1 / 38

Os antidepressivos e a depress ão

Os antidepressivos e a depress ão. Dr. Alexandre Duarte Gigante Mestre e doutorando em psiquiatria pela USP Fellow do Mood Disorders Centre, UBC, Vancouver, Canadá. Pesquisador e colaborador do Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) do Instituto de Psiquiatria da USP

elia
Download Presentation

Os antidepressivos e a depress ão

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Os antidepressivos e a depressão Dr. Alexandre Duarte Gigante Mestre e doutorando em psiquiatria pela USP Fellow do Mood Disorders Centre, UBC, Vancouver, Canadá. Pesquisador e colaborador do Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) do Instituto de Psiquiatria da USP Professor da Faculdade de Medicina da UNOESTE

  2. O impacto da depressão • Estimativas de prevalência na população em 12 meses é de 6,6% e na vida de 16,2%. • Afeta 340 milhões de pessoas em todo o mundo. • mulheres/ homens = 2:1 (diferença tem início na adolescência). • Início em qualquer idade, mas o período de maior incidência é dos 25 aos 30 anos e de prevalência dos 30 aos 44 anos. • 0,4 a 2,5% das crianças e adolescentes. Kessler et al., 2003

  3. Prejuízo global acentuado OMS, 2004

  4. Impacto econômico • No Reino Unido o custo direto com a depressão é maior que o custo com diabetes e hipertensão juntos. • Os custos indiretos são ainda maiores e correspondem a 62% dos custos totais (estes incluem perda da produtividade no trabalho, absenteísmo e desemprego). (Scot and Dickey, 2003; Greenberg et al., 2003)

  5. Atenção primária • Nos serviços de atenção primária a prevalência da depressão é de 10 a 30% entre todos pacientes. • Estes pacientes recebem tratamentos não psiquiátricos 2 a 4 vezes mais que aqueles sem depressão. (Simon e Katzelnick, 1997)

  6. Saúde mental na atenção básica • OMS tem incentivado o treinamento de médicos da atenção básica em saúde para o reconhecimento e tratamento dos transtornos mentais. • Esta medida tem a intenção de detectar e tratar um número maior de pessoas e também diminuir o estigma associado à doença mental.

  7. Programa QUALIS/UNOESTE(2002-2007) • Treinamento de equipes do PSF para atendimento em saúde mental. • Preceptorias presenciais, aulas teóricas, discussão de casos. • Treinamento para o reconhecimento e tratamento das doenças mentais leves e moderadas. • Orientação da equipe para o desenvolvimento de medidas de apoio psicossocial.

  8. Uso inadequado dos antidepressivos • Estudo investigou diagnóstico e uso de antidepressivos (n =20013) na população americana. • 9,5% haviam usado antidepressivo no último ano. • 26,3% desses indivíduos não tinham qualquer diagnóstico que pudesse justificar o uso do antidepressivo. • 61,0% por médicos de família, • 22,7% por outros profissionais de saúde, • 16,3% por psiquiatras Pagura et al, 2011

  9. DIAGNÓSTICO TRATAMENTO DEPRESSÃO ANTIDEPRESSIVO - - - - - - - - - - - - - -

  10. Sintomas da depressão Sintomas típicos: 1. humor depressivo 2. perda de interesse ou prazer (anedonia) 3. energia reduzida, fadiga constante

  11. Outros sintomas comuns 1. atenção e concentração reduzidas 2. auto-confiança e auto-estima reduzidas 3. idéias de culpa e ruína 4. agitação ou retardo psicomotor 5. idéias ou atos contra si mesmo ou de suicídio 6. sono prejudicado 7. alteração do apetite.

  12. Gravidade da depressão Duração mínima de duas semanas. • leve (F32.0): pelo menos 2 sintomas típicos mais pelo menos dois outros sintomas comuns. Não causa disfunção psicossocial importante. • moderado (F32.1): pelo menos 2 sintomas típicos, mais pelo menos três outros sintomas comuns. Prejuízo claro no funcionamento psicossocial. 3. grave (F32.2): todos os 3 sintomas típicos, mais pelo menos 4 outros sintomas comuns. Em geral tem incapacidade psicosocial e ideação suicida.

