1- Edad gestacional de referencia segura ?

1. Evaluación del crecimiento fetal . Elementos relevantes. Dr. Rudecindo Lagos S. Mmaternidad Hospital Regional Temuco-Chile Facultad de Medicina Universidad de La Frontera Centro de Investigación Capacitación y Gestión para la Salud Basada en Evidencias 1- Edad gestacional de referencia segura ? 2- Elementos para valorar el crecimiento fetal ? 3- Categorización del crecimiento fetal ? 4- Evaluación de la Unidad feto placentaria (UFP) ?

2. Software para evaluación clínico ecográfica del crecimiento fetal .

3. 1° Paso Evaluación ultrasonografía De la Edad Gestacional. 1° Determinación Precoz de la Edad Gestacional (EG) La Edad gestacional debe determinarse en la 1ra. Ecografía y los datos deben registrarse, bien, en el carnet de control prenatal. 1°- DeterminarFUR Operacional. 2°- Estimar Fecha Probable de Parto (FPP). < 12 Semanas ± 3 Dias 13 – 20 Semanas ± 7 Dias 21 – 30 Semanas ±10 Dias > 30 Semanas ±14 Dias Correlacionar EGEcográfica con EGde FUR. según rangos de tolerancia por edad gestacional. Hadlock FP, Ronald MD, et al. Am. J. O & G. 1987 ; 156: 955.

4. 2- Obtención de biometrías fetales convencionales para determinación de Edad gestacional y el crecimiento fetal. • Hadlock y col, analizando en conjunto mediciones de cráneo, abdomen y fémur, obtuvo para el Tercer trimestre una variación • de ±14 días. *operativamente los rangos de variabilidad recomendado son: 12 – 20 Semana ± 7 Días 21 – 30 Semanas ±10 Días > 30 Semanas ±14 Días • Medición del DBP, desde las 12 Semanas, Fémur y Abdomen siempre en ecografías de 13 y 14 semanas respectivamente. * HadlockFP, Ronald MD, et al. Am. J. O & G. 1987 ; 156: 955.

5. 2° Elementos para valoración del crecimiento fetal. 5/25 2° Peso fetal estimado (actual) 1° Perímetro abdominal (histórico) Criterios ampliamente usados en la valoración del crecimiento fetal: 1° Perímetro abdominal bajo percentil 3. Hadlock y col Radiology; 152: 497-501 1984. 2° Peso fetal estimado bajo percentil 10, Hadlock y col Radiology; 181: 129- 122 1991. (Peso fetal estimado bajo percentil 3 se considera restricción severa).

6. 3° Categorización del crecimiento con gráficas fetales. Cálculoautomatizádo de lasbiometríasfetalmediánte software computacional. 1° Peso fetal estimado (actual) 2° Perímetro abdominal (histórico) Software obstétrico Dr. Rudecindo Lagos y col.

7. Estándares fetales para la valoración del crecimiento intrauterino. Evaluación del peso fetal estimado. 1° ¿ ? Convencionalmente PFE < pct 10 identifica población de riesgo, Para diagnosticar RCIU se necesita alteraciones en el Doppler fetal. El PFE < a pct 3 por si solo es considerado RCIU Severo. Hadlock y col, Radiology181: 129-133. 1991

8. Definición de restricción del crecimiento fetal. 7 / 25 1- Relacionado con el periodo pre o post natal. (obstétrico o neonatal) - Neonatal, es el RN con peso bajo el percentil 10 para una gráfica * - Fetal es aquel feto con restricción en su potencial de crecimiento. 2- Relacionado con la magnitud de la restricción fetal. - Restricción leve se define al crecimiento bajo el percentil 10 y sobre pct 3. complemento diagnostico fundamental es el doppler fetal. - Restricción severa crecimiento < pct 3. aun sin doppler manejarlo como RCF. 3- Relacionado con la edad gestacional. - Restricción Precoz bajo 33 semanas. Problemas relacionados con prematurez. - Restricción Tardía sobre 34 Semanas. Problemas relacionado con la asfixia. 4- Relacionado con la etiología de la restricción - Materno placentaria, alteraciones en la placentación (doppler de uterinas). - Fetal - Patológico: defectos estructurales, cromosomopatías Infecciones. - Constitucional variabilidad individual en el crecimiento fetal. * De la clasificación neonatal se arrastran los conceptos de: PEG fetal, simétrico o precoz y PEG placentario, asimétrico o tardío.

