörungen, Reproduktionsfähigkeit gestört • Herz-Kreislauf Erkrankungen (Infarktrisiko) • soziale Isolation • Erziehungs- und Partnerschaftskonflikte • Einschränkung der Lebensqualität • erhöhte Suizidrate • erhöhte Mortalität

  19. Depression: Morbidität/Mortalität • Wulsin et al. 1999: Odd Ration 1.7-2.7 bei Depression • Vaillant 1998: Depressive Ss 45% tot/pflegebedürftig Nie-Depr. Ss 5% tot/pflegebedürftig • Ariyo et al. 2000: Epidemiologische Studie (N=4493): Hazard Ratio CES-D

  20. Mortalität und Depression(Männer: Minor D Risiko 1.80) Survival x 100 Penninx et al. 1999, N = 3056 zwischen 55 und 85 Jahre in den NL

  21. Mortalität und Depression(Frauen: Major D Risiko 1.83 ) Survival x 100 Penninx et al. 1999, N = 3056 zwischen 55 und 85 Jahre in den NL

  22. Depression und Suizidalität 10-15 % mit rezidivierender Depression versterben durch Suizid 20-60 % weisen einen Suizidversuch auf 40-70 % leiden an Suizidideen bei 90 % der Suizide psychiatrische Erkrankung im Vorfeld, am häufigsten Depression (bis 70 %)

  23. Risikofaktoren Altersdepressionen 1. Frühere depressive Störungen/Symptome 2. Chronische körperliche Gebrechen bzw. Funktionsstörungen 3. Krankenhausaufenthalte, Operationen 4. Einnahme bestimmter Präparate 5. Verluste (Partner, Beruf, Aufgaben usw.) 6. Eingeschränkter Handlungsraum 7. Ressourcen- und Fertigkeitendefizite

  24. Risikofaktoren Altersdepressionen 8. Rigidität, Inflexibilität, Perfektionismus, Fatalismus, Mißerfolgsorientierung 9. Keine alternativen Ziele, Interessen und Beschäftigungen 10. Fehlende Selektion, keine Anpassung von Zielen, überhöhte Ansprüche und Überforderung

  25. Bedingungen depressiver Störungen im Alter 1. Zunahme belastender, aversiver Erfahrungen 2. Abnahme und Defizite an positiven Erfahrungen 3. Soziale, körperliche, ökonomische Einschränkung 4. Verlust an Perspektiven und Funktionen 5. Unterbrechung von Handlungsplänen 6. Gleichförmige Stimulussituation, Abnutzung verbliebener Verstärker 7. Verarmung des sozialen Stütz- und Kontaktnetzes 8. Geringe, keine Kontrolle über Veränderungen

  26. Folgen: Treffen diese Faktoren auf Personen, die aufgrund ihrer Lernerfahrungen, ihrer Lebensgeschichte, ihrer Sozialisation, Bildung, Persönlichkeit, ihrer Ressourcen und kognitiven Verarbeitungsmuster die erforderlichen Anpassungsleistungen nicht bewerkstelligen Depression

  27. Verstärkungstheoretisches Modell Menge verstärkender Ereignisse Depressive Symptomatik verbal, nonverbal,vegetativ,affektiv,motivational,kognitiv,behavioral,interaktional Erreichbarkeitvon verstärkenden Ereignissen Niedrige Rate positiver Verstärkung Instrumentelles Verhalten, Ressourcen, skills

  28. Kognitives Modell Dysfunktionale Schemata, negativ verzerrte Grundüberzeugungen Automatische Gedanken: verzerrt, absolutistisch, moralisch, generalisierend Ereignisse,interne und externe Auslöser Depressive Symptome

  29. KVT: Rahmenbedingungen • Problemorientierung, Schlüsselprobleme • Strukturiertheit, Zielorientiert, Direktivität • Gegenwartsnähe, Alltagsnähe • Transparenz, Erklärungen, Information • Akzeptanz, Professionalität, Sicherheit • Interessierter, neugieriger, aktiver Therapeut • Kooperation, Arbeitsbündnis • Fertigkeiten orientiert, Kontrolle erwerben • Neulernen, Kompetenzen erwerben, Übungen • Rückmeldungen, Zusammenfassungen

