Barrett metaplasie

1. Barrett metaplasie Dr F Staels AZ Jan Portaels Vilvoorde

3. Overzicht • Wat is Barrett metaplasie • Waarom ontstaat een Barrett • Soorten Barrett • Wat veroorzaakt Barrett • Wie wel, wie niet • Risico op ontaarding • Belang van biopten • Biomarkers

4. Endoscopische inspectie en techniek van gerichte bioptiename • Behandeling van dysplasie en early cancer • EMR: endoscopisch mucosale resectie • Ablatietechnieken • Take home messages

5. 1. Wat is een Barrett metaplasie • Twee criteria noodzakelijk • Endoscopisch • Roze verkleuring distaal in de slokdarm tegenaan de GE junktie • Anatomopathologisch • Intestinale metaplasie • Een Barrett is dus nooit een louter endoscopische diagnose, hoewel veel gastroenterologen dit nog denken!

6. Metaplasie • Metaplasie: een bepaald type volwassen cel wordt vervangen door een andere • In casu: slokdarm (squameus) epitheel wordt vervangen door intestinaal (columnair) epitheel • Vroegere indeling wordt verlaten • Gastrisch type • Metaplasie door maagtype cel • Intestinale type • Metaplasie door een dundarmtype cel

7. 2. Waarom ontstaat een Barrett • Metaplasie is een reaktie van het slijmvlies op allerhande soorten stress • ‘when the gut is under stress it wants to be something else’ • Slokdarm: bij aanhoudende reflux (stress) treedt metaplasie op • Soort beschermingsmechanisme: het slijmvlies veranderd (meplasie) in een ander, meer resistent type

8. 3. Soorten Barrett • Long segment Barrett • Klassieke type, > 3 cm • Short segment Barrett • <3 cm • Ultrashort segment Barrett • Niet met blote oog te zien, enkel bioptisch • Thv GE junktie vindt men in 1 op 3 gevallen eveneens intestinale metaplasie • Geen maligne potentieel • In de praktijk niet gebruikt

9. 4. Wat veroorzaakt een Barrett • Zure reflux • Vooral bij hernia diafragmatica • Rol van Helicobacter? • Alkalische reflux: gal • Believers en non-believers • Sommigen suggereren zelfs dat het vooral de galreflux is die het vaakst dysplasie en ca zou veroorzaken

10. 5. Wie wel, wie niet • Stamcel • De metaplasie treedt op door een mutatie in een stamcel • Waarom de ene wel en de andere niet blijft een mysterie • Blanke mannen ontwikkelen vaak een Barrett, Afro-Amerikanen daarentegen hebben evenveel GERD, doch nooit Barrett • Allicht ook familiale voorbeschiktheid • Feit is dat de mutatie vrij plots optreedt èn volledig

11. Cijfers • 10% van alle patienten met GERD ontwikkelen een Barrett • Reëel cijfer is hoger: hoog aantal asymptomatische (niet gekende) pten. • Tussen 0.2 en 1% van Westerse bevolking heeft Barrett • Asymptomatische patienten tussen 50-80 jaar • 1 op 8 had een Barrett

12. 6. Risico op ontaarding • Cijfers • 1-4% van alle Barrett’s ontwikkelen een adenocarcinoma • Jaarlijkse follow-up Barrett: 1 adenocarcinoma per 300 patienten per jaar • Zwaar onderschat cijfers, meeste Barrett’s kennen we niet • Studie: slechts 5% van alle slokdarm adenocarcinomen werden endoscopisch gevolgd voor Barrett • Eerst dysplasie, erna adenocarcinoma

13. Dysplasie • Dysplasie is een verandering in de cellen van het (intestinale) slijmvlies welke alle kenmerken vertoont van een tumorale cel • Er zijn architecturale afwijkingen en kernafwijkingen • Hoe meer uitgesproken de kernatypieen, hoe hoger de grad van dysplasie • Deze dysplastische cellen blijven evenwel ter plaatse en gaan niet, zoals per definitie kankercellen, invaderen (uitgroeien) buiten hun normale lokatie

14. Dysplasie (2) • Dysplasie is hetzelfde waarschuwingsmechanisme als gynecologen opzoeken bij een vaginaal uitstrijkje • Er is op dit ogenblik geen enkele manier om te voorspellen welke patienten al dan niet dysplasie zullen ontwikkelen.