9. 1° Criterios generales para evaluación Eco-Doppler del RCIU. Normal, peso fetal p10 a p90 Disminuido leve. < p10 y >p3 Disminuido severo. < p3 • Art. Umbilical 1º Insuficiencia placentaria. • Art. Cerebral M 2º Redistribución compensada. Arduini D. J Perinatal Med 1990; 18(3): 165-72 • Ductusvenoso 3º Descompensación metabólica. Kessler J, y col UltrasoundObstet & Gynecol2006;28:P 890-8. Biometría Ecográfica para evaluación del crecimiento: p90 Hadlock y col, Radiology181: 129-133. 1991 p10 p3 Flujometría Doppler. para Evaluación de la UFP. En aquellos fetos con RCIU tardío (> a 34 semanas), no debería esperarse alteración del componente venoso (ductus) para interrumpir la gestación.

10. 1° Algoritmo diagnostico de los fetos con bajo peso Mediante ultrasomografia y flujometria Doppler. Anatomía fetal - A euploidia - Sind. genético - Infección viral Anormal normal Aumentado Liquido Amniótico normal Doppler Arteria Umbilical RCIU por insuficiencia placentaria Patológico normal Patológico Doppler Art Cerebral media Se diagnostica PEG constitucional luego de haber descartado los PEG patológico y a los RCIU por insuficiencia placentaria. normal Pequeño (PEG) constitucional Relación Cerebro / Placentaria Normal Un feto pequeño para la edad gestacional es aquel cuyo peso fetal está entre el percentil 3 y 10, presenta una valoración anatómica por ultrasonido normal, tiene pruebas de bienestar fetal normales y que al realizar una valoración prospectiva persiste en similares percentiles de crecimiento. Royal College. Guideliness2002 Nivel de evidencia II

11. Resumen deterioro hemodinámico fetal en la insuficiencia placentaria. B. Puerto, F. Figueras, O. Gómez, E. Gratacós Servicio de Medicina Materno Fetal Institut de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia Hospital Clínic. Universitat de Barcelona 1°fkfdfdfderrere Arteria uterina en 1° y 2º trimestre. IP> p95 Predicción de: RCIU y/o SHE severo. Tamizaje Diagnostico 1º Arteria umbilical (AU),Detecta y expresa: Severidad de la insuficiencia placentaria. Cuociente cerebro / placentario < 1 señala redistribución de flujos, aun con arteria umbilical normal ( IP < pct 95)Gramelliniy col. O & G 1992; 79 : p146- 20 2º Arteria cerebral media. Detecta y expresa redistribución hemodinámica fetal. Adaptación fetal a la Hipoxemia. RCIU Tardío Limite de la prematurez extrema ( < 33 – 34 Semanas ) 3º Ductus venoso.Detecta, expresa descompensación de los mecanismos adaptativos a la hipoxia fetal. RCIU Precoz Ductus venoso Compromiso severo del ductus venoso será quien marcará el momento de la interrupción del embarazo, aun en prematuros extremo.

12. Clasificación operacional del RCIU según Edad gestacional. 12/25 Gratacos2002-2011 Hospital Clinic Barcelona ¿¿¿Cual es la edad gestacional del RCIU ??? RCIU PRECOZ RCIU TARDIO

13. Flujometría de las arterias terinas Buscando población de riesgo. En pacientes de alto riesgo la utilización del Doppler de arterias uterinas en la semana 12 a 14 o a la semana 20-24 de gestación, permite identificar un subgrupo de pacientes que van a desarrollar un RCIU más severo y precoz y/o preeclampsia Nivel de evidencia Ib, recomendación grado A Sanin – Blair 2009

14. Flujometría Doppler de arterias uterinas. Bases Fisiopatologías. Evaluación de las dos oleadas de Placentación. “ Mala placentación” No significa Enfermedad. Traduce solo factor de Riesgo.

15. Evaluación Doppler básico de la circulación fetal en condiciones normales y en la respuesta a la hipoxia. Relación Cerebro / Placentaria > 1 normal < 1 anormal Cascada inicial de la hipoxia fetal activación de mecanismos compensatorios. Arteria Umbilical I Arteria Cerebral media I I II Ductos venoso II II III III IV III Hipoxia fetal extrema con falla de mecanismos compensatorios IV • Para RCIU de termino (>35 Semanas) aun con arteria umbilical normal, el C/P Alterado, expresa ya algún grado de deterioro de la UFP que obliga a programar interrupción de la gestación. • Gramelliniy col. ObstetGynecol1992; 79 : p146- 20