  13. Classificação CID-10 Transtornos do Humor • F30 Episódio Maníaco • F31 Transtorno Afetivo Bipolar • F 32 Episódio Depressivo • F 33 Transtorno Depressivo Recorrente • F34 Transtornos Persistentes do Humor (inclui ciclotimia e distimia) • F38.0 Outros Transtornos do Humor (inclui episódio afetivo misto)

  14. Depressão Mais intensa Mais duradoura Não reage aos estímulos positivos Prejuízo funcional Piora com o tempo Sem fator causal necessariamente Lentificação psicomotora Tristeza normal Menos intensa Menos duradoura Reage a estímulos positivos Prejuízo funcional limitado Melhora com o tempo Tem fator causal Sem lentificação psicomotora Depressão x tristeza normal

  15. Avaliação inicial Depressão Primária Sem causa orgânica ou sem ligação direta com fator estressante Secundária ou Transtorno de ajustamento - Diretamente ligado a fator estressante - Doença física - Medicamentos Depressão Unipolar Bipolar

  16. Depressão secundária • Depressões podem ser secundárias a doenças clínicas ou medicamentos: • Hipotireoidismo, Cushing • Câncer de pâncreas • Doença de Parkinson • Doenças infecciosas como a hepatite C, HIV/AIDS • Lúpus eritematoso, artrite reumatóide • Corticóides • Anti-hipertensivos (propranolol, alfa-metil dopa). • Anticoncepcionais • Cimetidina

  17. Comorbidades TEPT 20% Fobia simples 24% TAG 17% DEPRESSÃO Fobia Social 27% Agorafobia 16% Pânico 10% Qualquer transtorno de ansiedade (ao longo da vida) 60% de comorbidade Kessler et al., 2003

  18. Comorbidades Dependência de álcool 24% Abuso de drogas (sem dependência) 7% DEPRESSÃO Dependência de drogas 13% “Durante essas crises de absoluta falta de consciência, eu bebia - só Deus sabe o quanto. Naturalmente, meus inimigos atribuíam a loucura à bebida ao invés de atribuírem a bebida à loucura” (Edgar Allan Poe, 1848)

  19. Pesquisa de Transtorno Bipolar • Presença de mania ou hipomania: • Humor eufórico, otimimismo exagerado, expansividade, bem estar • Aumento da energia acentuado • Aceleração do pensamento • Grandiosidade • Distraibilidade • Insônia • Aumento acentuado das atividades • Aumento do discurso • Ações impulsivas

  20. Dificuldades com o diagnóstico de TAB Diagnosticado bipolar 20% Não foi diagnosticado bipolar ou depressão 49% 31% Diagnosticado depressão mas não bipolar 80% dos pacientes que foram triados positivamentepara TAB não foram diagnosticados como TAB Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:53-59.

  21. MDQ

  22. Fatores agravantes na depressão • Presença de psicose • Ideação suicida • Gravidade dos sintomas • Cronicidade dos sintomas • Presença de comorbidades • Ausência de resposta a tratamentos prévios Melhor encaminhar ao psiquiatra!

  23. Tratamentos • Biológicos • Antidepressivos • ECT • Light therapy • Deep Brain Stimulation • Tratamentos psicossociais

  24. Desipramina Clomipramina Amitriptilina Nortriptyiina Fluoxetina Sertralina ParoxetinaFluvoxamina Citalopram Escitalopram Duloxetina Desvenlafaxina Fenelzina Isocarboxazida Tranilcipramina Bupropion Evolução de tratamentos antidepressivos Novos agentes afetando múltiplos sistemas monoaminérgicos Agentes de amplo espectro (ações múltiplas) Agentes mais seletivos (ação única) 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000+ Imipramina (1957) Maprotilina Amoxapina NefazodonaMirtazapina Venlafaxina Andrews JM. Am J Med. 1994;97(6A):24S-32S. Slattery DA et al. Fundam Clin Pharmacol. 2004;18(1):1-21.

  25. NeuroquímicaHipótese monoaminérgica Neurotransmissores Monoaminérgicos, particularmente noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT) (Shildkraut, 1965, Coopen 1967).