  30. Sechs Therapiephasen der KVT • Phase 1: zentrale Probleme erkennen, benennen; Aufbau therapeutischer Beziehung, Akzeptanz • Phase 2: Vermittlung therapeutisches Modell, Struktur und Elemente der Therapie • Phase 3: Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur • Phase 4: Bearbeiten kognitiver Muster und dysfunktionaler Informationsverarbeitungen • Phase 5: Verbesserung der sozialen, interaktiven, problemlösender Kompetenzen • Phase 6: Vorbereitung auf Krisen, Beibehaltung des Gelernten, Rückfallverhinderung

  31. Psychobiologie der Depression 1. Stufe: Frühes Trauma (psychologisch, biologisch, unbekannt) 2. Stufe: Biologisches Priming (Narben) (Rezptorstruktur, Second Messanger Mechanismen, Überempfindlichkeiten, Dysregulation) 3. Stufe: Latenzphase (Jahre) 4. Stufe: (Re-) Aktivierung(durch psychologische bzw. biologische Mechanismen, fehlendes Bewältigungsverhalten) 5. Stufe: (kürzere) Latenzphase 6. Stufe: Psychobiologische Stressreaktion(Hilflosigkeit, Belastungen, CRH-Overdrive, Cortisalanstieg, Zunahme an Beta-Rezptoren) 7. Stufe: Depression

  32. Ätiologische Faktoren der unipolaren Depression Prädisponierende Faktoren - Distale Risikofaktoren Demographische Faktoren Vorerkrankungen Biologische Faktoren Persönlichkeitsfaktoren Sozialisationsbedingungen Psychobiologische Vulnerabilität biologische Perspektive kognitiv-emotionale Perspektive sozial-interaktive Perspektive Ereignis/Belastungen Reaktionsmuster - proximale Risikofaktoren Biologische Perspektive kognitive Perspektive sozial-interaktive Perspektive Depression Folgen der Dysregulation, Verstärkung der psychobiologischen Vulnerabilität Chronifizierung, Rückfälle, Wiedererkankung

  33. Prädisponierende Faktoren - Distale Risikofaktoren Demographische Faktoren:weibliches Geschlecht, jüngeres Lebensalter (Adoleszenz) niedriger Sozialstatus, beengte finanzielle Verhältnisse, Arbeitslosigkeit, Hausfrauenrolle, Familienstand Vorerkrankungen:subklinische Depression, Schilddrüsenanamolie, Virusinfektion, Angst, Persönlichkeitsstörungen Biologische Faktoren:Heredität der Depression, Heredität für Angst/Neurotizismus, Anfälligkeit für Veränderbarkeit der Neuromodulatoren, fetaler Hypercortisolismus Persönlichkeitsfaktoren:Introversion, abhgängig-dependente Persönlichkeit, Reassurancetendenz Sozialisationsbedingungen:Depressive Modelle, mangelnde Reagibilität/Vernachlässigung, feindselige/intrusive Überstimulation, fehlende vertrauensvolle Bezugsperson, fehlende soziale Unterstützung, frühe Traumatisierung (körperlich/sexuell)

  34. Prädisponierende Faktoren - Distale Risikofaktoren Demographische Faktoren Vorerkrankungen Biologische Faktoren Persönlichkeitsfaktoren Sozialisationsbedingungen Psychobiologische Vulnerabilität biologische Perspektive: Erhöhte Erregbarkeit von Teilen des limbischen Systems, Anfälligkeit für Dysregulation neuromodulatorischer Achsen/Systeme, Sensibilisierung bestimmter ZNS-Strukuturen und Zellverbände, Änderung der Rezeptorstruktur der Messenger Mechanismen, gestörte Schlaf- Wach-Regulation kognitiv-emotionale Perspektive:rasche Konditionierbarkeit, Löschungsresistenz, schnelle Auslösbarkeit negativer Affekte, gesteigerte Selbstaufmerksamkeit, negative Schemata (Wahrnehmung, Gedächtnis) sozial-interaktive Perspektive:negative Selbst- und Fremdrepräsentation, Vermeidungstendenz sozialer Interaktionen, Eingeschränkte soziale und kommunikative Fertigkeiten, reduziertes Repertoire an Bewältigungsstrategien und Problemlöseverhalten

  35. Prädisponierende Faktoren - Distale Risikofaktoren Psychobiologische Vulnerabilität Ereignis/Belastungen Reaktionsmuster - proximale Risikofaktoren Biologische Perspektive:funktionales Defizit im Locus Coeruleus (Noradrenalin), Transmitter Imbalance, CFR Überreaktion, starker Cortisol Anstieg, HPA-Achsen Dysfunktion, Zunahme an Beta-Rezeptoren, Störung der Schlafarchitektur und der circadianen Rhythmen Kognitive Perspektive:pessimistischer Explanationsstil, Persistenz negativer Kognitionen (Rumination), selektive negative Informationsverarbeitung, unspezifische Zugriffe auf autobiographische Erinnerungen, reduzierter Zugriff auf positive Inhalte Sozial-interaktive Perspektive:sozialer Rückzug, soziale Anklammerung, reduzierte soziale Verstärker, mangelnde Initiative bzw. Fertigkeiten den Verstärkermangel zu kompensieren

