Leokadia Jędrzejewska

1. Zmiany w opiece nad kobietą ciężarną, rodzącą, matką i noworodkiem w świetle aktualnego prawa. Rola kierowniczej kadry pielęgniarskiej. Leokadia Jędrzejewska Konsultant Krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego Warszawa 20-22 .04.2012r.

2. Słowa kluczowe: • opieka okołoporodowa • standardy opieki • poród naturalny • prawa pacjenta • opieka profilaktyczna • Narodowy Program Zdrowia • Trójstopniowy system opieki perinatalnej

3. Zmiany w opiece okołoporodowej • W ostatnich latach daje się wyraźnie zauważyć w Polsce zmiany w opiece nad kobietą ciężarną, rodząca i noworodkiem. Wpływ na ten stan ma: - wydanie przez Ministra Zdrowia rozporządzenia z dnia 23 września 2010r. w sprawie standarów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem • uwzględnianiu przez decydentów i organizatorów opieki zaleceń WHO dot. opieki nad kobietą w okresie okoloporodowym • realizacja 7 celu operacyjnego Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007 – 2015 „Poprawa opieki zdrowotnej nad matką, noworodkiem i małym dzieckiem” • zmiana mentalności kobiet dot. własnej roli podczas ciąży i porodu • uwzględnianie w krajowej polityce zdrowotnej światowych trendów w położnictwie i neonatologii

4. Efektem tych działań jest: • Standaryzacja opieki okołoporodowej • powolne odchodzenie od medykalizacji opieki okołoporodowej • uwzględnianie w szerszym zakresie przez położne , lekarzy oczekiwań i potrzeb kobiet • prawo kobiet do wyboru miejsca i osoby prowadzącej poród, do wyboru pozycji porodowej, metody łagodzenia bólu, osoby towarzyszącej itd. • uwzględnianie w opiece zaleceń WHO - zmiana sposobu postępowania podczas porodu fizjologicznego, wprowadzanie nowych technik porodowych • wyraźne określenie świadczeniodawcy usług okołoporodowych • nadanie należnej rangi edukacji przedporodowej

5. Trzecie w Polsce standardy medyczne • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego, porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U. z dnia 7.10.2010 r. Nr 187, poz. 1259) .

6. Co one wnoszą? • Omawiane standardy uwzględniają wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia • Podejmują problematykę, która dotychczas nie była regulowana prawnie – prawa pacjenta • Odnoszą się do pomijanych często w praktyce zagadnień (np. edukacji przedporodowej, pozycji porodowych, laktacji, postępowania z noworodkiem ) • Wyznaczają jednoznaczne cele opieki okołoporodowej

7. Standardy określają pewne minimalne wymagania, których kobiety mają prawo oczekiwać w związku z ciążą, porodem i połogiem. • Wprowadzają nowe obowiązki dla osób sprawujących opiekę nad kobietą ciężarną, rodzącą, oraz położnicą i noworodkiem.

8. Standardy „określają poszczególne elementy opieki medycznej”, to jest wyznaczają obowiązującą procedurę postępowania w tym zakresie. • Po wejściu w życie z dniem 8 kwietnia 2011 r., rozporządzenie stało się częścią sytemu powszechnie obowiązującego prawa.

10. Zmiany w opiece nad kobietą ciężarną – usankcjonowane prawnie Zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w okresie ciąży w tym: 1.świadczenia profilaktyczne wykonywane przez lekarza lub położną i działania w zakresie promocji zdrowia 2. badania diagnostyczne i konsultacje medyczne

11. Świadczenia profilaktyczne wykonywane przezlekarza lub położną i działania w zakresie promocji zdrowia • Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym zdrowia jamy ustnej • Przekazanie informacji o możliwości wykonania badań w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie • Badanie gruczołów sutkowych • Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do porodu, połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa w formie grupowej lub indywidualnej • Bezwzględne skierowanie do hospitalizacji po 41 tyg. ciąży

12. Badania diagnostyczne i konsultacje medyczne • Przeciwciała odpornościowe • Badanie HIV i HCV • Badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM) i różyczki • Badanie cytologiczne • Posiew z przedsionka pochwy i okolic odbytu w kierunku paciorkowców B-hemolizujących

13. Zmiany w opiece nad kobietą ciężarną • Osoba sprawująca opiekę ma obowiązek skierować kobietę w okresie pomiędzy 21-26 tyg. ciąży do położnej podstawowej opieki zdrowotnej w celu objęcia jej opieką; • Utworzenie nowej list czynników ryzyka identyfikowanych podczas ciąży, przed porodem, podczas porodu wynikających z wywiadu i badań oraz czynników ryzyka dla płodu lub występujących u płodu lub noworodka • Oceny występowania czynników ryzyka, o których mowa dokonuje osoba sprawująca opiekę (lekarz, położna).