  26. Neuroquímica Hipótese Monoaminérgica Baseava-se no mecanismo de ação das drogas Limitações: Apesar da ação dos ADs nos receptores pós-sinápticos ser imediata, a resposta clínica só ocorre de 2 a 3 semanas depois. Medidas de metabólitos de NA e 5-HT não mostravam padrão consistente Tentativas de definir subgrupos falharam Não é possível predizer com certeza a resposta ao tratamento

  27. Segundos mensageiros e expressão gênica CREB = fator de transcrição (Belmaker e Agam, 2008)

  28. Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal Níveis de cortisol estão aumentados em depressão grave e também o tamanho da hipófise anterior e do cortex da adrenal. Níveis aumentados de HCR no líquor e da expresão gênica do HCR no sistema límbico Diminuição do hipocampo e do número de neurônios e glia, possivelmente devido à redução na neurogênese devido a níveis elevados de cortisol ou diminuição de BDNF (fator neurotrófico). Antideprssivos aumentam DNF STRESS HCR ACTH CORTISOL HCR = Hormônio liberador da corticotropina (Belmaker e Agam, 2008)

  29. Antidepressivos - eficácia • Entre 30 e 50% dos pacientes depressivos têm uma resposta inadequada ao primeiro antidepressivo utilizado • Razões para falta de eficácia: • Dosagem muito baixa • Duração muito curta • Falta de aderência • Efeitos colaterais intoleráveis

  30. Antidepressivos - tempo de uso

  31. Riscos se não houver remissão sustentada • Maior risco de recaída e recorrência1-3 • Episódios depressivos mais crônicos1 • Deterioração contínua no trabalho e relacionamentos4 • Aumento da associação com morbidade e mortalidade por AVC, complicações diabéticas, IAM, doenças cardiovasculares e HIV567,89101112 • Risco de suicídio13 MI=myocardial infarction; CVD-cardiovascular disease; CHF=congestive heart failure; HIV=human immunodeficiency virus. 1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504. 2. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180. 3. Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052. 4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619. 5. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480. 6. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138. 7. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23:934-942. 8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63:619-630. 9. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825. Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227. Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:199-205. Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-18.

  32. Depressão - recorrência Primeiro episódio1,2 >50% Segundo episódio2 ≈70% Terceiro episódio2,3 80%-90% 0 20 40 60 80 100 Risco de recorrência (%) após recuperação* *Pacientes seguidos de 3 a 15 anos após a recuperação de episódios prévios. 1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504. 2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006. 3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.

  33. Antidepressivos – qual escolher? • Eficácia • Evidência clínica • Resolução de sintomas emocionais e somáticos • Mecanismo de ação • Tolerabilidade • Segurança • Facilidade de admnistração • Custo (direto e indireto) • História pessoal e familiar de tratamento • Comorbidades

  34. Antidepressivos – dose e efeitos colaterais

  35. Falta de resposta ou resposta parcial ao tratamento após 2 a 4 semanas com um antidepressivo em dose adequada E se não houver resposta ao AD? Considere otimização do tratamento Combinar dois antidepre- ssivos de classes diferentes Estratégia de potenciação 1° escolha: lítio Outras: T3 ou T4, buspirona, antipsicótico atípico Trocar para um novo antidepressivo de uma classe diferente ou mesma classe Psicoterapia pode ser adicionada em qualquer fase do tratamento Considere ECT nos casos graves sem resposta ao tratamento Bauer et al., 2007

  36. Tratamento psicossocial • Psicoterapia • Relacionamento médico-paciente • Mudanças comportamentais • Controle do álcool • Exercícios físicos • Administrar o estresse • Convívio social

  37. DIAGNÓSTICO TRATAMENTO ANTIDEPRESSIVO DEPRESSÃO ESCOLHA DO ANTIDEPRESSIVO INÍCIO ADEQUADO DOSE ADEQUADA TEMPO ADEQUADO TRATAR SINTOMAS RESIDUAIS MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS OUTROS TRATAMENTOS TRISTEZA NORMAL DEPRESSÃO SECUNDÁRIA TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO DEPRESSÃO BIPOLAR PRESENÇA DE COMORBIDADES FATORES AGRAVANTES

  38. adgigante@usp.br

More Related