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Understanding Sleep in Intensive Care: Definitions, Pathologies, & Solutions

Explore the complexities of sleep in intensive care settings, including definitions, pathologies affecting sleep, and potential solutions for improving rest. Delve into the impact of medical conditions, environmental factors, and medications on sleep quality in critical care scenarios.

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Understanding Sleep in Intensive Care: Definitions, Pathologies, & Solutions

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Presentation Transcript

  1. Le sommeil en réanimation Bertrand Delannoy IHL DESC de Réanimation Médicale Montpellier Décembre 2005

  2. Sommeil: définition • Perte de conscience réversible spontanément ou par stimulation sensorielle • État physiologique cyclique rythmé par des sécrétions hormonales (mélatonine, cortisol, GH…), rythme circadien végétatif. • Rôle mal défini mais certain: restauration, mémoire, croissance?… • Difficulté d’analyse en réanimation. • Diagnostic différentiel clinique et EEG: coma (pathologique ou sédation), tracés parfois difficiles d’interprétation… • Nombreuses interventions: pharmacologiques, ventilation… • Définition polysomnographique: EEG + EMG + EOG. • M Jouvet 1958: REM = sommeil paradoxal et non REM, • 4 stades du Non REM: stades 1 et 2: sommeil léger stades 3 et 4: sommeil profond

  3. α θ Polysomnographie polysomnographie Complexe K et fuseau Hypnogramme

  4. Analyse objective: Polysomnographie • Diminution du temps total de sommeil? • NON: [ 7-10.4h]  Gottlisch, J Burn Care Rehab 1994; Cooper, Chest 2000; Freedman, AJRCCM 2003 • OUI: [ 3.2-6.3h]  Hilton, J Adv Nurs 1976; Aurell BMJ 1985; Gabor AJRCCM 2003 • Abolition du rythme circadien: 50% du temps de sommeil la journée • Modification de la structure: • Fragmentation: Micro-éveils (augmentation fréquence EEG pendant 3 à 30s) 20 à 70/h vs 10/h Éveils (>30s) augmentés

  5. Hypnogrammes Gabor AJRCCM 2003

  6. Les causes de ‘l’insomnie’ La pathologie

  7. Pathologies affectant ou abolissant le sommeil • Atteintes neurologiques centrales: aigues et chroniques  coma, syndrôme confusionnel, convulsions, encéphalopathies (septique++)… • Les insuffisances chroniques: cardiaque (40% de Cheyne-Stokes), respiratoire, rénale… • Les pathologies du sommeil: SAOS… • Les asthmatiquesJanson Resp Med 1990 • Les pathologies psychiatriques: dépression, angoisse • Beaucoup de symptômes: douleur, fièvre, dyspnée…

  8. Les causes de ‘l’insomnie’ La pathologie L’environnement

  9. AJRCCM 2003 • 22 patients dont 20 ventilés • Capables de répondre aux ordres simples • 14 sans sédation, 8 avec sédation intermittente • 70% présentent des tracés de sommeil, tous anormaux qualitativement. 30% de tracés d’encéphalopathie septique. • Pas de corrélation durée de sommeil- âge, APACHE ou durée de séjour • Niveau sonore moyen: 57 dB avec des pics à 86 dB pas de différence de niveau sonore jour-nuit ni veille-sommeil • Bruit  12% des micro-éveils et 17% des éveils  le bruit n’explique pas tout

  10. Les causes de ‘l’insomnie’ La pathologie La ventilation Gravité++ sédation L’environnement

  11. AJRCCM 2002 11 patients intubés, comparaison de la VAC avec VSAI et VSAI +espace mort. Périodes de 2h, alternance, respirateurs réglés en éveil, EPN.  baisse du métabolisme  baisse du V min  AI trop élevée  hypocapnie  apnées centrales  fragmentation du sommeil  En VSAI  durée de sommeil   fragmentation   Les patients dorment plus et mieux en VAC

  12. Les causes de ‘l’insomnie’ La pathologie La ventilation Les médicaments L’environnement

  13. Anaesthesia 2004

  14. Syndrome de Sevrage: • aux benzodiazepines et aux opiacés: 1/3 de réactions chez des sujets ventilés sédatés plus de 7 jours, Cammarano CCM 1998 réactions corrélées à la durée et aux doses de sédatifs • Mais aussi sevrage aux tricycliques…

  15. Conséquences de la privation de sommeil • Hypermétabolisme: + 5 à 10%Scrimshaw Am J Clin Nutr 1996  Augmente la consommation d’O2 et la production de CO2: Bonnet J Apl Physiol 1991 • Immunodépression ?... • cardiovasculaires: la fragmentation  letonus sympathique  HTA, troubles du rythme, augmentation de la post-charge, aggravation d’une insuffisance cardiaque chronique, Leung AJRCCM 2001, Sin Circulation 2000. • Psychose aigue de réanimation? Helton Heart Lung 2001:  Corrélation: manque de sommeil - état confusionnel, agitation • La mort?Rechtschaffen, Science 1983

  16. Les solutions • mesure du bruit et de la lumière avant et après instauration de recommandations: • Fermeture des portes. • Réduction du niveau des alarmes • limitation des soins la nuit • Discussion à voix basse • Pas de lumière directe mais lampes torches la nuit • Lumière moins intense et moins variable. • Bruit de fond moindre: 51dB vs 48dB; p= 0.03 bruit maximal moindre: 75 dB vs 71 dB; p< 0.05  Mais conséquences sur le sommeil non évaluées! Crit Care Med 2000

  17. Privilégier la VAC la nuit. • Limiter la sédation: (Kress NEJM 2000) • La mélatonine : inducteur du sommeil non dépresseur respiratoire, respecte l’architecture du sommeil. • sécrétion perturbée: Shilo Am J Med Sc 1999, Frisk Clin sc 2004 • peu d’arguments pour sa recommandation, à suivre…

  18. CONCLUSION • En réanimation, le sommeil est rare et toujours perturbé. • Causes multiples, difficilement corrigibles • Conséquences inconnues : sur la mortalité, la survenue d’infection, le sevrage ventilatoire, les états d’agitation, les séquelles neurologiques, la douleur, la mémoire, le syndrome de stress post-traumatique …?? • Ces troubles sont ils à corriger?  adaptation? • Des solutions existent mais ne résolveront pas tout.

  19. Environnement: perception par le patient • Neil S. Freedman AJRCCM 1999 • 203 patients sur 4 ICU (16% ventilés) • Questionnaire le jour du départ • Sommeil perçu comme de moins bonne qualité p=0.0001, et ce, de façon égale à chaque nuit du séjour. • Sommeil le plus interrompu dans l’ICU la plus lourde (2/3 des patients ventilés) • En cause: la surveillance (TA et t°) > prélèvements >bruit • Bruit: 15% des éveils, soins: 10% a

  20. EEG

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