14. Zmiany w zakresie opieki nad ciężarną • W przypadku stwierdzenia występowania czynników ryzyka, ciężarna lub rodząca kierowana jest przez osobę sprawującą opiekę do oddziału położniczego o odpowiednim do jej stanu zdrowia poziomie referencyjnym zapewniającym opiekę perinatalną, z uwzględnieniem faktu, że I poziom opieki perinatalnej obejmuje opiekę nad fizjologicznie przebiegającą ciążą, porodem i połogiem oraz zdrowym noworodkiem, a także krótkotrwałą opiekę nad niespodziewanie występującą patologią, II poziom opieki perinatalnej obejmuje opiekę nad patologią średniego stopnia, III poziom opieki perinatalnej obejmuje opiekę nad najcięższą patologią. • Zidentyfikowane czynniki ryzyka należy omówić z ciężarną, tak, aby mogła ona podjąć świadomą decyzję odnośnie miejsca porodu.

15. Zmiany w zakresie opieki nad ciężarną • Podczas opieki prenatalnej osoba sprawująca opiekę oraz ciężarna ustalają plan opieki prenatalnej oraz plan porodu. • Plan opieki prenatalnej obejmuje wszystkie procedury medyczne związane z opieką prenatalną wraz z określeniem czasu ich wykonania. • Plan porodu obejmuje wszystkie elementy postępowania medycznego podczas porodu i miejsce porodu. • 2. Zarówno plan opieki prenatalnej jak i plan porodu może być modyfikowany odpowiednio do sytuacji.

16. Plan porodu • Plan porodu powinien powstawać pod koniec ciąży wespół z osobą sprawującą opiekę w czasie ciąży. • Pacjentka powinna być przygotowana na to, ze plan może ulec zmianom podczas porodu, musi mieć też świadomość, że w momencie, kiedy przyjeżdża do porodu wszystko może być inaczej, niż sobie to zaplanowała i wyobrażała. • Sale porodowe sporządzając własne plany ( kwestionariusze preferencji), powinny brać pod uwagę własne możliwości i zasoby. Oferta powinna być realna, możliwa do spełnienia. • Dobrze opracowany plan porodu z szeroką ofertą, jest najlepszą reklamą Sali Porodowej. • Plan porodu jest nowym prawem kobiet w ciąży, powinien stać się narzędziem komunikacji między rodzącą a personelem medycznym. • Plan porodu pozwala kobiecie w pewnym zakresie decydować o przebiegu porodu poprzez wyrażenie swoich potrzeb i oczekiwań. Daje możliwość wyboru, poczucie pewności, bezpieczeństwa i wymusza na ciężarnych lepsze przygotowanie do porodu, • Plan porodu powoduje, ze opieka zorientowana jest w szerszym zakresie na potrzeby rodzących co stanowi znaczący element dobrej praktyki położniczej.

17. Porody szpitalne

18. Porody domowe

19. Wybór miejsca porodu • Porody szpitalne • Porody pozaszpitalne Ciężarnej należy umożliwić wybór miejsca porodu (warunki szpitalne albo pozaszpitalne). Każda ciężarna powinna otrzymać wyczerpującą informację dotyczącą wybranego miejsca porodu obejmującą wskazania i przeciwwskazania.

20. Zmiany w opiece nad rodzącą

21. Zmiany w opiece nad rodzącą 1.Zachęcanie rodzącej do podejmowania decyzji związanych z porodem • osoba sprawująca opiekę powinna zapytać rodzącą o jej potrzeby i oczekiwania i wykorzystać tę informację do wspierania i kierowania rodzącą podczas porodu

22. Zmiany w opiece nad rodzącą 2. Nawiązanie i podtrzymanie dobrego kontaktu z rodzącą • osoba sprawująca opiekę wita osobiście rodzącą, przedstawia się i wyjaśnia swoją rolę w opiece • prezentuje spokojną i wzbudzającą zaufanie postawę • szanuje jej prywatność i poczucie intymności • wspólnie czyta i omawia plan porodu • omawia z rodzącą sposoby radzenia sobie z bólem • każdorazowo uzyskuje zgodę rodzącej na wykonanie wszelkich zabiegów i badań • udziela informacji na temat sposobów wzywania pomocy • w sytuacji konieczności przekazania opieki nad rodzącą, informuje ją o tym fakcie.