  36. Prädisponierende Faktoren - Distale Risikofaktoren Psychobiologische Vulnerabilität Ereignis/Belastungen Reaktionsmuster - proximale Risikofaktoren Depression Folgen der Dysregulation, Verstärkung der psychobiol. Vulnerabilitätweitere biologische NarbenHippocampus Atrophie und Defizite, Fehlfunktion des Anterioren Gyrus Cinguliweitere kognitive NarbenVeränderter Zugriff auf autobiographisches Gedächtnis, Störung affekt- geleiteter Erwartungsprozesse, Schwierigkeiten bei Verhaltensoptionen und Willensprozessenweitere sozial-interaktive NarbenVerstärkerverluste, Mangel an sozialer Unterstützung, Zunahme emotional feindseliger Interaktionen (Partnerschaft, Familie)

  37. Ätiologische Faktoren der unipolaren Depression Prädisponierende Faktoren - Distale Risikofaktoren Demographische Faktoren Vorerkrankungen Biologische Faktoren Persönlichkeitsfaktoren Sozialisationsbedingungen Psychobiologische Vulnerabilität biologische Perspektive kognitiv-emotionale Perspektive sozial-interaktive Perspektive Ereignis/Belastungen Reaktionsmuster - proximale Risikofaktoren Biologische Perspektive kognitive Perspektive sozial-interaktive Perspektive Depression Folgen der Dysregulation, Verstärkung der psychobiologischen Vulnerabilität Chronifizierung, Rückfälle, Wiedererkankung

  38. Folgerungen für Behandlung … • Stressreduktion/Stresstoleranz erhöhen • Serotonin steigern • Aktivierung (pos.) • Verhalten ändern • Verarbeitungsmuster verändern • Zwischenmenschliche Konflikte klären • Ressourcen aufbauen/steigern Vermutlich brauchen wir differentielle Interventionen je nach „Endophänotyp“

  39. Ziele für eine Therapie: 1. Aufbau von aktivem, nicht-depressivem Verhalten, positive Verstärkung verschaffen, Kontrolle ermöglichen. 2. Abbau von passiven bzw. depressiven Verhaltensweisen Optimierung vorhandener Möglichkeiten

  40. Ziele für eine Therapie: 3. Überwindung depressionsfördernder Bedingungen, wie Isolation, aversive Stimuli Optimierung der Umwelt

  41. Ziele für eine Therapie: 4. Korrektur von Verhaltens- und Ressourcendefiziten, Aufbau von situationsangemessenem Verhalten und Handlungen Kompetenzen/Kompensation fördern

  42. Ziele für eine Therapie: 5. Abbau und Ersatz resignativer, starrer, wenig hilfreicher, blockierender Kognitionen und Haltungen 6. Hilfen zur Veränderung von Ansprüchen, zur Akzeptanz von Tatsachen und zur Bewältigung von Vergangenem Hilfen zur Selektion

  43. Typische Maßnahmen…. 1. Passivität und Inaktivität überwinden- Beobachtung: Aktivitäten/Stimmung- Steigerung angenehmer Aktivitäten- Tages- und Wochenstrukturierung- Reduktion aversiver Bedingungen, Pflichten, Strukturen

  44. Typische Maßnahmen…. 2. Pessimistisches, negatives Denken reduzieren und überwinde - Unterbrechung von negativen Gedanken - Steigerung hilfreicher, positiver Gedanken - Erkennen, Hinterfragen und Korrigierenautomatischer Gedanken - Veränderung dysfunktionaler Einstellungen

  45. Typische Maßnahmen…. 3. Sicherer und kompetenter werden - Überwindung von Fertigkeitendefiziten - Einübung von neuem Verhalten - Vermehrung/Verbesserung sozialer Kontakte - Verbesserung der familiären Interaktion

  46. Typische Maßnahmen…. 4. Reale Schwierigkeiten bewältigen (Einbezug lokaler Dienste und Services) 5. Vergangenes besser bewältigen (Reminiszenz, Lebensrückblick) 6. Akzeptanz von Alter und Älterwerden

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