15. Dysplasie (3) • Indien men bioptisch een hooggradige dysplasie vindt, is de kans vrij groot dat er elders reeds een adenoCA aanwezig is. • Vroeger stelde men dat het risico op ontaarding groter is bij een long segment Barrett dan bij een short segment Barrett. Tegenwoordig wordt dit evenwel tegengesproken.

16. Dysplasie (4) • We onderscheiden dus volgende histologische stadia: • Laaggradige dysplasie • Hooggradige dysplasie • Intramucosaal carcinoma of early cancer • Heeft nog niet de submucosa geinvadeerd • Klassiek adenocarcinoma • De incidantie van slokdarmadenoCa is de laatste jaren fel gestegen en is nu reeds verantwoordelijk voor 4% van alle overlijdens door kanker.

17. 7. Belang van biopten • Alle patienten met reflux klachten zouden minstens één maal in hun leven een oesophagogastroscopie moeten ondergaan teneinde Barret uit te sluiten. • Once in a lifetime endoscopie • Zo aanwezig dienen ze in een follow-up programma te worden geplaatst.

18. Geen biopten bij aktieve oesophagitis • Ulceraties en beslag kunnen een onderliggende Barrett maskeren • Inflammatoire veranderingen zijn anatomopathologisch soms moeilijk te onderscheiden van dysplasie • Op apo verslag (foutieve) melding van dysplasie • Patient laten terugkomen na 8 weken

19. At Random biopten • Men raadt klassiek aan om ‘at random’ biopten te nemen • Om de 2 cm over de 4 kwadranten, beginnend gans onderaan de slokdarm • Best een jumbo tang gebruiken • Dus bij een Barrett van 4 cm lengte zou men 12 biopten moeten nemen in 12 verschillende potjes (+orientatie). • Weinig endoscopisten doen dit

20. Frequentie van biopten • Nog steeds geen consensus • De meesten raden aan om na de eerste endoscopie (Barrett) een jaar later een tweede endoscopie uit te voeren • Als na deze 2 onderzoeken geen dysplasie wordt weerhouden, volstaat een follow-up onderzoek om de 2 tot 3 jaar.

21. Frequentie van biopten (2) • Frequentie van biopten bij dysplasie • Low grade dysplasie: na 6 maanden • High grade dysplasie: na 1-3 maanden • Alsdan biopten nemen om de cm!

22. Indien een adenocarcinoma wordt gevonden bij een patient met Barrett in follow-up, is de 5 jaars overleving 80% • Indien een adenocarcinoma wordt gevonden obv klachten, zijn de meeste patienten niet meer curatief te behandelen

23. 8. Biomarkers • Het ware zeer nuttig om te kunnen voorspellen wie al dan niet dysplasie of een ca zal ontwikkelen • Bepaalde veranderingen in de mucosa kunnen met speciale technieken (moleculaire technieken) worden vastgesteld voor dat er dysplasie optreedt: deze veranderingen noemt men biomarkers • Het ultieme doel zou zijn een unieke biomarker (‘magic marker’) te vinden.

24. 9. Endoscopische inspectie en techniek van de gerichte bioptiename • Bedoeling is dysplastische letsels beter te kunnen zien en aflijnen. Men verlaat maw de techniek van ‘at random’ biopten. • Men onderscheid twee technieken: • Op basis van conventioneel licht • Chromo-endoscopie • NBI • Op basis van fluorescerend licht

25. Op Conventioneel lichtchromo-endoscopie • Chromoendoscopie • Techniek met bv Indigo-carmijn • Minder geschikt • Vrij omslachtig • Inhomogene distributie over slijmvlies • Nieuwe variante: gebruik van azijnzuur • 10-15 ml aan 1.5% • Azijnzuur veroorzaakt tijdelijke verandering in de mucosale stuktuur wat met hoge resolutie endoscoop kan gezien worden • Nog te experimenteel

26. Op conventioneel licht NBI (Narrow Band Imaging) • Hoge resolutie endoscoop waarvan het licht hoofdzakelijk uit blauw licht bestaat. • Blauw licht heeft kortere golflengte • Dringt hierdoor minder diep in de weefsels, zodat men vooral de oppervlakkige strukturen ziet • Bovendien wordt blauw licht sterk geabsoorbeerd door het hemoglobine • Vasculaire strukturen worden duidelijker • Een regulier mucosaal en vasculair patroon sluit dysplasie uit