23. Zmiany w zakresie opieki nad rodzącą 3.Dostosowanie opieki nad rodzącą do jejindywidualnych potrzeb i aktualnej sytuacjizdrowotnej, z uwzględnieniem możliwości organizacyjnych zakładu opieki zdrowotnej, • zachęcanie rodzącej do korzystania ze wsparcia wybranej przez nią osoby bliskiej • zachęcanie rodzącej do aktywności fizycznej i pomaganie jej w znajdowaniu optymalnych dla niej pozycji podczas całego porodu • zapewnienie rodzącej możliwości spożywania przejrzystych płynów, także podczas aktywnej fazy porodu.

24. Zmiany w zakresie opieki nad rodzącą 4. Strategie uśmierzania bólu • osoba sprawująca opiekę podczas porodu powinna przedstawić rodzącej pełną informację o niefarmakologicznych i farmakologicznych metodach łagodzenia bólów porodowych, • wspierać rodzącą w jej własnym wyborze tych metod oraz respektować jej decyzje w tym

25. Zmiany w zakresie opieki nad rodzącą w I i II okresie porodu 5.Monitorowanie stanu płodu za pomocą kardiotokografu należy prowadzić jedynie w medycznie uzasadnionych przypadkach

26. Zmiany w zakresie opieki nad rodzącą w II okresie porodu 6.W przypadku stwierdzenia braku postępu II okresu porodu dalszą opiekę nad rodzącą obejmuje lekarz specjalista położnictwa i ginekologii. 7. Zachęcanie rodzącej do przyjmowania pozycji, którą uznaje za najwygodniejszą 8. Poinformowanie, że w II okresie porodu rodząca powinna kierować się własną potrzebą parcia

27. Zmiany w opiece nad noworodkiem

28. Zmiany w opiece nad matką i noworodkiem 9. Położenie noworodka bezpośrednio po porodzie na brzuchu matki, jeśli stan ogólny noworodka i matki pozwalają na to, oraz osuszenia i zabezpieczenia noworodka przed utratą ciepła. 10. Przystawienie noworodka do piersi, jeśli stan ogólny noworodka i matki na to pozwala. 11. Demonstracja karmienia piersią oraz przekazanie informacji na temat sposobu utrzymania laktacji

29. Zmiany w opiece nad noworodkiem 12.Bezpośrednio po urodzeniu umożliwienie dziecku nieprzerwany kontakt z matką „skóra do skóry”, który będzie trwał co najmniej dwie godziny po porodzie. 13. Wstępna ocena stanu noworodka na podstawie skali Apgar, która może być dokonana na brzuchu matki, jeżeli nie występują przeciwwskazania zdrowotne.

30. Zmiany w opiece nad noworodkiem 14. W miejscu, gdzie rodzi się noworodek musi znajdować się co najmniej jedna osoba posiadająca umiejętność resuscytacji i dysponująca niezbędnym sprzętem do resuscytacji. 15. Po pierwszym kontakcie z matką noworodek jest oceniany, jeżeli to możliwe w obecności matki.

31. Zmiany w opiece nad noworodkiem 16. Dokonywanie, w okresie pierwszych dni po urodzeniu, podczas karmienia bieżących obserwacji cech dobrego przystawienia i pozycji przy piersi oraz objawów skutecznego i nieskutecznego karmienia, których wyniki są odnotowane w dokumentacji medycznej; 17. Nie podawanie noworodkom karmionym piersią do picia wody, roztworu glukozy lub nie dokarmianie ich sztucznym mlekiem początkowym, jeśli nie wynika to ze wskazań medycznych 19. Nie stosowanie, w okresie stabilizowania się laktacji, smoczków w celu uspokajania noworodka. 20. W okresie pierwszych 12 godzin życia noworodka lekarz neonatolog lub lekarz pediatra, w obecności matki, wykonuje poszerzone badanie kliniczne.

32. Zmiany w opiece nad noworodkiem 21. Zaleca się, aby u każdego noworodka wykonać przesiewowe badanie pulsoksymetryczne w celu wczesnego wykrycia bezobjawowych, krytycznych wad serca. 22. Zaleca się aby opiekę nad matką i noworodkiem w systemie roomin-in sprawowała jedna osoba.

