1/ Un incident isolé …dans un contexte troublé

1. JIQH 2008 LA VILLETTE8 ET 9 DECEMBRE 2008Atelier 2 iatrogénie en radiothérapieTél: 04.75.53.47.32 monique.viguier@ch-montelimar.fr VIGUIER Monique

2. Une patiente traitée pour localisation médiastinale d’un CB PRESCRIPTION INTIALE faite pour POUR 6 mv pour les champs initiaux puis 15 MV pour les champs réduits Calculs dosimétriques faits en respectant la prescription 8 avril saisie informatique par dosimétriste à 15 MV Le soir contrôle de la saisie par le physicien, valeur non modifiée DU 10 AVRIL AU 27 MAI 2008 traitement des champs initiaux à 15 MV soit 23 séances Le 27 MAI à19 HEURES le radiophysicien procède à la saisie des données pour réduction des paramètres, s’aperçoit de l’erreur, informe le radiothérapeute 1/ Un incident isolé …dans un contexte troublé VIGUIER Monique

3. Un incident isolé • Le 28 au matin le radiothérapeute arrête le traitement, • Informe le patient et l’hospitalise pour surveillance • Le radiophysicien reprend tous les dossiers traités par sur 2008 puis 2007 • Le 29 information auprès de la direction • Classement de l’incident en rang 4 dans la déclaration d’incident • information ASN, arh, assureur, médecin traitant VIGUIER Monique

4. 3 et 4 juin rencontre par le radiothérapeute du malade information du risque léthal 5 juin rencontre du patient et du directeur, engagement à prendre en charge tous les frais afférents Confirmation de l’incident isolé 9 juin réunion comité de pilotage 10 juin inspection arh , DDASS,ASN requalification en rang 2 17 juin communiqué de presse lettre à tous les patients traités en radiothérapie Incidents de Grenoble, Lyon,Epinal, Toulouse CONTEXTE INTERNE I incident d’erreur de ciblage sans conséquence en 2007/rang 1 Nouvel accélérateur installé en septembre 2007, fonctionnant depuis mai 2008, l’ancien accélérateur fonctionnant toujours Un radio physicien manquant à l’effectif( 2 radiothérapeutes, un radio physicien, un dosimétriste, 6 manipulateurs, deux secrétaires) …dans un contexte troublé VIGUIER Monique

5. …Dans un contexte troublé • PIERRELATE MARCOULE … LE TRICASTIN VIGUIER Monique

6. Un cadre réglementaire contraignant • Arrête du 19 novembre 2004: concernant les effectifs et la présence effective des professionnels compétents ( radio physicien et radiothérapeute) » les effectifs en personnels doivent être en nombre e temps suffisants pour assurer , sans interruption le service des mission(…) notamment lors de la préparation e de conformément aux dispositions de l article R133-62 du CSP.dans le service de radiothérapie un spécialiste de radiophysique médicale soit être présent pendant la délivrance des soins » • document INCA 20 décembre 2007 : critères d’agrément pour la pratique de la radiothérapie externe« Pendant la durée de l »application du traitement aux patients , un médecin spécialiste e radiothérapie et ne personne spécialisée en radiophysqiue médicale sont présentes dans le centre » • Circulaire dhos du 18 avril 2008 • 35%centres sans AQ, 25%avancés avec seulement la moitié ayant des procédures formalisées par écrit • Rappel à la continuité des soins • Mise en place cellule d’appui par l’INCA • Régime juridique de l’autorisaiton d’activités de soins en cancérologie VIGUIER Monique

7. Gestion de crise • Arrêt du traitement immédiat et hospitalisation de la patiente • Reprise du calcul dosimétrique et équivalent dose • Contrôle systématique de l’ensemble des dossiers 2007 2008 • Arrêt de tous les traitements en cours • Information interne ( CME) • Signalement aux autorités de tutelle • Communication externepar communiqué d presse 17 juin lettre tous les malades • Proposition de cellule de soutien psychologique à l'équipe VIGUIER Monique

8. Demandes ASN 1/Définir clairement la procédure de contrôle mentionnée dans le cr d’analyse de l’ événement 2/Approfondir la réflexion collective afin d’identifier les conditions dans lesquelles le contrôle des paramètres peut être rendu plus robuste 3/Faire parvenir une nouvelle version de la note d’information du patient(…) Réponse EPS 1/ 2 modification des contrôles à toutes les étapes mise en place d’une séance à blanc systématique 3/ copie transmise ASN Mesures correctives VIGUIER Monique

9. 4/faire parvenir la position du CH sur l’ordre de priorité des tâches des médecins intervenait ainsi qu ’ne évaluation du temps consacré; démonter la présence d’un radiothérapeute pendant toute la durée des traitements 5/Faire part de la réflexion du CH su le dvlpmt d’outils de management permettant d’encadrer la délégation du cds de certaines activités Réponse EPS 4/unités d’oncologie et de radiothérapie scindées; radiothérapeute n’intervenant plus qu’ en oncologie avec planning détaillé hebdomadaire 5/ création d’un troisième poste pourvoi de ce troisième poste Pourvoi du poste de cds partant en détachement Mesures correctives ( suite) VIGUIER Monique

10. 6/Communiquer la liste chronologique des protocoles de traitement sur lesquels le service de radiothérapie va travailler 7/ indiquer s’il y a lieu, depuis la suspension des réunions d’ équipe, des modifications dans les protocoles de traitement et le cas échéant, les vérifications entreprises pour confirmer qu’ aucune erreur n’ avait été induite dans les traitements délivrés 8/ indiquer les modalités précises de suivi psychologique de l’équipe Réponses EPS 6/ rédaction puis validation de trois premiers protocoles ( rectum, prostate, poumon) Autres protocoles à l’ arrivée des nouveaux praticiens 7/prescription de scanner dosimétrique presque systématique, multiplication des faisceaux de traitement formation pour l’utilisation correcte des nouveaux matériels 8/ consultation de suivi refusée par l’équipe «  groupes de parole «  sur le pôle VOG accessibles Mesures correctives( suite)

11. Un nouveau protocole Une double erreur humaine dans l’exécution sur un traitement Excès de précaution? Classification échelle 4 Niveau d activation de la cellule de crise et de la communication de crise Principe de précaution? une modification lourde de la chaîne opérationnelle Les implications au long cours du contexte normatif 8 semaines par an au minimum sans radiothérapie voire 16 Un accident iatrogénique isolé… TRAITE COMME UN ACCIDENT DE SERIE VIGUIER Monique