33. Op fluorescerend licht • Weefsels worden blootgesteld aan licht met korte golfengte. Bepaalde endogene substanties worden hierdoor geëxciteerd en gaan licht uitzenden met een langere golflengte • Een recente auto-fluorescentie endoscoop van olympus geeft veelbelovende resultaten

34. 10. Endoscopische behandeling van high grade dysplasie en early cancer • Waarom niet langer opereren? • Mortaliteit van 3-5%, morbiditeit van 40-50% • Risico op invasie van de lymfeklieren is zeer laag bij HGD en EC • Hierom wordt geopteerd voor een minimaal invasieve endoscopische technieken • EMR • Ablatietechnieken • Principe: als het metaplastisch epitheel is verwijderd verschijnt de oorspronkelijke mucosa terug: neosquameus slijmvlies

35. EMR (Endoscopische Mucosale Resectie) • Gemiddeld 1-4 sessies nodig • Vaak gecombineerd met ablatietechnieken • Complete remissie bij 97% vd pten • Ideale kandidaat • Barrett met een solitaire klein (<2cm) vlak letsel (HGD of EC) welke oplift bij submucosale injectie. • Nadelen van EMR • Grotere letsels moeilijker te behandelen • Vrij hoge recidief frequentie in follow-up • Toekomst • Preventieve radicale resectie vd volledige Barrett mucosa?

36. Endoscopische ablatietechnieken • Twee soorten technieken • FDT (Fotodynamische therapie) • Argon plasma coagulatie • Grootste risico van ablatietechnieken blijven de ‘buried barrett glands’: • resten van Barrett epitheel onder de neosqameuze mucosa. • Kunnen potentieel op termijn, zelfs na jaren, toch nog ontaarden

37. Fotodynamische endotherapie • Men gaat een fotodynamische reaktie opwekken. Hiervoor zijn 3 componenten nodig • Produkt die bepaalde weefsels gevoelig maakt voor licht • Europa: 5-Ala • Voordeel: werkt meer oppervlakkig, hierdoor minder stenosen • Nadeel: achtergebleven Barrett eilandjes • USA: Photofrin • Voordeel: werkt in alle lagen: minder recidief • Nadeel: meer stenosevorming achteraf • Licht (vaak laserlicht) • zuurstof

38. Deze 3 componenten wekken een FD reaktie op waardoor bepaalde stoffen vrijkomen (O2 radicalen) die de celdood veroorzaken. Een neosquameuze mucosa komt in de plaats. • FD geeft betere resultaten voor kortere Barrett segmenten • Niet alle patienten reageren op FD

39. Argon laser coagulatie • APC Erbe, gasflow 2 l/min, power 65 watt • APC in verticale lijnen van distaal naar proximaal toe, met tussenin achtergebleven mucosabruggen • Hierdoor minder risico op substenose vorming • Bij eerste sessie slechts de helft van de omtrek behandelen

40. Vergelijking FD-APC • APC geeft in meeste studies de beste resultaten: • Meer effectief • Minder neveneffecten • Gemakkelijker toegankelijk • Vaak transiente dysfagie (moeilijk slikken) en odynofagie (pijnlijk slikken) • Gemiddeld 3 sessies noodzakelijk

41. Take home messages • 1-4% van alle Barrett metaplasies ontwikkelen op termijn een adenocarcinoma • Once in a lifetime gastroscopie voor elke patient met GERD • Een barrett metaplasie ontwikkelt zich vrij plots en volledig. Slechts casuistisch progressie of regressie vastgesteld • Hoge prevalentie van barrett bij volstrekt asymptomatische patienten • Geen biopten op ogenblik van aktieve oesophagitis

42. Als men op een biopt hooggradige dysplasie vindt, is de kans groot dat elders reeds een adenoca zich heeft ontwikkeld • Bye bye at random biopten, enkel nog gerichte biopten • NBI eenvoudigste techniek voor gerichte biopten • Naar toekomst toe radicale preventieve mucosectomies bij Barrett • Kijk uit naar ‘buried Barrett’, zelfs na jaren