33. Zmiany w opiece sprawowanej przez położną POZ 23.Opieka nad położnicą w domu powinna być realizowana według indywidualnego planu opieki, modyfikowanego stanem położnicy i noworodka oraz sytuacją w środowisku domowym. 24. Zakład opieki zdrowotnej sprawujący opiekę nad kobietą w czasie porodu przekazuje w dniu wypisu zgłoszenie o porodzie położnej rodzinnej, wskazanej przez przedstawicieli ustawowych.

34. Zmiany w opiece sprawowanej przez położną POZ 24. Położna wykonuje nie mniej niż 4 wizyty (pierwsza wizyta odbywa się nie później niż w ciągu 48 godzin od otrzymania przez położną zgłoszenia urodzenia dziecka). 25. Planując i realizując indywidualny plan opieki położna kieruje się dobrem położnicy i jej dziecka, poszanowaniem ich podmiotowości i godności osobistej

35. Zadania związane z realizacją NPZ • Unowocześnienie programu trójstopniowej opieki perinatalnej, • 2. Poprawa opieki przedporodowej nad ciężarną, • 3. Zmniejszenie umieralności niemowląt, • 4. Wprowadzenie nowoczesnych badań epidemiologicznych dotyczących opieki nad matką i dzieckiem (w tym kontynuacja programu EUROCAT).

36. USTAWAz dnia 6 listopada 2008 r.o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta(Dz. U. z dnia 31 marca 2009r.) 1.Prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych • Art. 6. 1. Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. • 3. Pacjent ma prawo żądać, aby udzielający mu świadczeń zdrowotnych: • 1) lekarz zasięgnął opinii innego lekarza lub zwołał konsylium lekarskie; • 2) pielęgniarka (położna) zasięgnęła opinii innej pielęgniarki (położnej).

37. Prawa pacjenta

38. Art. 8. Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych.

39. Prawo pacjenta do informacji • Art. 12. Pacjent ma prawo do informacji o rodzaju i zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, w tym o profilaktycznych programach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, realizowanych przez ten podmiot. Przepisy art. 11 ust. 1 zdanie drugie i ust. 3 stosuje się odpowiednio.

40. Prawo pacjenta do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych • Art. 16. Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9. • Prawo do poszanowania intymności i godności pacjenta • Art. 20. 1. Pacjent ma prawo do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych. • Art. 21. 1. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych może być obecna osoba bliska. • Art. 22. 1. W celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 20 ust. 1, osoba wykonująca zawód medyczny ma obowiązek postępować w sposób zapewniający poszanowanie intymności i godności pacjenta.

41. Art. 34.1. Pacjent ma prawo do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej. • 2. Przez dodatkową opiekę pielęgnacyjną, o której mowa w ust. 1, rozumie się opiekę, która nie polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w tym także opiekę sprawowaną nad pacjentką w warunkach ciąży, porodu i połogu.

42. Narodowy Program Zdrowiana lata 2007- 2015 wstępem do zmian opieki nad matką i dzieckiem • U podstaw koncepcji Narodowego Programu Zdrowia leży zawarta w konstytucji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) definicja, określająca zdrowie jako stan dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie tylko brak choroby lub niepełnosprawności oraz przyjęte międzynarodowe ustalenia, że: zdrowie jest podstawowym prawem każdego człowieka oraz bogactwem społeczeństwa.

43. Podstawy koncepcji Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007 – 2015 • Zdrowie człowieka zależy od wielu wzajemnie powiązanych czynników, wśród których wyróżnia się cztery główne grupy: • styl życia (ok. 50% „udziału”), • środowisko fizyczne (naturalne oraz stworzone przez człowieka) i społeczne życia, pracy, nauki (ok. 20%), • czynniki genetyczne (ok. 20%), • działania służby zdrowia (ok. 10%). • Do ważnych przesłanek zachowania zdrowia należą warunki społeczno-ekonomiczne, natomiast największymi zagrożeniami są ubóstwo i niski poziom wykształcenia. • W związku z powyższym, wyłączny punkt ciężkości przenosi się z działań służby zdrowia na wiele sektorów społeczno-gospodarczych, a styl życia człowieka w największym stopniu determinuje zachowanie zdrowia.