16. 1° A- 1° Compromiso evolutivo de la función placentaria (arteria umbilical) La forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical manifiesta los cambios que se producen en la resistencia placentaria. EL índices de resistencia va disminuyendo a lo largo de la gestación y una ausencia de flujo diastólico en el primer trimestre puede considerarse normal. El índice de resistencia de la A. Umbilical es uno de los primeros marcadores que nos indica que la reserva hemodinámica del feto está en peligro, adelantándose al perfil biofísico y al registro cardiotocográfico.. (Backchat et al. UltrasoundObstet. Gynecol. 2001;18:571-77.) Cambios en la arteria umbilical cuando al menos un 30% del lecho vascular placentario se encuentra obliterado Baschat A. J. Perinat. Med. 38 (2010) 239–246

17. A- 1º Estado placentário normal y anormal. Doppler de Arteria Umbilical. S D . . Alteración Placentaria > 30 % . Alteración Placentaria > 50 % Bomba cardíaca función normal. placenta + isquèmia cardíaca Bomba cardíaca función anormal. Baschat A. J. Perinat. Med. 38 (2010) 239–246

18. 1° I II III IV B- 2º Evaluación de la respuesta fetal a la hipoxia centralización de flujos: adrenal, cardiaco y cerebral. • Redistribución del Gasto Cardiaco • Duración variable • No determina momento del parto. Cerebral media Fase de centralización Relación Cerebro / Placentaria - Doppler de arteria cerebral media y - Cuociente Cerebro /Placentario. > 1 normal < 1 anormal • Acidosis metabólica • Insuficiencia cardiaca • Determina momento del parto. Ductus venoso Fase de Descompensación - Alteración tractos venosos (ductos y pulsatilidad de vena umbilical) - Regurgitación en válvula mitral.

19. B- 2º Evaluación de la respuesta fetal a la hipoxia centralización de flujos: adrenal, cardiaco y cerebral. - Doppler de arteria cerebral media 1° Detecta y expresa , respuesta fetal compensada a la hipoxia. Gráfica de referencia ArduiniD. J Perinatal Med 1990; 18(3): 165-72

20. . Hemodinámica Fetal normal y anormal . . Arteria cerebral media Oxigenación normal - Onda normal - Vasodilatación leve - Vasodilatación marcada Hipoxia GRATACOS 2004

21. B- 2º Evaluación de centralización del flujos fetales mediante el índice cerebro placentaria Índice Cerebro / Placentaria 1° El Índice cerebro placentario (ICP), compara las resistencias cerebrales frente a las umbilicales, aportando mayor información sobre la hemodinámica fetal. Cuantifica la redistribución del gasto cardiaco . En condiciones normales este índice es >1, valores < 1 señalan redistribución de flujos aun con arteria umbilical normal. > 1 normal < 1 anormal Gramellini y col. ObstetGynecol1992; 79 : p146- 20 2° Es superior a la ACMpara predecir resultado perinatal adverso P. Arbeille, 95. K. Harrington, 1999 3° Su valor varía en relación a la edad gestacional. Baschat considera anormal valores bajo el percentil 2,5 de la curva de normalidad adjunta. Baschat et al, UltrasoundObstetGynecol 2003; 21: 124–127

22. C- 3º Compromiso evolutivo del ductus venoso. y falla en la hemodinámica fetal compensatoria 1° I II A El cambio de etapa (I) a (II), es un indicador precoz de latransición de hipoxia fetal compensada a hipoxia descompensada KesslerJ, y col UltrasoundObstet & Gynecol2006;28:P 890-8

23. C- 3º Flujometría doppler de ductos venoso, alteraciones metabólicas mas allá de la hipoxia fetal. I II A III DV IV 1° 1º- Cualitativamente se considera DV alterado al doppler con onda ausente ( III) o reverso (IV). Ortega y col.RvObstetGinecolVenez 1992; 52: 27-33. 2º- Cuantitativamente, ( IP de DV) es posible identificar alteraciones precoces de la onda A. El cambio de etapa (I) a (II), es un indicador precoz de latransición de hipoxia fetal compensada a descompensada * Kessler J, y col UltrasoundObstet & Gynecol2006;28:P 890-8.

24. Aporte regional para la valoración de la condición fetal.

25. Resumen evaluación del crecimiento fetal. ¿ Elementos relevantes ? 25 / 25 1- Edad gestacional de referencia segura …. SI 2- Elementos para valorar el crecimiento fetal …. SI 3- Categorización del crecimiento fetal …. SI 4- Evaluación de la Unidad feto placentaria (UFP) …. SI Gracias