44. Cel operacyjny 7.Poprawa opieki zdrowotnej nad matką, noworodkiem i małym dzieckiem. Nadrzędne cele opieki zdrowotnej nad kobietą ciężarną: • zapewnienie prawidłowego przebiegu ciąży oraz jak najwcześniejsza identyfikacja czynników ryzyka, umożliwiająca objęcie tych kobiet opieką odpowiednią do występujących potrzeb zdrowotnych. Jednak opieka profilaktyczna nad ciężarną, szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży, jest na wielu terenach niezadowalająca. • poprawa wczesnej zgłaszalności kobiet ciężarnych do lekarza, położnej • poprawa dostępności do badań specjalistycznych. • funkcjonowanie w pełni trójstopniowego systemu opieki perinatalnej • Poprawa styl życia części kobiet ciężarnych, które nie odpowiadają wymogom zdrowotnym

45. Zadania związane realizacją NPZ • Unowocześnienie i wprowadzenie całościowe w życie programu trójstopniowej opieki perinatalnej • Poprawa opieki przedporodowej nad ciężarną • Zmniejszenie umieralności niemowląt • Wprowadzenie nowoczesnych badań epidemiologicznych dotyczących opieki nad matką i dzieckiem w tym kontynuacja programu EUROCAT (Polski Rejestr Wrodzonych Wad Rozwojowych (PRWWR) został w 2001 roku włączony w sieć rejestrów europejskich (EUROCAT), będąc tym samym częścią systemu monitorowania wad wrodzonych w Europie i na świecie.) • Pełna realizacja świadczeń profilaktycznych mających na celu zapobieganie chorobom i wczesne wykrywanie zaburzeń i odchyleń w stanie zdrowia dzieci przez realizację programów profilaktycznych, badań przesiewowych, bilansów zdrowia i obowiązkowych szczepień ochronnych

46. Zadania związane realizacją NPZ • Otoczenie szczególną opieką zdrowotną kobiet i dzieci ze środowisk specjalnego ryzyka o niskim statusie społeczno-ekonomicznym, rodzin wychowawczo niewydolnych bądź patologicznych, • Stworzenie trwałego systemu monitorowania realizacji działań związanych ze zdrowiem matek i małych dzieci, • Kształtowanie prozdrowotnych postaw i przeciwdziałanie antyzdrowotnym zachowaniom przyszłych rodziców w okresie przedkoncepcyjnym, w czasie ciąży i opieki nad niemowlęciem i małym dzieckiem, • Propagowanie karmienia piersią, (co najmniej do 6 miesiąca życia), • Polepszenie jakości perinatalnych świadczeń medycznych.

47. Oczekiwane korzyści zdrowotne 1.Poprawa stanu zdrowia noworodków urodzonych przedwcześnie, 2. Zmniejszenie zachorowalności dzieci, 3. Zmniejszenie liczby dzieci niepełnosprawnych, 4. Wyrównanie szans zdrowotnych dzieci w Polsce.

48. Oczekiwane korzyści zdrowotne • Pełna realizacja świadczeń profilaktycznych mających na celu zapobieganie chorobom i wczesne wykrywanie zaburzeń i odchyleń w stanie zdrowia dzieci przez realizację programów profilaktycznych, badań przesiewowych, bilansów zdrowia i obowiązkowych szczepień ochronnych, • Poprawa zaspokojenia potrzeb leczniczych dzieci, rozwój rehabilitacji dzieci przewlekle chorych oraz niepełnosprawnych, w tym z niedorozwojem umysłowym, • Otoczenie szczególną opieką zdrowotną kobiet i dzieci ze środowisk specjalnego ryzyka o niskim statusie społeczno-ekonomicznym, rodzin wychowawczo niewydolnych bądź patologicznych,

49. Stan zdrowia matek dzieci okresie okołoporodowym Polsce, na tle krajów Unii Europejskiej – wstępem do dokonywania zmian. • Projekt EURO-PERISTAT realizowany w latach 1999 – 2008 miał na celu opracowanie naukowo zasadnych i wiarygodnych wskaźników służących monitorowaniu i ocenie stanu zdrowia w okresie okołoporodowym w Europie.

50. Projekt EURO-PERISTAT • Badanie było realizowane w ramach grantów Unii Europejskiej od 1999 roku obszarze zdrowia publicznego, koordynowane przez INSERM (Institute National de la Sante et de la Recherche Medicale) i AP-HP (Assistance Publique Hopitaux de Paris) w Paryżu. • Do drugiej fazy obejmującej lata 2003-2008 przystąpiło 26 krajów, w tym 15 dotychczasowych członków UE, 10 nowych członków (Cypr, Czechy, Estonia, Litwa, Łotwa, Malta, Polska, Słowacja, Słowenia, Węgry) oraz Norwegia.